Relaps nedenleri ve Önleme Doç. Dr. Metin ÖZKAN GATA Göğüs Hastalıkları AD

Quitting smoking is easy, I have done it hundred times.......... Sigara bağımlılığı tüm diğer bağımlılıklar gibi kronik ve tekrarlayan bir hastalıktır Mark Twain

Tanımlamalar Sigara bırakıldıktan sonra tek bir sigara içilmesi: kayma (slip) Sigara bırakıldıktan sonra bir kaç sigara içilmesi veya birkaç gün az miktarda sigara içme: hata (laps) Sigara bırakıldıktan sonra eskisi gibi sigara içilmeye başlanması: nüks (relaps) olarak kabul edilir.

DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİNİN EVRELERİ KALICI DEĞİŞİKLİK? TASARLAMA ÖNCESİ TASARLAMA HAZIRLIK KARARLILIK EYLEM SÜRDÜRME (EYLEM > 6 AY) (RE)LAPS Prochaska & DiClemente 1983

Relapsı ne hızlandırır? Ruhsal sıkıntılarla baş etmenin, Pozitif ruhsal durumu güçlendirmenin (Örn. güzel bir yemek, tatil başlangıcı, rahatlama) Zorlama veya ayartmalara yanıt vermenin, Sosyal baskıya yanıt vermenin Kolay bir yoludur.

Relapsa götüren 5 basamak 1. Kendine acıma “arkadaşım sigara içiyor, ben içemiyorum” Aslında arkadaşın da sigarayı bırakmayı çok istiyor ancak bağımlılık nedeniyle içiyor. Bıraktığın için kendinle gurur duy.

Relapsa götüren 5 basamak 2. Kendini yetersiz görme "Sigarayı bırakacak kadar güçlü değilim. Daha önceleri hiç başaramadım, şimdi neden boş yere uğraşayım. Sonunda nasıl olsa geri başlayacağım”

Relapsa götüren 5 basamak 3. Başkalarını suçlama “bırakamayışımın sorumlusu arkadaşım. Baca gibi sigara içmeyi bıraksa ben de bırakacağım”

Relapsa götüren 5 basamak 4. Aşırı güven “sigarayı bırakmak o kadar zor değil. Sanırım ben bu işi becerdim. Bu gecelik sadece bir sigara içebilirim. Yarın bırakma programıma devam ederim”

Relapsa götüren 5 basamak 5. sabırsızlık, katlanamama “sigarayı bırakalı 1 ay oluyor ve halen canım sigara istiyor! Sanırım sigarayı ömür boyu özleyeceğim”

Relaps sıklığı Birinci yıl içinde relaps oranı %60-90 (uygulanan tedavi ve takibe göre değişir) Birinci yılın sonunda bırakmış olanlarda risk % 15 Sigarayı 2 yıl içmemeyi başaranlarda ise bu oran 2-6 yıl arası % 2-4 10. yıldan sonra %1 Kral E et al Nic.Tobacco Nic.Tobacco Research 2002;4:95

Relaps sıklığı Relaps sigara bırakmada major problemlerden biridir. Kısa dönemdeki bırakma oranları %90’lara ulaşırken birinci yılın sonunda bu oran genellikle %20’lere inmektedir.

Relaps nedenleri Yoksunluk semptomları Aşırı sigara içme isteği Negatif ruh hali-depresyon Kilo alma Zayıf motivasyon Tedaviye uyumsuzluk Aşırı kendine güven

Relapsı hızlandıran faktörler Dört temel risk: Kayma (Lapse) (En önemli) Uyaran (sıklıkla sosyal-diğerlerinin sigara içmesi) Negatif ruh hali Alkol

Nüks habercileri (predictors) Genç yaş Düşük eğitim seviyesi Yetersiz sağlık bilinci Çok sigara içiyor olma Çok alkol alıyor olma Çok sigara içen arkadaş varlığı Puro veya pipo kullanıyor olma Çok kahve içiyor olma

Relapsdan korunmada ne yapılabilir? Ask Sigara içeni sapta Advise Sakıncaları-bırakmanın yararlarını Uygun dille anlat Assess Motive et Assist Yardım et Arrange Takip et

Relapsdan korunmada ne yapılabilir? Sigara içicisinin hazırlanıp harekete geçmesi için: Bu işi yapmanın ne kadar önemli olduğuna inanması Başarabileceği konusunda rahat hissetmesi Sağlık çalışanı düzenli olarak MOTİVASYONU ARTIRMALI Kişisel sağlık sonuçları iyi anlatılmalı Sağlayacağı yararlar güçlü bir şekilde vurgulanmalı Başa çıkma çabaları desteklenmeli

Slip ve Relaps Sigarasız bir hayata sıkı sıkıya bağlanmışken ortaya çıkan bir kayma (slip) sonucu çoğu insan pes eder Suçluluk ve utanç duyarlar Güvenlerini ve başa çıkma stratejilerini kaybederler “Slip”lerle nasıl başa çıkılacağı ve bir an önce nasıl geri dönülebileceği tartışılmalı Her relaps bir “slip”le başlar fakat her slip mutlaka relapsa neden olmaz

Relapsla ilişkili risk faktörleri Cinsiyet (kadın) Kronik hastalıklar Kalp problemleri KOAH Depresyon

Relapsla ilişkili risk faktörleri

Relaps ne zaman olur? Kendileri bırakanlarda Relaps çok erken ortaya çıkar (8 gün içinde) Kendi bırakanların %3-5’i 6-12 ay relaps olmadan devam edebilir Tamamen bırakana kadar genellikle 10 -14 girişim gerekebilir İlk 2 hafta tedavi girişimleri ve görüşmeler sık yapılmalı (Hughes J. et al, Addiction 2004;99,29-38 Review )

Relapsı önleyen bir tedavi var mı?

Farmakolojik tedavi NRT Bupropion Varenicline Davranış tedavisi

893 sigara içicisi 4 tedavi grubuna randomize edildi SONUÇLAR Yüksek riskli durumlarda sigara bırakma tedavisi (Smith et al, Nic.TobaccoRes. 2003 ; 5,99-109) 893 sigara içicisi 4 tedavi grubuna randomize edildi SONUÇLAR Bupropion SR, 8 hafta uygulandığında Kadınlarda ve depresyonlularda 1 yıllık içmeme oranlarını 3 kat artırdı NRT, patch (21mg7day) Hiçbir grupta bırakma oranlarını anlamlı değiştirmedi

Yüksek riskli durumlarda sigara bırakma tedavisi (Smith et al, Nic Yüksek riskli durumlarda sigara bırakma tedavisi (Smith et al, Nic.TobaccoRes. 2003 ; 5,99-109)

Yüksek riskli durumlarda sigara bırakma tedavisi (Smith et al, Nic Yüksek riskli durumlarda sigara bırakma tedavisi (Smith et al, Nic.TobaccoRes. 2003 ; 5,99-109)

Uzamış tedavi relapsı önler mi. (Hays T. et al Uzamış tedavi relapsı önler mi? (Hays T. et al. Annals of Internal Medicine 2001;135(6),423-433) 429 sigara içicisi 1 yıl süreyle bupropion veya placebo ile takip edildi Sonuçlar Bupropion SR 12 ay kullanımı relaps sürelerini uzattı (65 günden 156 güne) Bu etki ilk 6 aylık takipte gözlenmesine karşın 2 yıllık çalışmada elde edilemedi

Daha sonra 6 ay Bupropion veya placebo uygulanıyor Başlangıçtaki sigara bırakmayı takiben uygulanan tedavi (re-treatment) relapsı önler mi? Hurt R. et al. J. Clin. Oncol 2003; J. Clin. Oncol 21: 914- 920 PLAN 583 sigara içicisi nikotin bantlarıyla (22 - 44 mg/gün) 2 ay tedavi ediliyor = (%32 başarı) Daha sonra 6 ay Bupropion veya placebo uygulanıyor

Bupropion, NRT ile sigarayı bırakmış olanlarda relapsı azaltmadı Başlangıçtaki sigara bırakmayı takiben uygulanan tedavi (re-treatment) relapsı önler mi? Hurt R. et al. J. Clin. Oncol 2003; J. Clin. Oncol 21: 914- 920 Sonuçlar Bupropion, NRT ile sigarayı bırakmış olanlarda relapsı azaltmadı Bupropion, NRT ile sigarayı bırakamayanlarda bıraktırmayı sağlayamadı

Relaps korumasında bupropion Hurt et al Relaps korumasında bupropion Hurt et al . Addictive behavior 2002; 493-507 784 smokers Bupropion for 7 weeks 461 abstinent (58.8 %) placebo (45 weeks) Bupropion

Bupropion relapsı önlemede: Relaps korumasında bupropion Hurt et al . Addictive behavior 2002; 493-507 SONUÇLAR Bupropion relapsı önlemede: Yaşlı hastalarda ve Kilo almayan veya az kilo alanlarda daha etkili oldu Ek olarak Fagerstrom skoru < 6 Sigaraya ileri yaşlarda başlamış olanlarda

Uzun süreli varenicline kullanımının etkisi Varenicline’in uzun süreli kullanımı (3 ay yerine 6 ay) relapsı 1 yıl engellediği gösterilmiş

Uzun süreli varenicline kullanımının etkisi Wks 13–24 Wks 13–52 OR=2.47 (95% CI 1.95, 3.15) p<0.0001 OR= 1.35 (95% CI 1.07, 1.70) p=0.0126 N=602 Varenicline N=604 Placebo N=602 Varenicline N=604 Placebo Klesges et al. JAMA.2006; 296: 94-95. OR = odds ratio

Psikolojik ve davranışsal yaklaşımlar ve relapsdan korunma

Psikolojik ve davranışsal yaklaşımlar: Örnekler 30 saniyelik yaklaşım. Motivasyonel görüşme (MI) (motivational interviewing). Llandough / Cardiff modeli

Hastayı motive et – 30 saniyelik yaklaşım Sigara içiyor musunuz? E H Hasta kayıtlarına not edin Bırakmak ister misiniz? Hastaya bir broşür verin ve ne zaman bırakmak isterse yardıma hazır olduğunuzu vurgulayın E H Bu tedavi edilebilir bir durum. Yardımcı olmamı ister misiniz? Yardımcı olabileceğinize ikna etmeye çalışın E H Hastanın sigara bırakma merkezlerinden birinden randevu almasını sağlayın SCAPE. Challenging Nicotine Addiction July’02

Motivasyonel görüşme [Interviewing (MI)] Yararlı beceriler (skills): Hastaların ihtiyaçları/değerleri/dogruları konusuna; empatik, yargılamayan, tartışmayan bir tavırla yaklaşmak Açık uçlu sorular sorun (Yöneltilen sorunun yanıtının açıklama gerektirmesi). Dikkatle dinleyin ve arada bir özetleyin. Hastanın dayanıklılığı, motivasyonu vs. üzerine konsantre olun Hastanın kendini kontrolünü ve güvenini destekleyin Miller and Rollnick, 1991. Motivational Interviewing: Preparing People for Change

MI Teknikleri – Derecelendirme soruları 0 ile 5 arasında puanlarsanız; Sigarayı bırakmak sizin için ne derece önemlidir? (5 çok önemli) Sigarayı bırakma konusunda kendinize ne kadar güveniyorsunuz? (5 çok güveniyorum) Daha sonra şunları sorun: Neden bu rakam? Bunu yükseltmenizi ne sağlar? Bırakma girişiminden önce sizce ne kadar yüksek olmalı? Size nasıl yardım edebilirim? Miller and Rollnick, 1991. Motivational Interviewing: Preparing People for Change

MI Teknikleri – Karar dengeleme formu Olumlu Olumsuz Sigara içmek Stres giderici Öksürük balgam çıkarma Uzun yürüyüş yapamama Daha sık hastaneye baş vurma Sigarayı bırakmak Öksürük balgam çıkarma daha az Çocuğunla top oynama Tatil için para tasarrufu En iyi arkadaşını kaybetme

Llandough (Cardiff) Sigara bırakma programı Yatan hasta, ayaktan hasta ve personel için 1:1 görüşme Başlangıçtaki görüşme oturumu (45 - 60 dakika). Haftalık görüşmeler x 4 (her biri 20 – 30 dakika). Doküman desteği. Ayda bir sigarayı bıraktığını destekleyen eCO ölçümü 12 ay boyunca eCO ölçümüyle desteklenen düzenli takip randevuları Prathiba B V et al. A smoking cessation counsellor: should every hospital have one?

Llandough (Cardiff) Sigara bırakma programı Başarılı bırakma oranı: %20 Başarı tanımı: 1,3,6 ve 12. aylardaki kontrollerde devam eden sigara içmeme durumu Campbell IA. Smoking Cessation. Thorax 2000.

DAVRANIŞ YÖNTEMLERİ Grup terapiler Yüz yüze görüşme Yazılı ve diğer materyallerin sağlanması Telefon desteği (proaktif veya reaktif)

Sigarayı Kendi Başına Bırakanlarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği Tek bir kitapçık verme, Telefon görüşmeleri Posta ile 8 kez gönderilen kitapçıklar Yardım hattı ile postalamanın kombinasyonu Öğüt mektupları 8-12 haftalık kendi başına bırakma ve nüks önleme programları *Borland R, et al.. The effectiveness of personally tailored computer-generated advice letters for smoking cessation. Addiction 2004;99:369–77. ** Brandon TH, et al. Preventing relapse among former smokers: A comparison of minimal interventions through telephone and mail. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2000;68:103–13. ***Fortmann SP, et al..Nicotine gumand self-help behavioral treatment for smoking relapse prevention: results from a trial using population- based recruitment. Journal of Consulting and Clinical Psycholgy 1995;63(3):460–8. ****Killen JD, et al. Evaluation of a treatment approach combining nicotine gum with self-guided behavioral treatments for smoking relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1990;58:85–92.

Sigarayı Kendi Başına Bırakanlarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği Sigarayı kendi başına yardımsız bırakanlarda nüksü önlemeye yönelik bu girişimlerin relaps riskini anlamlı oranda azalttığı gösterilemedi n= 2878, O.R. 1.14; %95, CI: 0.94- 1.38 *Borland R, et al.. The effectiveness of personally tailored computer-generated advice letters for smoking cessation. Addiction 2004;99:369–77. ** Brandon TH, et al. Preventing relapse among former smokers: A comparison of minimal interventions through telephone and mail. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2000;68:103–13. ***Fortmann SP, et al..Nicotine gumand self-help behavioral treatment for smoking relapse prevention: results from a trial using population- based recruitment. Journal of Consulting and Clinical Psycholgy 1995;63(3):460–8. ****Killen JD, et al. Evaluation of a treatment approach combining nicotine gum with self-guided behavioral treatments for smoking relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1990;58:85–92.

Sigarayı Kendi Başına Bırakanlarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği Analysis 04.01. Comparison 04 Randomising abstainers - Behavioural interventions. Unaided abstainers, seeking treatment, Outcome 01 Cessation at longest follow-up Review: Relapse prevention interventions for smoking cessation Comparison: 04 Randomising abstainers - Behavioural interventions. Unaided abstainers, seeking treatment Outcome: 01 Cessation at longest follow-up 46

Sigarayı Destek Alarak Bırakanlarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği Sigarayı destek alarak bırakanlarda nüksü önlemeye yönelik davranış desteği girişimlerinin relaps riskini anlamlı oranda azalttığı gösterilemedi ( n= 1121, O.R. 1.00; %95, CI: 0.80- 1.25) *Mermelstein et al. Extended telephone counseling for smoking cessation: does contentmatter? Journal of Consulting and Clinical Psychology 2003;71:565–74. **Powell DR, et al.. The effects of a multiple treatment program and maintenance procedures on smoking cessation. Preventive Medicine 1981;10:94–104. ***Razavi D, et al.Maintaining abstinence fromcigarette smoking: Effectiveness of group counselling and factors predicting outcome. European Journal of Cancer 1999;35:1238–47. ****Smith SS, et al. Strike while the iron is hot: can stepped-care treatments resurrect relapsing smokers?. Journal of Consulting and Clinical Psy hology 2001;69:429–39. *****Stevens VJ, Hollis JF. Preventing smoking relapse, using an individually tailored skills-training technique. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1989;57:420–4.

Sigarayı Destek Alarak Bırakanlarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği

Özel Gruplarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği: Hamile veya Doğum Sonrası Dönem Hamilelikte sigarayı bırakıp nüksü önlemeye yönelik davranış desteği alanlar da relaps riskinde anlamlı azalma gösterilemedi (n= 1183, O.R. 1.17; %95, CI: 0.90- 1.53)

Özel Gruplarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği: Hamile veya Doğum Sonrası Dönem

Özel Gruplarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği: Hamile veya Doğum Sonrası Dönem Doğum sonrasında nüksü önlemeye yönelik davranış desteği uygulananlarda relaps riskinde anlamlı azalma gösterilemedi ( n= 2695, O.R. 1.08; %95, CI: 0.92- 1.27)

Özel Gruplarda Davranış Desteği Yönteminin Etkinliği: Hamile veya Doğum Sonrası Dönem

SONUÇ Nüksün önlenmesi için klinik olarak anlamlı etkinlik gösteren bir yöntem henüz belirlenemedi Hajek P, et al.. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD003999

Sağlıkçıların rolü İçtenlik Anlayış Motive et Yeni yollar planla Onaylama Saygı Motive et Yeni yollar planla Relapsda destekle