Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35. TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Toraks Dergisi 2002;3 (ek 3):1-35. www.toraks.org.tr

HAZIRLAYANLAR Orhan ARSEVEN (Başkan) Tevfik ÖZLÜ (Sekreter) Hakan LEBLEBİCİOĞLU Lütfiye MÜLAZIMOĞLU Mehmet Ali ÖZİNEL İsmail SAVAŞ Reyhan UÇKU Serhat ÜNAL O. Şadi YENEN Günay AYDIN Muharrem BAYTEMÜR Filiz BOZKURT Mehmet DOĞANAY Numan EKİM Haluk ERAKSOY Deniz GÜR Osman Nuri HATİPOĞLU

Giriş Toplum Kökenli Pnömoni (TKP), kişinin günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan, risk gruplarında mortalite ve morbiditesi yüksek bir pnömonidir.

Toplum kökenli pnömoni Yılda 4.4 milyon ölüm Mortalite hızı; Ayaktan tedavi hastalarında : % 1-5 Hastanede tedavi edilenlerde : % 12 Yoğun bakım hastalarında : % 40 İngiltere ve ABD'de ölümlerin altıncı nedeni, infeksiyona bağlı ölümlerin ise birinci nedeni

Toplum kökenli pnömoni Yıllık TKP sayısı : 5,6 milyon Hastaneye yatırılarak tedavi edilen : 1.1 milyon Tedavi maliyeti Hastaneye yatırılanların 4 milyar dolar Ayaktan tedavi olanların 1 milyar dolar Pnömoniye bağlı iş günü kaybı : 64 milyon gün

ETYOLOJİ Mikroorganizma n % Polimikrobiyal etyoloji : % 14 Bilinmeyen 502 56 Bilinen 388 44 Toplam 890 100 Polimikrobiyal etyoloji : % 14 Ramirez J. IDSA, 2000.

TANI Kesin tanı : Kültür, seroloji ... Olası tanı : * Klinik ( tipik - atipik tablo ) * Radyolojik bulgular * Gram boyama

TANI Şikayet: Ateş, öksürük, balgam, plöretik ağrı Diğerleri (dispne, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık) Fizik bulgular: İnce raller, tuber sufl, matite Diğerleri (siyanoz, takipne, taşikardi...) Radyoloji: Lober, interstisyel ve bronkopnömoni Diğerleri (abse, pnömatosel, plevral sıvı...)

TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar tetkikleri   Birinci Basamak Poliklinik/ Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi ± + Kan sayımı Biyokimya Balgamın Gram boyaması Balgam kültürü - Kan kültürü Seroloji İdrarda Legionella antijeni ±* Torasentez +** Oksijen satürasyonu ölçümü *:Legionella şüphesi varsa; **: plevral sıvı varsa

Tipik / atipik pnömoni ayırımı Tanımlanan klinik ölçütler etkeni belirlemede yeterince güvenilir değil Genç , altta yatan ek hastalığı olmayan pnömonili grup için yararlı olabilir (Grup 1 hastalar)

Akciğer grafisi Pnömoni tanısı Ayırıcı tanı Komplikasyonların tespiti Ek patolojilerin saptanması Hastalığın ağırlığının belirlenmesi Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi Etyolojik tanı ( ! )

Balgam Gram boyaması Her hastaya yapalım mı? (+/-) İmkan dahilinde yapılması önerilir. Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyor ise Pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir. * Her hasta balgam çıkaramıyor * Uygun örnek almak gerekiyor * Bekletilmeden incelenmeli * Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor

Diğer tanısal incelemeler Balgam kültürü: Yararı sınırlı İnvazif alt solunum yolu örnekleri: Rutin önerilmiyor Kan kültürleri: Hastaneye yatırılan olgularda Serolojik testler, antijen aranması: Atipikler düşünüldüğünde Rutin biyokimyasal incelemeler: Pnömoninin ağırlık ve komplikasyonlarının tespitinde

Tedavi Pnömoni tedavisi empirik olarak başlanır Etken olguların yarısında üretilemiyor Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor Antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir Empirik ilaç Olası etken spektrumunu örtmeli Ucuz olmalı Direnç gelişimini önleyici

TKP olgusu ile karşılaşan hekimin ilk planda cevaplandırması gereken sorular Tedavi Ayaktan mı? Poliklinikten mi? Hastanede mi? (servis veya yoğun bakım) yapılmalı ? Hangi antibiyotik veya antibiyotiklerle tedaviye başlanmalı?

Başlangıç empirik antibiyotik tedavi seçimini etkileyen faktörler Risk faktörleri Ağırlık faktörleri (fizik muayene ve laboratuvar) Yoğun bakım yatış endikasyonları Özgün risk faktörleri Tipik-atipik klinik ayırımı

RİSK FAKTÖRLERİ AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik Muayene Laboratuvar Eşlik eden hastalık KOAH,, bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde) Solunum sayısı >30/dak Ateş<35C0 veya >40C0 Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg Konfüzyon Siyanoz 30000 < Lökosit < 4000 PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg pH<7.35, Sat<%92 Na<130 meq/l; BUN>30 mg/dl Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon) Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT , aPTT; trombositopeni; FDP>1:40) Not: Risk ve ağırlık faktörleri pnömoninin komplike olabileceğinin ve kötü prognozun habercisidir. Bu faktörlerden herhangi birini taşıyan hastalar hastaneye sevk edilmelidir. Ağırlık faktörleri aynı zamanda hastaneye yatış endikasyonlarıdır.

Yoğun bakıma yatış endikasyonları MAJOR Mekanik ventilasyon gerektiren ağır solunum yetmezliği ( PaO2 / FiO2 < 200 mmHg ) Septik şok tablosu MİNÖR Konfüzyon Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg Solunum sayısı >30/dak. PaO2 / FIO2 < 300 mmHg İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış Not: Yoğun bakıma yatış kararı için bir major veya en az iki minör kriter gereklidir.

Özgün risk faktörleri Penisiline dirençli pnömokok Pseudomonas aeruginosa Yaş > 65 Son 3 ayda beta-laktam kullanımı Alkolizm Bağışık baskılayan durum ( Kortikosteroid tedavisi dahil ) Birden fazla eşlik eden hastalık Kreş çocuğu ile temas Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi, kistik fibroz ) Kortikosteroid tedavisi ( Prednizon>10mg /gün ) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ( Son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnutrisyon Tedavide ilaç direncinin sorun olduğu penisiline dirençli pnömokok ve Pseudomonas aeruginosa için risk faktörü taşıyan olgularda empirik tedavide bu durum göz önüne alınmalıdır.

Özgün risk faktörleri Legionella pneumophila Staphylococcus aureus İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedavi Sigara kullanım öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik Huzurevinde yaşama Fronkül, karbonkül, endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı Yakın zamanda grip geçirmiş olmak IV ilaç alışkanlığı Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü KOAH tanısı

Gram negatif enterik bakteriler Özgün risk faktörleri Gram negatif enterik bakteriler Huzurevinde kalmak Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Anaerob bakteriler Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV ilaç kullanımı Hava yolu tıkanması

Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması RİSK FAKTÖRLERİ VAR YOK AĞIRLIK FAKTÖRLERİ YOK VAR YOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ YOK VAR GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 (a,b) KLİNİKTE TEDAVİ GRUP 4 (a,b) YBÜ’de TEDAVİ

( amoksisilin , prokain penisilin ) Makrolid veya doksisiklin Grup 1 - Ayaktan tedavi Risk faktörü yok Ağırlık faktörü yok Önerilen empirik başlangıç tedavisi * Tipik pnömoni kliniği / balgamda Gram (+) diplokoklar  Penisilin ( amoksisilin , prokain penisilin ) *Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik / atipik ayırımı yapılamıyor Makrolid veya doksisiklin Olası etkenler S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Virüsler Diğerleri Not: Başlangıç tedavisine 48-72 saat içinde klinik yanıt alınamayan hastalar ileri bir merkeze sevk edilmelidir.

Grup 2 - Poliklinikte tedavi Risk faktörü var Ağırlık faktörü yok Olası etkenler Önerilen empirik başlangıç tedavisi S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) Enterik Gram negatifler ! Virüsler 2. Kuşak sefalosporin veya beta laktam / beta laktamaz inhibitörü  Makrolid veya doksisiklin

Grup 3a – Yatırılarak tedavi Makrolid veya penisilin Risk faktörü yok Ağırlık faktörü var Olası etkenler S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Miks infeksiyon Legionella Virüsler Önerilen empirik başlangıç tedavisi Makrolid veya penisilin Parenteral / oral !

Grup 3b – Yatırılarak tedavi Risk Faktörü var Ağırlık faktörü var Önerilen empirik başlangıç tedavisi Olası etkenler S.pneumoniae ( PDSP dahil ) H.influenzae M.pneumoniae, C.pneumoniae Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) Enterik Gram negatifler Anaeroblar Virüsler Legionella Diğerleri 2. veya 3. kuşak nonpseudomonal sefalosporin veya beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolonlar* * Penisiline dirençli S. Pneumoniae riski, önerilen antibiyotiklere karşı yetersizlik veya allerji ya da pnömokoklara karşı dökümante edilmiş penisilin direnci durumunda kullanılabilirler

Grup 4a – Yoğun bakım ünitesinde tedavi Yoğun bakım kriteri var Pseudomonas riski yok Önerilen empirik başlangıç tedavisi Olası etkenler S.pneumoniae (PDSP dahil) Legionella pneumophila H.influenzae Enterik Gram negatifler S. aureus M.pneumoniae Virüsler 2. veya 3. kuşak nonpseudomonal Sefalosporin veya beta laktam/ beta laktamaz inhibitörü + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolonlar

Grup 4b – Yoğun bakım ünitesinde tedavi Yoğun bakım kriteri var Pseudomonas riski var Olası etkenler Grup 4 a‘ daki etkenlere ek olarak P.aeruginosa Önerilen empirik başlangıç tedavisi Anti-psödomonas betalaktam + Makrolid + Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid Not:Siprofloksasin tercih edilecekse makrolide gerek yok.

Tedavi Süresi Ateş düştükten sonra 1 hafta - Pnömokok pnömonisi 7-10 gün - Legionella pnömonisi 14-21 gün - Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

Tedaviye yanıt değerlendirilmesi 48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir Ateş genellikle 2-4 günde düşer Lökosit sayısı 4 güne kadar normale döner Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir Radyolojik bulgular daha geç silinir

Tedaviye yanıtsızlık nedenleri Komplikasyonlar Uygunsuz antibiyotik kullanımı Hasta uyumsuzluğu İlaç direnci Alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB) İmmunsupresyon durumu İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit ...)

Ardışık tedavi Oral tedaviye geçiş kriterleri 24 saatlik ateşsiz dönem Kliniğin stabilleşmesi Lökosit sayısının normale dönmesi Oral ilaç alınımına engel durumun olmaması Aynı antibiyotik ile Sefuroksim/sefuroksim aksetil Sefradin Siprofloksasin Amoksisilin-klavulanat Klaritromisin Levofloksasin Moksifloksasin Farklı antibiyotik ile Sefotaksim/sefuroksim aksetil Sefotaksim / sefiksim Seftazidim/siprofloksasin Seftriakson/sefiksim Ampisilin-sulbaktam/ Amoksisilin-klavulanat

Korunma: Grip aşısı yapılması önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri Kronik pulmoner hastalık (KOAH, bronşektazi, bronş astması) Kronik kardiovasküler hastalık Diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kişiler Grip geçirdiklerinde ciddi komplikasyon gelişme olasılığı olan ve tıbbi sorunları olan gebeler 2-3. trimestrde grip geçirme riski olan gebeler Not: Trivalan grip aşısı, eylül, ekim ve en geç kasım aylarında her yıl deltoid kas içine uygulanmalıdır. Yumurta allerjisi olanlara yapılmamalıdır.

Korunma: Pnömokok aşısı yapılması önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri KOAH, bronşektazi, pnömonektomi Kronik kardiyovasküler hastalıklar Diabetes mellitus Kronik alkolizm Siroz Dalak disfonksiyonu veya splenektomi Lenfoma veya multiple myelom Kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom Transplantasyon HIV infeksiyonlu olgular Beyin-omurilik sıvısı kaçağı olanlar Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar Not: Pnömokok aşısı bir kez, intramusküler uygulanmalıdır. 65 yaşından önce aşılanmış olanlara aşılamadan beş yıl sonra bir kez rapel yapılır. Üç yıldan kısa aralıklarla ve ikiden fazla uygulanması kontrendikedir.

Antibiyotikler ve Erişkin Dozları Grup Antibiyotikler Paranteral Doz Doz aralığı-saat Oral Doz Doz aralığı-saat Penisilin Penisilin V Prokain penisilin İ.M. Kristalize penisilin İ.V. - 800.000 Ü 2.000.000 Ü 12 4 1 g 6 Aminopenisilin Amoksisilin Ampisilin 1000 mg 8 Makrolid Eritromisin Azitromisin Klaritromisin Diritromisin Roksitromisin 500 mg 300 mg 24 Tetrasiklin Doksisiklin 100 mg 2. kuşak sefalosporin Sefuroksim Sefprozil Sefaklor Lorakarbef 0.75-1.5 g 0.5-1 g 0.25-0.5 g 400 mg 3. kuşak paranteral sefalosporin Seftriakson Sefotaksim Sefodizim Seftazidim* 1-2 g 2 g 4. kuşak paranteral sefalosporin Sefepim* Betalaktamaz inhibitörlü betalaktam Amoksisilin/klavulanik asid Ampisilin/sulbaktam Tikarsilin/klavulanik asid* Piperasilin/tazobaktam* Sefoperazon/sulbaktam* 1.5-3 g 3.1 g 3.375 g 4-6 Karbapenemler İmipenem/silastatin* Meropenem* Kinolon Siprofloksasin 500 - 750 mg Yeni kinolonlar Levofloksasin Moksifloksasin *: Anti-pseudomonas etkili betalaktam antibiyotikler