AORT KAPAK HASTALIKLARI

AORTİK KÖKÜN FONKSİYONEL ANATOMİSİ Aortik kök, aortik kapağı kapsayan kompleks bir dokudur. Aortik kök aorto-ventriküler junction ile başlar ve sinotubuler junction ile sonlanır. Komponentleri: Aorto-ventriküler junction (aortik annulus) Leafletler Sinüs valsalva Sinotubuler junction Aortik annulus taraksıdır (scalloped) ve yaklaşık %45’i dairesel olarak interventriküler kasa, %55’i interventriküler fibröz cisme direkt olarak tutunur.

Açılma-Kapanma Geç diastolde sol ventrikül, içine dolan kan volümü ile iyice gerildiği sırada aort kökünde de %12 genişleme meydana gelir. Aort kökünün bu genişlemesi aort kapakçıklarının açılmasının %20’lik başlangıç kısmını karşılar. Yaprakçıkların birbirinden uzaklaşması sol ventrikül sistolü başlarken yaprakçıkların süratle ve direnç oluşturmadan açılmasına yardımcı olur. Kapak açılınca dairemsi bir orifis oluşturur. Aort kökü ile asendan aort çapları eşitlenmiş olup, tubuler bir yapı gösterir. Bu da kan akımının laminer tarzda olmasını sağlar. Vortex (Girdap) Teorisi: Sinüs valsalvalarda biriken kanda küçük girdapların gelişmesi ile lifletlerin genişlemesi sağlanır, sonuçta lifletler aort duvarından uzaklaştırılarak kapağın kapanması gerçekleşir.

AORT KAPAK HASTALIĞI Aort Darlığı Aort Yetmezliği Kombine (Darlık ve Yetersizlik) Aort Kapak Hastalığı

AORT DARLIĞI Avrupa ve Kuzey Amerika’da en sık rastlanan kapak hastalığı Hipertansiyon ve koroner arter hastalığından sonra en sık rastlanan kardiyovasküler hastalık

Aort Darlığı Dejeneratif kalsifikasyon Konjenital malformasyon (unikommisural, biküspid) Romatizmal ateş Sistemik hastalıklar (paget hast, end-stage renal hast)  

Cerrahi sonrası hastaların kardiyovasküler yakınmalarında dramatik bir düzelme gözlenir ve 5, 10 ve 15. yıllardaki sağ kalım oranları belirgin olarak artar. Kvidal P,Bergstrom R, Horte LG, et al. Observed and relative survival after aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2000;35: 747-56.

Patofizyoloji Ventrikül afterloadu artar Hipertrofiye kalın duvarlı sol ventrikül Erken dönemde kontraktil fonksiyon iyi ve EF korunmakta Geç dönemde ventrikül genişlemeye ve kontraktil fonksiyon bozulmaya başlar Sinüs ritm kaybı semptomların hızlı progresyonuna yol açabilir

Aort Darlığı Sınıflaması Normal kapak alanı 3.0-4.0 cm2 Ciddiyet AKA (cm2) Indeks (cm2/m2) Gradient (mm Hg) Hafif (mild) >1.5 0.9 <30 Orta (moderate)1-1.5 0.6-0.9 <45 Ciddi (severe) <1.0 <0.6 >45-50

Semptomatik hastalar Çıkım yolu obstrüksiyonu ve ventriküler hipertrofi kardinal semptomlara yol açar Angina, senkop, konjestif kalp yetmezliği 4yıl, 3 yıl, 2 yıllık hayat beklentisi Semptomların başlangıcında ortalama aort kapak alanı 0.6 cm2/m2 Semptomatik hastada ani ölüm > %10/yıl

AORT DARLIĞI-Ameliyat endikasyonları Semptomatik hastalar (anjina, dispne, senkop) Asemptomatik ciddi aort darlığı ve Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu gelişiyorsa Egzersize anormal cevap (hipotansiyon, PAWP >25 mmHg) Ventriküler taşikardi Belirgin sol ventrikül hipertrofisi Kapak alanı<0.6 cm2 Aort gradiyenti>50 mmHg Asemptomatik ciddi aort darlığı ve cerrahi girişim gerektiren diğer kardiyak patolojiler (CABG, kapak, çıkan aort girişimleri)

AORT YETMEZLİĞİ

AORT YETMEZLİĞİ-Nedenleri Kalp Kapakçıklarına Bağlı Romatizmal ateş Doğumsal biküspid aort İnfektif aort Geniş ventriküler septal defekt Travma Miksomatöz değişiklikler Sistemik bağ dokusu hastalıkları Aort Köküne Bağlı Dejeneratif dilatasyon Kistik medial nekroz (Marfan Send) Behçet hast Sifiliz Aort diseksiyonu Sistemik hipertansiyon Ateroskleroz Aortit (Sistemik hast)

AORT YETMEZLİĞİ-Patofizyoloji Sol ventrikülün diyastoldeki aşırı volüm yüklenmesi Sol ventrikül diyastol sonu volümü artar Total atım hacmi artar Sol ventrikül ejeksiyon zamanı ve sistolik kan basıncı yükselir Aort diyastolik basıncı ve diyastol süresi düşer Diyastol sonu duvar gerilimi artar Ekzantrik hipertrofi gelişir Sol ventrikül çapında ve duvar kalınlığında eşit değerde artış olur Sonunda kontraksiyon ve ejeksiyon fraksiyonunda düşme

AORT YETMEZLİĞİ-Klinik bulgular Asemptomatik Efor dispnesi Ortopne Paroksismal nokturnal dispne Akciğer ödemi Senkop ve anjina az görülür Karın ağrısı Çarpıntı

AORT YETMEZLİĞİ-Fizik Muayene Nabız basıncı genişlemiş Sistolok kan basıncı yükselmiş Femoral arter üzerinde oskültasyon ile pistol shot Duroziez belirtisi: Femoral arterde proksimale bası yapıldığında sistolik, distale bası yapıldığında diyastolik üfürüm duyulması Quinke belirtisi: Kapiller yatakta pulsasyon Tırnak yatağı hafifçe bastırılarak soluklaştırıldıktan sonra hiperemik bölgenin her nabızda genişleyip daralması Oskültasyonda sternumun sol kenarı boyunca diyastolik üfürüm Ventriküle regürjite olan kan, mitral anterior yaprakçığı annulusa doğru iter: Fonksiyonel mitral darlığı-apikal diastolik üfürüm Akut aort yetmezliğinde: Taşikardi, periferik vazokonstrüksiyon, siyanoz, akciğer ödemi.

AORT YETMEZLİĞİ-Laboratuar bulguları EKG (Kronik aort yetmezliği): Sol aks deviasyonu, sol ventrikül yüklenmesi Teleradyografide (Kronik aort yetmezliği): Kalpte genişleme- inferiora ve sola doğru yer değiştirme

AORT YETMEZLİĞİ-Ameliyat endikasyonları Akut Aort Yetmezliği Konjestif Kalp Yetmezliği semptomları gelişmesi veya egzersiz toleransı azalması Asemptomatik hastalarda ventrikül fonksiyonlarında bozulma olursa EF<%55 End diastolik çap>75 mmHg End sistolik çap >50 mmHg

Operasyon EKSİZYON YAPILIRKEN: Annulus hasarı Partikül Koroner ostiumların oklüzyonu AML ayrılması Annüler perforasyon Yetersiz dekalsifikasyon ve PVL

Kapak Seçimi Bioprotez >80 yaş; Mekanik protez <70 yaş. Hayat beklentisi düşük olduğunda doku kapakları tercih edilmektedir.

AVR Sonrası Medikal Tedavi Antikoagülan (Sinüs ritmi, emboli geçirmemiş, sol atrium genişlememiş) INR 2-3 ASA Statinler (Antikoagülanlarla etkileşime dikkat)

Mekanik Kapak Tipleri A. St. Jude Medical. B. CarboMedics C. Edwards-Tekna D. Sorin Bicarbon A.Björk-Shiley Monostrut B. Sorin Allcarbon monoleaflet. C. Medtronic-Hall D. Omnicarbon

MİNİMAL İNVAZİV YAKLAŞIMLAR Yeni Yaklaşımlar MİNİMAL İNVAZİV YAKLAŞIMLAR

PERKUTAN KALP KAPAK TEDAVİSİ Yeni Yaklaşımlar PERKUTAN KALP KAPAK TEDAVİSİ İlk insan deneyimi 2000’de Philipp Boenhoeffer (RV-Pulmoner arter protezli konduit) İnsanda ilk AVR 2002’de Alan Caribier

Yeni Yaklaşımlar Hasta: 57 yaş, erkek Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis (Circulation. 2002;106:3006 ) Hasta: 57 yaş, erkek Kalsifik aort darlığı (TTE: Grad=30mmHg, AVA= 0.6 cm2 EF=%14, Dobutamin stres eko ile rezerv gösterilememiş) Kardiyojenik şok Subakut bacak iskemisi (1996’da ABF bypass) Ekstrakardiyak sorunlar (silikozis, Akc ca, kronik pankreatit) Aortik valvuloplasti ile AVA=1,06 cm2 ancak 1 hafta sonra progresif kötüleşme

Yeni Yaklaşımlar Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis (Circulation. 2002;106:3006 ) Prosedür Perkutan kapak sağ femoral ven’den atriumdan transseptal olarak aortik pozisyona getirilmiş Kalsifikasyonlar referans alınarak aortik kapak midpozisyona implantasyon

Yeni Yaklaşımlar Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis (Circulation. 2002;106:3006 )