ÖZOFAGUS TRAVMALARI, KOROZİV MADDE İÇİMİ, ZENKER DİVERTİKÜLÜ Dr. Mahmut NOBERİ 22.10.2014

Özofagus anatomik olarak besinlerin orofarenksten mideye geçişini sağlayan basit bir boru olarak tanımlanır. Ancak hayati organlara yakın komşuluğu nedeniyle hastalıkları ve bunların tedavisi oldukça komplikedir.

Özofagus - Gastroenteroloji - Göğüs cerrahisi - Genel cerrahi - Kardiyolojide tanı ve tedavi amaçlı girişimler için hem bir yol hem de bir alan sağlar

Her gün özofagus lümeninden geçerek yada içerisinde binlerce işlem yapılmaktadır. Bu durum özofagusun özellikle iatrojenik travmaya nekadar açık bir organ olduğunun göstergesidir.

Özofagus perfoasyonları ender görülmesine karşın her geçen gün özofagusa yönelik yada özofagus lümeninden yapılan invaziv girişimlerin sayısının artışına paralel artması nedeniyle erken dönemde tanı konularak tedavi edilmesi gereken acil bir klinik durumdur.

Özofagus Anatomi Farinks ile mideyi birleştiren yoldur, 6. servikal vertebra korpusu düzeyinden, m.krikofaringeus başlar, 10.-11. torakal vertebra düzeyinde mide ile birleşir 25-30 cm uzunluğunda üst diş kavisinden (ÜDK) mideye kadar 40-45 cm

Özofagus, - Pars servikalis - Pars torasika - Pars abdominalis olarak üç parçada incelenir.

*Özofagusun anatomik tanımlamalarını bilmek önemli, Özofagus Anatomi Anatomik sınıflama rijit özofagoskopide ÜDK başlangıç noktası olarak kabul edilir; 1-Servikal özofagus: 13-18.cm Krikoid kartilajın alt kenarından başlar Torasik girişe yani suprasternal çentikte sonlanır 2-Üst torasik özofagus: 18-24.cm Torasik girişten karinaya 3-Orta torasik özofagus: 24-32.cm Karinadan distal özofagusa 4-Alt torasik ve abdominal özofagus: 32-40.cm Distal özofagusun uzunluğu yaklaşık 3cm abdominal özofagus ve özofagogastrik bileşkede dahildir *Özofagusun anatomik tanımlamalarını bilmek önemli, çünkü özofagus yaralanmalarında en iyi ve en uygun tedaviye karar verilmesinde bu tanımlamalar önemli rol oynar

ÖZOFAGUS LÜMENİ Boş özofagus transvers lümeni yassılaşmış bir tüp şeklindedir. Alt kısmında lümen kesiti yıldız şeklindedir.

Özofagus, Genişliği boş ve dolu olmasına göre değişir ve her düzeyde aynı değildir. Boşken genişliği 1-1,5 cm iken basınç artışı ile 2,5-3 cm genişliğe ulaşabilir.

Özofagus’un darlıkları ve genişlikleri 3 anatomik, 3 fonksiyonel darlık ve 3 tane de genişliği vardır. Kadavrada anatomik darlıklar incelenebildiği halde fonksiyonel darlıklar incelenemez. Fonksiyonel darlıklar ancak grafilerde veya endoskopik incelemelerde görülebilir.

ANATOMİK DARLIKLAR 1. Üst Darlık (Constricto pharyngoesophagealis) : Başlangıç darlığı olup, farinksle birleştiği yerdir. Üst darlık özofagusun en dar yeridir. Penetran yaralanmaların ve yabancı cisimlerin en sık karşılaşıldığı yerdir. Üst darlık hizasında aynı zamanda sphincter pharyngoesophagealis olarak adlandırılan bir sfinkter mevcuttur. 2. Orta Darlık (Constrictio bronchoaortica) : trakea bifürkasyonu hizasında sol ana bronşu çaprazladığı yerdedir (1.5-1.7 cm). 3. Alt Darlık (Constricto diaphragmatica oesophagei) : Diafragmanın hiatus oesaphageus’u yerindeki darlıktır.

Fonksiyonel darlıklar Angustia Pharyngoesophagealis: Sahip olduğu sfinkter nedeni ile aynı anda fonksiyonel bir darlık oluşturur. Angustia aorticaoesophagei: Kesici dişlerden 21-22 cm ilerde, T4 hizasında arcus aortae’yi çaprazladığı yer. Angustia abdominalis: Mideye girmeden önce 2-3 cm bölümdür.

Özofagusun Kanlanması Arterler: Servikal özofagus: inferior tiroid arter Torasik özefagus: Bronşiyal arterler İnterkostal arterler Torasik aort Abdominal özefagus: sol gasterik arter sol inferior frenik arter

Venler Servikal özefagusta inferior tiroid vene Torakal özefagusta azigosa Azigos sisteminin dalları ve portal sistem arasındaki anastomozlar portal obstrüksiyon olduğu durumda kollateral dolaşım sağlar ve varislere neden olabilir.

Özofagusun Kendi adını taşıyan bir arteri yoktur yani iyi kanlanmaz, bu özofagus yaralanmalarında iyileşmede sorunlara neden olur.

Lenfatik Drenaj Üst özofagus: Alt derin servikal nodlara Orta özofagus:Arka mediyastinal nodlara Alt özofagus: Preaortik nodların çölyak grubuna drene olur. Lenfatik drenaji paratrakeal lenf nodlarına olup farenks lenfatikleri ile birleşip juguler nodlara veya aşağıda üst mediasten nodlarına drene olurlar.

Özofagusun inervasyonu N. Vagus ve sempatik trunkus Sağ N.Rekürrens subklavian arterin etrafından geçer. Sol sinir aort kavsinin etrafından döner. Her iki sinir trakeoözefageal oluk içinde larenkse doğru çıkar. Her iki akciğer bazalinin altından iki sinir özofagus çevresinde bir pleksus oluşturarak innerve eder.

Özofagusun İşlevi Özofagus, besinleri farinksten mideye iletir, bu fonksiyonu ilk bakışta basit gibi görünmekle birlikte kompleks bir fizyolojik olaydır Yutma; istemli faz, farinks fazı ve özofagus fazı olmak üzere üç bölümdür. Özofagusun diğer bir işlevi’de mide içeriğinin yukarıya geçişini engellemektir Bu işlevini, anatomik açıdan diğer bölümlerinden farklı olmayan ancak tonik olarak kasılı olan alt gastroözofageal sfinkter ile gerçekleştirir . Özofagusa giden vagus dalları kesildiği zaman özofagusun miyenterik sinir pleksusları bir kaç gün sonra yeteri kadar duyarlılık kazanarak vagus refleksinin desteği olmadan da sekonder peristaltik dalgaları oluşturabilir ( 11, 18 ).

Özofagus perforasyonu; İatrojenik ya da iatrojenik olmayan travmalar nedeniyle özofagusun bütünlüğünün bozulması sonucunda çok kısa sürede mediastinal yada plevral enflamasyona ve enfeksiyona ardından da sepsise neden olan morbiditesi ve mortalitesi yüksek bir klinik tablodur

Günümüzde iatrojenik özofagus yaralanmaları en sık özofagus perforasyonu nedenidir Tüm tanısal endoskopik girişimler hesaplandığında bu oran yaklaşık 1/1000’dir Bu oran yapılan girişimin tipine ve altta yatan hastalıkla bağlantılı olarak %10-15’lere kadar çıkabilir

Özofagus Travmalarında Etiyoloji ÖZOFAUS YARALANMALARI, YARALANMANIN MEKANİZMALARINA GÖRE I-Non-İatrojenik Travmalar; Künt, penetran, kostik, spontan travmalar, (Özofagus anatomik olarak iyi korunaklı bir lokalizasyona sahip olduğundan sık değildir.) II-İatrojenik Travmalar; Girişimsel, cerrahi ve radyasyon travmaları, (Özofagusa yönelik tanısal ve tedavi amaçlı girişimlerin yaygınlığı ve her geçen gün daha da yaygınlaşmakta olduğundan çok daha sıktır.)

I-Non-İatrojenik Travmalar 1-Mekanik Spontan İlaç özofajiti Kusma/öğürme Web, ring, striktür Eroziv/ülseratif özofajit Enfektif özofajit Barrett özofajiti Maligniteler 2-Kimyasal yanıklara sekonder -Alkali yanıklar -Asit yanıkları 3-Mekanik travmaya sekonder Yabancı cisim Künt travma Penetran travma Barotravma Ezilme yaralanmaları Spinal kord hasarları Spinal girişimler (vertebraya yerleştirilen prostetik materyallerin mekanik hasarı)

II-İatrojenik Travmalar 1- Girişimsel işlemlere sekonder: A-Tanı Yöntemleri: -Özofagogastroduodenoskopi, -Endoskopik retrograde kolanjiopankreotografi, -Endoskopik ultrasonografi, -Transözofageal ekokardiografi B-Tedavi ya/ya da Palyatif Girişimler: -Nazogastrik tüp, -Oragastrik tüp, -Stenoz dilatasyonu, -Stent uygulaması, -Endoskopik reflü girişimleri, -Skleroterapi 2-Cerrahiye sekonder - Anestezi entübasyonu -Anterior servikal vertebra cerrahisi -Vagotomi - Trakeotomi -Torakotomi -Hiatus herni onarımı -Anastomozlar -Tiroid cerrahisi - Larenks cerrahisi 3-Radyasyona sekonder -RT -Brakiterapi

Özofagus Travmaları, A- Mekanik Yaralanma B-Kimyasal C-Radyasyon 1- Enstrumantasyon 2- Spontan 3- Cerrahi 4- Travma B-Kimyasal C-Radyasyon

1-Enstrumantasyon Özofagogastroduodenoskopi (ÖGD) en sık ÖGD’ye tedavi amaçlı bir girişim eklenirse özellikle bu girişim germeyi/gerilmeyi de içeriyorsa riski artar Özofagus perforasyon olasılığı %0,1’dir Özofagus perforasyonu: a-Delici yaralanma: Aletin doğrudan özofagus duvarını delip geçmesi b-Yırtılma yaralanması: Aletin özofagus lümenini geçerken oluşturduğu germe kuvveti ile olan yaralanma C-Parçalanma yaralanması: Aksiyal gerim ile olan yaralanma, balon dilatasyonunda olduğu gibi d-Özofagus duvarını zayıflatan yaralanma: Özofagus duvarındaki ülser ya da doku nekrozu nedenli Özofagogastro duodenoskopi (ÖGD)en sık yapılan , endoskopik özofageal yöntemdir ve genel olarak güvenlidir. Ancak ÖGD’ye tedavi amaçlı bir girişim eklenirse özellikle bu girişim germeyi/gerilmeyi de içeriyorsa mukozal yırtılma riski artar. Disfaji nedeniyle özofageal dilatasyon yapılırken striktürün tipine ve dilatasyon için kullanılan aletlere göre risk değişmekle birlikte özofagus perforasyon olasılığı %0,1’dir. Özofagus perforasyonu için pek çok mekanizma ya da sınıflama yapılmıştır. (Şekil 2 al.) Delici Yaralanması : Aletin doğrudan özofagus duvarını delip geçmesi. Yırtılma Yaralanması: Aletin özofagus lümenini geçerken oluşturduğu germe kuvveti (Shearing) ile olan yaralanma. Parçalanma Çatlama/Yarılma yaralanması: Aksiyal gerim ile olan yaralanma, balon (Bursting) dilatasyonunda olduğu gibi. Özofagus Duvarını İncelten / Zayıflatan Yaralanma: Özofagus duvarındaki ülser ya da doku nekrozu ile. İatrojenik delici yaralanma, en sık boyunda olur. Bunun nedeni endoskop ile birinci darlığı geçmedeki zorlanmadır Ancak bu alanda

1-Enstrumantasyon A- Delici Yaralanma En sık boyunda olur Endoskop ile birinci darlığı geçmedeki zorlanma nedeniyle, Bu alanda bukkofaringeal fasiya incedir ve longitudinal kas tabakası da yoktur ve perforasyona karşı direnci azaltan önemli etkenler Posteriordan 6. ve 7. servikal vertebranın varlığıda endoskopi sırasında posteriorda özofagus duvarına bası yaparak perforasyon riskini artırır Kifotik vertebra, boyunun aşırı ekstansiyonu ve vertebral kemik çıkıntılarıda olasılığı artırır Özofageal striktürlerin tanısal endoskopileri İatrojenik delici yaralanma, en sık boyunda olur. Bunun nedeni endoskop ile birinci darlığı geçmedeki zorlanmadır Ancak bu alanda bukkofarıngeal fasıya incedir ve longitudinal kas tabakası da yoktur. Bunlarda perforasyona karşı direnci azaltan önemli etkenlerdir. Bunların yanı sıra posteriordan 6. ve 7. servikal vertebranın varlığıda endoskopi sırasında posteriorda özofagus duvarına bası yaparak perforasyon riskini artırır. Kifotik vertebra, boyunun aşırı ekstansiyonu ve vertebral kemik çıkıntılarıda (spur) olasılığı arttıran diğer yırtılma ve parçalanma yaralanmaları, benign ya da maling nedenli özofageal striktürlerin-darlıkların endoskopik dilatasyonunda en sık olur. Bunların tanısal endoskopilerinde ise çoğunlukla perfarasyon olur.

Yırtılma ve parçalanma Bu yaralanmalar, benign yada malign özofageal striktürlerin endoskopik, özellikle balon dilatasyonu ile genişletilmesinde en sık olarak ortaya çıkar. En riskli alan darlığın hemen proksimalidir Balon ve buji ile yapılan dilatasyonlarda geçerlidir.

Bu tip yaralanmalar striktür dilatasyonu yanı sıra akalazyanın endoskopik tedavisi için yapılan dilatasyonlarda da sıktır. Akalazyada balon ile dilatasyonda ÖP %6-10 gibi yüksek orandadır. Akalazyanın yanı sıra hiatus hernisi, divertikül varlığı dilatasyon balonunun büyüklüğü, sfinkter kontraksiyonun sıklığıda bu tip yaralanmalar için diğer etkenlerdir.

1-Enstrumantasyon d-Özofagus duvarını zayıflatan yaralanma: Özofagustaki yaralanma ciddi basınca maruz kalan derideki lezyonlarla benzerdir Bu yaralanmalar; -ilaç tabletinin özofagus mukozasına yapışması- gömülmesi, -özofageal varislerinin skleroterapisini takiben -mukozal ya da neoplastik dokuların termal ya da kemodestrüksiyonunu takiben -ülser erozyonu ile olur

2- Spontan Özofagus Perforasyonu Boerhave sendromu, Kuvvetli kusma ve öğürme sonrasında oluşan spontan ÖP olarak tanımlanır ve klasik bir örnektir. Genellikle alkol almış kişilerde ve aşırı yemek yeme sonrası görüldüğünden mediastenin ve plevral boşluğun aşırı kontaminasyonu söz konusudur Özofagusta lezyon varlığında, spontan yaralanma olasılığını artar Doğum, ağır kaldırmak, öksürmek gibi intralüminal ani basıncın artışı perforasyona neden olabilir Özofagus mukozası, yapısal olarak özofagusun en güçlü tabakasıdır ve rüptür oluşunda en son etkilenen tabakadır Ancak; - mukoza direncini zayıflatan (reflü özofajit Barrett özofagus Özofagus enfeksiyonları (Candida, herpes simplex, sitomegolo virus, bakteriyel patojenler) nedenlerle ÖP’u oluşabilir. Kuvvetli kusma ve öğürme sonrasında oluşan spontan özofagus perforasyonu olarak tanımlanan Boerhaave sendromu spontan özofagus için klasik bir örnektir. Genellikle alkol almış kişilerde ve aşırı yemek yeme sonrası görüldüğünden mediastenin ve plevral boşluğun aşırı kontaminasyonu söz konusudur. Özofagusta lezyonların olması, iatrojenik ve spontan yaralanmaları arttırır. Doğum, ağır kaldırmak, öksürmek gibi introlomunal ani basıncın artışı perforasyona neden olabilir. Özofagus mukozası, yapısal olarak özofagusun en güçlü tabakasıdır, ve rüptür oluşunda en son etkilenen tabakadır. Ancak; - mukoza invazyonu reflü özofajit Barrett özofagus Özofagus enfeksiyonları (Candida, herpes simplex, sitomegolo virus (CMV) bakteriyel patojenler) özofagus mukozasında hasar oluşturarak inceltir / aşındırır ve perforasyona zemin hazırlar. Ciddi periferik vasküler hastalıklarla birlikte olan tromboembolik olaylar ve anticordiolipin antikoru sendromlarında da özofagus mukozası zayıflamıştır. Spontan özofagus perforasyonunda, yırtığın kalınlığı / derinliği morbidite ve mortalite ile yakından ilişkilidir. Klasik Mallory-Weiss yırtığı öğürme ve kusma ile ilişkili olası düz mekanızmasında gastrik kardianın diafragmaya doğru güçlü itici hareketi söz konusudur ve bunlarda genellikle hiatus herniside vardır. Laserasyonun uzunluğu; herninin boyunu ile ilişkilidir ve bu güçlü itici dalga genellikle küçük kurvaturdan gastroözofagel birleşkeye doğrudur.

3-Cerrahi Özofagus Yaralanması Morbiditesi en yüksek cerrahi komplikasyonlardandır Özellikle bu yaralanmanın farkına varılmazsa ölüme neden olur. Servikal; vertebra ve tiroid cerrahisi, Larenks cerrahisi ve trakeostomi. Torasik; Torakotomilerin büyük çoğunluğunda risk vardır pnömonektomi, plöropnömonektomi, mediastinal lenf nod diseksiyonu dekortikasyon, özofageal miyotomi parsiyel özofojektomilerde Abdominal; vagotomi ve hiatus hernisi onarımı riskli operasyonlar Yeterli ve gerekli cerrahi anatomi bilgisi özofagus yaralanmalarını önler

4-Travmatik Özofagus Yaralanması En sık ateşli silah ve delici kesici alet yaralanmalardır -Mortalite %20-25 Travmatik özofagus yaralanmalarının; %57 servikal %30 torasik %17 abdominal %2 kombine

B-Kimyasal Özofagus Yaralanmaları (Kostik Yanıklar) Güçlü asit (pH < 2) ya da alkalilerle (pH >12) oluşur. Alkali yanıklar; - temizlikte kullanılan sodyum ya da potasyum hidroksitler (çamaşır suları) evlerde sıklıkla bulunur ya kazara (coçuklar) ya da intihar (erişkin) amaçlı içilmesiyle Asit yanıklar; - temizlik amaçlı kullanılan ya da akü suyu gibi hidroklorik, sülfirik ve fosforik asitlerin içilmesiyle Alkali sıvılara ulaşılması -daha kolay ve -kimyasal özelliği nedeniyle daha çok içilebilir Bu nedenle; -daha sıktır -tüm özofagusda ve midede yanık oluşturur Özofagusta kimyasal yada kostik yaralanmalar güçlü asit (pH < 2) ya da güçlü alkolikler (pH >12) ile oluşur. Kostik yaralanmaların çoğu alkol iledir, çünkü temizlikte kullanılan sodyum ya da potasyum hidroksikler (çamaşır suları) evlerde sıklıkla bulunur ya kazara ya da intahar amaçlı içilir. Temizlikte ve akü suyu gibi hidroklarik , sülfürük ve fosforik asitlere ulaşmakta olası olup bunlarda da özofagusta asit yanıklar oluşur. Kostak yanıklar erişkinlerde genellikle intahar amaçlı iken çocuklarda kazara alkol ya da ait sıvılarının içilmesi ile olur.

C-Radyasyona Sekonder Özofagus Travmaları Radyoterapi; -özofagus kanserinde doğrudan, -baş-boyun, akciğer ve meme kanserinde ise kollateral etki ile En büyük risk ; radyasyon dozunun >60 Gy ve eş zamanlı KT Kardiak aritmilerin tedavisinde RFA uygulanması özofageal hasara neden olabilir. Radyoloji-Radyasyon: Özofagus kanserinde doğrudan , baş-boğun , akciğer ve meme kanserinde ise kollateral oluşan hasarlar oluşur. Qiona W (28) 208 hasta 3 boyutlu konformal RT %12 hasta ciddi özofageal hasar 2 hasta özofagus perforasyonu En büyük risk ; radyasyon dozunun >60 Gy KT ile eş zamanlı olmasıdır. Kardiak aritmilerin radyofrekansı ile tdu de özofagus hasarına neden olabilir. Almanya’da (29,30) 2003’de 387 hastaya aritmi için sol otriuma radyofrekansı uygulanmış. 4 hastada termal hasar ile ilişkili geç dönemde özofagus perforasyonu 1 ölmüş.

Tanı En önemli ip ucu travmanın varlığıdır Klinik kuşku ilk basamaktır, Özofagoskopi yapılan bir hastada; risk etkeni var perforasyondan kuşkusu yok ama ağrı, ateş, cilt altı amfizemi, yutma güçlüğü ve nefes darlığı varsa Özofagus perforasyonu ayırıcı tanıda yer almalı Çünkü özofagus perforasyonu ölümcüldür, ölmeyenler için ise bedel özofagusun tamamen kaybedilmesi olabilir. Klinik kuşku olduğunda ÖP olmadığı kanıtlanıncaya kadar hsatanın oral alımı kesilmelidir. Hayatta kalmanın anahtarı, erken tanı ve erken girişimdir Ö. Perforasyonu için en önemli ip ucu travmanın varlığıdır. ÖP nu; ÖP: - pürülan mediastinit - pürülan plörit - sepsis - ölüme neden olur. Özofagus perforasyonundan ölmeyenler için ise bedel özofagusun tamamen kaybedilmesidir. ÖP’da hayatta kalmanın anahtarı → erken tanı ve Erken girişimdir. ÖP’da klinik kuşku / şüphe ilk basamaktır, bir hastada risk etkeni varsa, özellikle özofagusa yönelik bir enstrumantasyon varsa girişim oranında perforasyondan kuşkulanılmamış olsa bile ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

Fizik Muayene Perforasyonun seviyesine ve yaralanma mekanizmasına bağlıdır 1-Cilt altı amfizemi en değerli bulgudur Servikal %60 Torasik %30 2-Pnx varlığında solunum seslerinde azalma 3-Geç dönemde sepsis bulgular (GD kötü,ateş, taşikardi, takipne vs) !!! FM yararlı fakat FM bir şey bulmamak ÖP olasılığını dışlamaz hatta tanının gecikmesine neden olur

Direk Grafiler Radyolojik Bulgular-1 Perforasyonun kuşkusu olduğunda radyolojik değerlendirme tanının temeli İlk basamak direk boyun, göğüs ve üst abdominal grafisi, mediastende hava değerlerinin görülmesi tanıyı güçlendirir Plevral ve mediastinal bulgular genellikle vardır ve yaralanmanın yerinin lokalize edilmesine yardım eder Genellikle, özofagusun orta bölümünün rüptürlerinde sağda, distal yaralanmalarda ise solda pnömotoraks/hidrotoraks olur Bunlar daha sonra yapılacak olan tedaviye ve incelemelere yön verebilir Resim1 Ömürcan kalbin solunda hava Resim 2Yaşar hidropnx ve kalnin sağında hava Radyolojik Bulgular: Perforasyonun kuşkusu olduğunda güvenli bir radyolojik değerlendirme tanının temeli dir. İlk basamak direk boyun, göğüs ve üst abdominal grafidir, hava değerlerinin görülmesi tanıyı güçlendirir. Gastrografin gibi suda eriyen bir radyoopak madde ile özofografi çekilir. Suda eriyen radyoopak maddeler mediastene geçse bile daha az olasılıkla kimyasal mediastinit ve plorite neden olur. Eğer suda eriyen radyoopak ile de ilk değerlendirme negatif ise ve ÖP kuşkusu devam ediyorsa sulandırılmış Baryum ile değerlendirme tanıyı tamamen dışlamak için yapılabilir. (5,41) İatrojenik ya da başka yabancı cisim gibi bir nedenle büyük bir özofagus perforasyonu olmuş ise bunun radyoopak md ile ya da endoskopik olarak değerlendirilmesi gereksizdir. Radyoopak md, mediastene ve plevraya kaçacağından enflamasyonu arttırır, fleksibile özofaguskopide ise içeriye basınçlı hava verildiğinden pnomomediasteni, pnx ya da cilt altı amfızemini arttırır. ÖP’da, plevral ve medristinal bulgular genellikle vardır ve yaralanmanın yerinin lokalize edilmesine yardım edebilir. Genellikle, özofagusun orta bölümünün rüptürlerinde sağda pnömotoraks/hydrotoraks olurken distal yaralanmalar solda ve medastirol bulgular verir. Bunlar daha sonra yapılacak olan tedaviye ve incelemelere yön verebilir. Sulandırılmış oral kontrast madde ile çekilen BT’nin, özofagus rüptürlerinin saptanmasında etkin bir yöntem olduğu gösterilmiştir. Bir çalışmada (42) , ÖP’in kuşkusu olan 11 hastada , kontrast md içilmeden ve içilerek çekilen BT ile 5’in de ÖP gösterilirken, aynı hastaların yalnızca 2’sinde floraskopi ile ÖP gönderilmiş olup söz konusu 5 hastanın hepsinde ÖP cerrahi ile doğrulanmıştır. Yazar, BT’nin güvenli ve değerlendiren kişi tarafından daha kolay ÖP saptandığı bir yöntem olarak önerilmektedir.

Baryumlu / Suda Eriyen Radyoopak Md Özofagus Pasaj Grafisi Radyolojik Bulgular-2 Baryumlu / Suda Eriyen Radyoopak Md Özofagus Pasaj Grafisi Kapalı perforasyon Perforasyon İatrojenik ya da yabancı cisim gibi bir nedenle büyük bir özofagus perforasyonu olmuş ise bunun radyoopak md ile ya da endoskopik değerlendirilmesi gereksiz

TEDAVİ Tedavi yöntemi hala tartışmalı !!! 1-Konservatif tedavi 2-Cerrahi drenaj ve konservatif tedavi 3-Cerrahi Primer onarım Primer onarım+doku desteği Ayırma ve cilde ağızlaştırma T-tüp drenajı Özofajektomi TEDAVİ ÖP’nuna yaklaşım yönteminde hala tartışmalar sürmektedir. Olgu serileri genellikle tek bir tedavi yöntemini içermekte büyük konservatif ve cerrahi tedavinin karşılaştırıldığı seriler yoktur. Konservatif yaklaşım (43) iyi tanımlanmış ve bir algoritma oluşturulmuştur. Non-perforan özofagus yaralanmalarında etiyolojiye göre tedavi planlanır buna göre altta yatan hastalığa cerrahi gerekiyorsa yapılır. (Şekil 5’i aynen al)

Konservatif Tedavi Seçim Kriterleri Klinik stabilite, ağrı ya da sepsise gidiş bulguları olmayan Erken tanı; tercihen yaralanma anında fark edilen ya da kısmen geç tanı ama olaydan sonra oral almamış Kapalı perforasyon yani özofagus lümeninin içine drene olan yaralanma Tümör olmaması, Abdominal özofagus perforasyon olmaması ya da Distalda obstrüksiyon olmaması Genellikle iatrojenik yaralanma olması (mediastinal ve plevral kirlenme daha az)

Konservatif tedavi ölçeği Yaralanmadan sonraki 48 saat hastanın stabil olmasını, TPN ve en az 7 gün geniş spektrumlu antibiyotik tedavisini içerir Nazogastrik takılması tartışmalı Avantajı, intratorasik negatif basınç gradientine karşı bir dekompresyon sağlaya bilmesi Dezavantajı, körleme takılmaya çalışması perforasyonu büyütebilir gastrik reflüye yol açabilir İatrojenik yaralanma özellikle servikal

Kostik Yanıklar Kontrendike olan girişimler, Kusturmak; özofagus mukozasın ikinci kez kostik md ile temas Nötralizan ajanlar; kostik madde içilmesinin hemen ardından olmadığı sürece yararlı değil Nazogastrik; perforasyona neden olabilir ya/ya da kusmayı indükleyerek kostik md ile tekrar temasa neden olabilir Aktif kömür; etkisiz ve olası bir endoskopik değerlendirmeyi imkansızlaştırır Alkali ile olanlar primer olarak özofagusu etkiler çünkü mideye ulaştığında parsiyel olarak midenin asit ortamı tarafından nötrolize edilir* Acil yoğun bakım gerekliliği genellikle yapılan ilk değerlendirme ile saptanır Eğer hastada solunum güçlüğü varsa laringoskopi ile değerlendirme yapılır Gerekirse kalıcı hava yolu sağlanır mümkünse entübasyon ile Olmazsa trakeotomi (mukozadaki yanık ve ödem entübasyon yapılamadığında) Kostik yanıklarda perforasyon bulgusu yoksa konservatif yöntemle tedavi edilir Kostik madde yaralanmalarında alkali ile olanlar primer olarak özofagus etkiler çünkü mideye ulaştığında parsiyel olarak midenin asit ortamı tarafından nötrolize edilir. Yani alkali md ile oluşan hasarda mide daha az hasar görür. Özofagusun alkali yanıklarında yaralanmanın şiddetine bağlı olarak gerekli olgularda yaşam boyu izlem yapılır. Acil yoğun bakım gerekliliği genellikle yapılan ilk değerlendirme ile saptanabilir. Eğer hastada solunum güçlüğü varsa laringoskopi ile değerlendirme yapılır. Ve gerekirse kalıcı hava yolu sağlanır. ( mümkünse entübasyon ile genellikle trakeostomi ile böyle olgularda mukozadaki yanık ve ödem entübasyona izin vermeyebilir) Kostik yanıklarda perforasyon bulgusu yoksa komplike olmamış ÖP gibi tedavi edilir. Profilaktik antibiyotik genellikle gerekli değildir. ? Kostik özofagus yanıklarında yapılmaması

Endoskopinin Rolü Tedavi amaçlı endoskopik girişimler, sık uygulanmakta ve daha yararlı olmakta klips ile mekanik kapatma Doku yapıştırıcıları kaplı stent Ancak günümüzde genel uygulamadan uzak olup belki gelecekte bu alanda yapılacak ilerlemeler ile daha az morbidite ve mortaliteye sahip olarak cerrahi girişimin yerini alabilecektir (?) Endoskopik yaklaşımın kriterleri; Perforasyonun işlem sırasında fark edilmesi, bening özofagus hastalığı zemininde ve cerrahi için yüksek riskli hasta, cerrahi girişim yapılmayacak kadar geç tanı konulması, inoperabl hastada özofagus kanseri alanında perforasyon, anastomoz kaçağı

Cerrahi Tedavi Cerrahi Tedavi Yontemleri I-Major Cerrahi Tedavi 1. Primer onarım 2. Rezeksiyon 3. Ayırma ve cilde ağızlaştırma II-Minor Cerrahi Tedavi Secenekleri a. Perforasyonun drenajı ve irrigasyonu b. Drenaj c. T-tup drenaj

Kostik Özofageal Yanıklarda Cerrahi Yaklaşım Primer onarım yapılmaz/yapılamaz Cerrahi yaklaşımı diğer özofagus travmalarından farklı Özofagografi ya da özofogoskopi ile perforasyon ya da nekroz saptanırsa rezeksiyon endikasyonu vardır Non-operatif yaklaşımın uzun dönemde komplikasyonu striktürdür

Spontan Özofagus Perforasyonunda Cerrahi Tanı süresi Kirlenme derecesi Enflamasyon Altta yatan hastalık varlığı Hastanın genel durumuna göre tedavi planlanır Primer onarım+doku desteği Primer onarım ve primer onarım+doku desteğinin sırasıyla morbiditesi %13 ve %6 iken mortalite %39 ve %25

Sonuç Tanısal trans-özofageal girişimlerin sayısı ve çeşitliliği arttıkça iatrojenik özofagus perforasyonu artacaktır Özofagus travması, özellikle perforasyonla sonuçlanırsa morbiditesi ve mortalitesi (%0-100) yüksek bir klinik tablodur Tüm hekimler özellikle özofagusla ilişkili girişimleri yapan hekimlerin; özofagus anatomisi, travmaları, tanı yöntemleri ve tedavisi hakkında bilgi sahibi olması hastalar için yaşam kurtarıcıdır Erken klinik şüphe ve hızlı tanısal girişimler, sistemik antibiyotik tedavisi ve cerrahi girişimler morbidite ve mortaliteyi azaltır

Koroziv Madde İçimi Kolay elde edilen koroziv maddelerin kazara içimi önemli bir sosyal sorundur. Nadiren mortalite gelişse de, morbiditesi hayat boyu devam eder. Evde kullanılan temizlik ürünleri en sık içilen koroziv maddelerdir.

Koroziv maddelerin intihar amaçlı alımları genellikle yetişkinlerde görülür, çocuklarda ise kazara içilir. Çocuklarda 5 yaş altında, en sık 2 yaş civarında gözlenir.

Koroziv maddeler alkali veya asit özelliktedirler. Alkali ajanlarda pH>7 dir. Günlük hayatta sıkça kullanılan birçok temizlik maddelerinde pH 9-11 arasındadır. Ancak çok miktarda alımlarda ciddi hasar meydana gelir. pH>11 alkali maddelerin az miktarlarda içimlerinde bile ciddi yanıklar görülür. Alkali ajanlar likefaksiyon nekrozu ile dokuyu eritir, daha derine ve hızla penetre olur.

Asit ajanlarda pH<7 dir. Genellikle pH<2 asitler Korozivdir Asit ajanlarda pH<7 dir. Genellikle pH<2 asitler Korozivdir. Asit ajanlar mideye daha fazla zarar verir. Özofagusta pH’ nın alkali düzeyde olması ve skuamöz epitel,asit ajanların etkisinden özofagusu korur. Asit ajanların penetrasyonu özofagus yüzeyinde sınırlıdır. Skar oluşumuyla karakterize koagulasyon nekrozu yapar ve derine inmez. Bu nedenle asit ajanlar özofagusa alkalilerden daha az zarar verir.

Alkali ajanlar 3 fazlı hasar oluşturur; 1. Akut nekrotik faz; Hasardan sonraki ilk 1-4 gün devam eder. İntraselüler proteinlerin koagulasyonu hücre nekrozuna neden olur. Nekroz bölgesinin etrafında canlı dokuda yoğun enflamatuvar reaksiyon gelişir. 2. Ülserasyon ve granülasyon fazı; Hasardan 3-5 gün sonra başlar, 10-12 gün sürer. Yüzeyel nekrotik doku soyulur, ülserasyon gelişir. Defekt granülasyon dokusu ile dolar. Bu fazda özofagus en zayıf dönemindedir. 3. Skatrizasyon fazı; Hasarı takip eden 3. haftada başlar. Konnektif doku kontrakte olur, özofagusta daralmayla sonuçlanır.

Semptomlar Semptomlar içilen korozif maddenin miktarı ve konsantrasyonuna göre değişir. Çocukların genellikle ne içtikleri bilinmez. İntihar amaçlı alımlarda bilgi almakta zorlanılır. Erişkinlerde kazara alımlar genellikle birkaç yudumla sonlanırken, intihar amaçlı olanlarda fazla miktarda alım söz konusudur. Bu durumlarda özofajit yanında mide perforasyonu ihtimali artmaktadır.

Koroziv Madde İçimi Tedavi -İlk 24 saat: Oral alım kesilir. Parenteral sıvı desteği. Mediastinit, mide perforasyonu, trakeoözofageal fistül, peritonit, pnömoni ve larengeal ödem açısından takip edilir.

Koroziv Madde İçimi TEDAVİ : GAA Özofagoskopi ; Özofagus yangısına rastlanılmazsa 2-3 gün sonra oral alım başlatılarak hasta taburcu edilir. Özofagus yangısı varsa: -NGT geçirilir. -Kortikosteroid tedavisi: 6 hafta -Geniş spektrumlu antibiyoterapi -Radyografik olarak özofagus mukoza iyileşmesi takip edilir.

ÖZOFAGUS DİVERTİKÜLLERİ Özofagus divertikülleri nadir görülen patolojilerdir. Oluşumlarına göre : - Gerçek (Kongenital) - Pseudodivertikül (Kazanılmış) lezyonlardır, ancak genel kural değildir. Gerçek divertiküller tüm özofagus tabakasını içerir. Pseudodivertikül mukoza ve submukozanın muskuler tabakaya herniasyonundan oluşur.

Özofagus Divertikülleri Lokalizasyonuna göre ; - Faringoösofageal (Zenker Div.) - Midösofageal veya Parabronşial - Distal ösofageal veya Epifrenik divertikül Etyopatogenezine göre ; -Traksiyon - Pulsiyon divertikülü olarak iki grupta incelenir.

TRAKSİYON divertikülleri genellikle kronik enfeksiyon, PULSİYON divertikülleri ise özofagus lümenindeki basınç artması nedeni ile oluşur.

Özofagus Divertikülleri Pulsiyon Divertikülleri -Genellikle yalancı divertiküller: Mukoza ve submukozadan oluşur (müsküler katı yok) -Traksiyon divertiküllerinden daha sık rastlanılır -En sık hipofarenks-özofagus bileşkesi ve diaframın hemen üzerinde rastlanılır.

Özofagus Divertikülleri TraksiyonDivertikülleri -Gerçek divertiküküller -Tüm özofagus katlarını içerirler. -Özofagusun herhangi bir yerinde gelişebilirler ancak en sık midtorasik bölümden çıkarlar.

Zenker Divertikülü En sık görülen hipofaringeal divertikül Pulsiyon divertikülüdür (mukoza ve submukoza kas tabakasındaki zayıf bir noktadan dışarıya herniye olur) Traksiyon divertiküllerinin aksine yalancı bir divertiküldür İnsidans 2/100.000 (USA) Üst GİS incelemesi yapılanlarda bu oran 1/1000’e çıkabilir. E/K=2-3 Kazanılmış, hayatın 7.-8. dekatında. Çocuklarda çok nadir. Asya ve Afrika’da oldukça nadir.

Zenker Divertikülü

Zenker Divertikülü Genellikle yaşlı kişilerde Daha çok solda Semptomlar: -Disfaji -”Gürültülü” yutma -Farenkse sindirilmemiş besinlerin regürjitasyonu -Dolan divertikülün uzanınca hipofarenkse boşalması

Zenker Divertikülü En sık olarak orta hatta krikofaringeus kası ile inf. konstriktör kasın transverse ve oblik lifleri arasındaki özefagial zayıf alandan (Killian üçgeni) çıkar. Diğer olası bölgeler Killian-Jamieson alanı–Krikofaringeus kasının oblik ve transverse fibrillerinin arası Laimer’s üçgeni–Krikofaringeus kası ve superior özefagial duvar sirküler kasları arası Divertiküllerin 2/3’ü orta hatta protrude olurken , %25’i sola, %10’u ise sağa protrude olur Killian’s dehiscence/triangle/hiatus is a natural area of weakness because it is not supported by constrictor muscles. Zenker’s diverticulum is a posterior pharyngeal pouch with a neck proximal to the cricopharyngeus muscle

Killian Üçgeni

Zenker Divertikülü RİSK FAKTÖRLERİ İleri yaş Erkek cinsiyet Hiatal herni Gastroözefagial reflü AYRICI TANI Özefagial striktür Akalazya Özofageal Kanser Pnömonia

Komplikasyonlar Hastaların %30’unda aspirasyon pnömonisi Alınan aspirinin retansiyonuna bağlı ülserasyon Özefagiyal obstruksyon Trakeaya bası Why treat Zenker’s? In the elderly population in particular, the presence of Zenker’s is an additional risk factor in the overall health of the elderly patient. In can cause deterioration of pulmonary function, as well as cachexia/dehydration/malnutrion secondary to “fear of eating”

Tedavi Cerrahi, semptomatik olgularda ana tedavi yöntemi Standart tedavi; Divertikülün eksizyonu, özofagusun posterior duvarında üstündeki 3 cm lik alanıda içerecek şekilde krikofaringeal myotomi Divertikül <2cm – tek başına myotomi yeterli 3-6cm – endoskopik veya açık yaklaşım Cricopharyngeal myotomy is almost always performed as there is an unacceptably high recurrence rate without it. In fact, small diverticula (1-2cm) can possibly be treated with myotomy alone.