KANAMALI HASTALARDA SIVI VE KAN KULLANIMI Dr. Tuğhan Başmergen Prof.Dr. Dilek Memiş Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AB, 2009

Plan  Avrupa kılavuzu tanıtımı  Günlük uygulama  Koagülopati  TASH  Alternatif tedaviler  Sonuç önerileri

Öneri derecesi 1A Güçlü öneri, yüksek kalitede kanıt 2A Zayıf öneri, yüksek kalitede kanıt 1B Güçlü öneri, orta kalitede kanıt 2B Zayıf öneri, orta kalitede kanıt 1C Güçlü öneri, düşük yada çok düşük kalitede kanıt 2C Zayıf öneri, düşük yada çok düşük kalitede kanıt

I. Başlangıç resüsitasyonu ve aşırı kanamanın engellenmesi II. Kanamanın İzlenmesi ve Tanı III. Hızlı Kanama Kontrolü IV.Doku oksijenasyonu, sıvı ve hipotermi V. Kanama ve Pıhtılaşmaya Yaklaşım

(Advanced Trauma Life Support) ATLS Resüsitasyon Protokolü 1985’ten beri standart (Advanced Trauma Life Support) ATLS Resüsitasyon Protokolü 1985’ten beri standart  İki geniş venöz yol aç  SBP < 100 ise 2 L kristalloid ver  SBP hala <100 ise ES başla  SBP normale dönüp yeniden düşüyorsa ES başla  Kanama > 100 mL/dk ise ES başla  ES olabildiğince uzun sürede ver  INR > 1.5 ise plazma ver  Trombosit < 50 x 10 9 /L ise TS ver  Fibrinogen < 1g/L ise kriyopresipitat ver

I. Başlangıç resüsitasyonu ve aşırı kanamanın engellenmesi Öneri 1  Acil cerrahi kanama kontrolü için yaralanma ile cerrahi arası kısa tutulmalıdır (1A).

II. Kanamanın İzlenmesi ve Tanı Öneri 2  Travmaya bağlı kanamanın klinik değerlendirmesi için American College of Surgeons (ACS) sınıflaması kullanılmalıdır (1C). Öneri 3  İleri hipovolemik travma hastası ventilasyonunda yüksek PEEP’ten kaçınılmalıdır (2C)

Amerikan Cerrahlar Birliği İleri Yaşam Desteği kanama ciddiyeti sınıflaması ACS/ATLS’a göre kanama ciddiyeti sınıflaması Sınıf ISınıf IISınıf IIISınıf IV Kan kaybı (ml)<750750–1,500 1,500– 2,000 >2,000 Nabız (/dak) <100>100>120>140 Kan basıncıNormal Azalmış Nabız basıncı (mm Hg)NormalAzalmış Solunum hızı (/dak)14–2020–3030–40>40 İdrar çıkışı (ml/saat)>3020–30 5–15Nerdeyse yok Santral sinir sistemi (mental durum) Hafif anksiyöz Orta anksiyöz Anksiyöz, konfüze Letarjik 70 kg erişkin için

III. Hızlı Kanama Kontrolü Öneri  Erken kanama kontrolü doğrudan cerrahi olarak yapılmalıdır (1C).  Hasar kontrol cerrahisi (1C).

II. Kanamanın İzlenmesi ve Tanı Öneri 4  Hemorajik şok bulunan hastalarda başlangıç resüsitasyon işlemleri başarılı olsa bile kanama kaynağı bulunarak hızla kanama kontrol işlemleri başlatılmalıdır (1B). Öneri 5  Hemorajik şok bulunan hastalarda kaynak belirlenememişse hızla ileri araştırma tekniklerine başlanmalıdır (1B).

Sonografi Öneri 6  Şüpheli vücut travması olan hastalarda serbest sıvı belirlenmesi için erken abdominal USG (focused abdominal sonography in trauma (FAST)) önerilir (1B). Öneri 7  FAST ile belirgin karın içi sıvı saptanan hastalar hızla acil cerrahiye alınmalıdır (1C).

Bilgisayarlı tomografi Öneri 8  Hemodinamik stabil hastalarda yüksek enerjili yaralanmaya bağlı kafa, göğüs ve/veya karıniçi kanama şüphesi varsa hızla Bilgisayarlı tomografi (BT) ile ileri tetkikler yapılmalıdır (1C).

Hematokrit Öneri 9  Kanama takibinde Hematokrit (Hct) tek başına kullanılmamalıdır (1B).

Serum laktat Öneri 10  Serum laktat ölçümleri kanama büyüklüğü ve şok hakkında duyarlıdır ve izlemde kullanılmalıdır (1B).

Baz açığı Öneri 11  Baz açığı ölçümleri kanama büyüklüğü ve şok hakkında duyarlıdır ve izlemde kullanılmalıdır (1C).

IV. Doku oksijenasyonu, sıvı ve hipotermi Öneri 17  Kanamalı travma hastasında başlangıç tedavisinde kristaloid önerilir. Kolloidler her solüsyonun kendine özel sınırlamaları göz önüne alınarak eklenebilir (2C). Öneri 18  Isı kaybını azaltmak için hızla monitörizasyon sağlanmalı ve hipotermik hastalar ısıtılarak normotermik hale getirilmeye çalışılmalıdır (1C).

Fluid resuscitation of trauma patients: how fast is the optimal rate? Yasuaki Mizushima MD*, Hideo Tohira MD, Yasumitsu Mizobata MD, Tetsuya Matsuoka MD, Junichiro Yokota MD Osaka Prefectural Senshu Critical Care Medical Center, Osaka, , Japan Volume 23: American Journal of Emergency Medicine Yöntem: Retrospektif analiz. 16 yaş üstü, künt travmalı+ SBP ≤ 90 mmHg, Standart travma resüsitasyon protokolü, hızlı bolus Ringer laktat infüzyonu

Fluid resuscitation of trauma patients: how fast is the optimal rate? Yasuaki Mizushima MD*, Hideo Tohira MD, Yasumitsu Mizobata MD, Tetsuya Matsuoka MD, Junichiro Yokota MD Osaka Prefectural Senshu Critical Care Medical Center, Osaka, , Japan American Journal of Emergency Medicine Sonuçlar: Kanama kontrolü öncesi  Agresif sıvı resüsitasyonu:  Trombüs oluşumun engelleyerek kanamayı artırıyor ve sağ kalım azalıyor  Kısıtlanmış sıvı resüsitasyonu:  Şoktaki hastalarda yaşamsal bulguları düzelse bile doku perfüzyonu olumsuz etkileniyor. Volume 23:

Fluid resuscitation of trauma patients: how fast is the optimal rate? Yasuaki Mizushima MD*, Hideo Tohira MD, Yasumitsu Mizobata MD, Tetsuya Matsuoka MD, Junichiro Yokota MD Osaka Prefectural Senshu Critical Care Medical Center, Osaka, , Japan American Journal of Emergency Medicine Tartışma:  60 mL/dk’den fazla (yanıt vermeyenler) hızda sıvı gerektiren hastaların tamamı hemodinamik anstabil olup acil cerrahi gerektirir.  İnfüzyon hızının en iyi belirleyicisi kontrol edilemeyen kanama başlaması!  İnfüzyon hızının cutoff değeri 45 mL/dk (duyarlılık % 79,5; özgüllük % 91,7).  ATLS kılavuzunda erişkin hastada önerilen 20 ila 45 dakikada standart 1-2 L kristaloid infüzyonu sınır olarak alınabilir. Volume 23:

Fluid resuscitation of trauma patients: how fast is the optimal rate? Yasuaki Mizushima MD*, Hideo Tohira MD, Yasumitsu Mizobata MD, Tetsuya Matsuoka MD, Junichiro Yokota MD Osaka Prefectural Senshu Critical Care Medical Center, Osaka, , Japan American Journal of Emergency Medicine Tartışma:  Sıvı verilmesinin artırılması hemodinamik stabiliteyi sağlamıyor.  İnfüzyon hızının en iyi belirleyicisi kontrol edilemeyen kanama başlaması!  C grubundaki hastalarda mortalite azalması için acil girişim şart! Volume 23:

IV. Doku oksijenasyonu, sıvı ve hipotermi Öneri 16  Beyin hasarı dışında, travmayı izleyen başlangıç fazında kanama durduruluncaya kadar sistolik kan basıncının mm Hg civarında tutulması hedeflenmelidir (2C).

J Trauma, Travma sonrasında Yara Ağırlık Ölçeği’ne (ISS) bağlı olarak hızla pıhtılaşma bozukluğu gelişir. Acil Servise yetişen travma hastalarının 1/3’ü kogülopatiye bağlı kötü prognoza sahiptir.

Koagülopati Tanım: Travma, Cerrahi ve Günlük uygulamadaki invaziv işlemlere bağlı yaralanmalarda dokunun normalde oluşturduğu kan pıhtılaşmasının olmaması Diğer adlar  Mikrovasküler hemoraji  Cerrahi olmayan kanama

Hemorajik şok Hipoperfüzyon Protein C yolağı Hemodilüsyon Pıhtılaşmayan sıvı resüsitasyon Fonksiyon bozukluğu üçlemesi Hipotermi, asidoz, hipokalsemi Kan kaybı Multifokal kanama ile yaralanma Damar kesisi Varolan hastalıklar, antikoagülanlar Doku travması + Tüketim Doku travması + hiperfibrinolizis Pıhtılaşma faktörleri tüketimi Fibrinolizis Travmatik Koagülopati Gelişimi: Ana faktörler Kozek-Langenecker, Min Anest 2007; 73: 1-15

Travmatik Koagülopati: Ölümcül Üçleme ▪ Koagülopati ▪ Asidoz ▪ Hipotermi Ferrara’ya göre: Ölümcül üçleme gelişirse… kanamanın cerrahi kontrolü mümkün değildir. Ferrara ve ark Am J Surg 1990: 160: 515

Şok, Hipotermi ve Asidozda artmış yaşamı tehdit eden koagülopati gelişme olasılığı ISS = Yara Ağırlık Ölçeği, SBP = Sistolik Kan Basıncı Klinik Durum Koagülopati gelişme olasılığı Risk faktörü yok% 1 ISS > 25% 10 ISS > 25 + SBP < 70 mmHg% 39 ISS > 25 + pH < 7,1% 58 ISS > 25 + ısı < 34 o C% 49 ISS > 25 + SBP < 70 mmHg + ısı < 34 o C%85 ISS > 25 + SBP < 70 mmHg + ısı < 34 o C + pH < 7,1 %98 Cosgriff ve ark., J Trauma 1997; 42:

Majör kanamada sıvı ve kan ürünleri verilmesi Spahn D, Roissaint R, Br J Anaesth 2005; 95: 130-9

Hipoperfüzyon: Volüm!! Organ Hipoperfüzyonu ve Travma Hastalarında Mortalite Brohi K, basılamamış veri, Brohi K, basılamamış veri, Management of Critical Bleeding in Multiple Trauma, Marc Maegele

İzotonik Kristaloid İnfüzyonu: Travma resüsitasyon tedavisinde yaygın olarak kullanılır, ama... > Hacim genişletir, kalp debisini artırır, kan basıncını yükseltir > Hematokriti düşürerek hemodilüsyon yapar > Vazokonstriksiyonu azaltır > Isıyı düşürür > Immün disfonksiyon Koagülopati ! Görev: Yeterli sıvı perfüzyonu sağlar, ama fazlası dolaşımı bozar ya da yeniden kanamayı tetikler > erken vazopressör! Management of Critical Bleeding in Multiple Trauma, Marc Maegele

Protrombin zamanı Major travma sonrası sağkalım belirtecidir Sonuçlar: > Yaralanma ciddiyeti > Tedavi girişim düzeyi PT ile ilişkilidir  ROC analizi ve regresyon PT önemli bir prognostik faktör olduğunu göstermektedir Öneri: PT > Acil serviste her zaman bakılabilmelidir > Travma değerlendirilmesinde kullanılabilir > İleri tedavi kararında yardımcı olabilir Raum et al., Eur J Trauma 2001; 3:

TASH Trauma Associated Severe Hemorrhage  Ciddi travma hastalarında masif kan transfüzyonu gereksinimini belirleyen basit bir sınıflama Alman Travma Birliği’nin analizi

TASH: Olası belirleyici değişkenler Klinik Sorun (Ön-Analiz) Kaza sırasındaki Yaş Kaza sırasındaki Yaş Erkek Erkek SBP A Sistol. Kan Basıncı [A=pre-klinik] SBP A Sistol. Kan Basıncı [A=pre-klinik] SBP B Sistol. Kan Basıncı [acil servis] SBP B Sistol. Kan Basıncı [acil servis] Hb Hemoglobin Hb Hemoglobin GCS Glasgow Koma Skalası (pre-klinik) GCS Glasgow Koma Skalası (pre-klinik) Thr Trombosit Thr Trombosit Lact Laktat Lact Laktat BE Baz Açığı BE Baz Açığı AIS yaralanma paterni (maks. 4 vücut bölgesi için AIS: AIS yaralanma paterni (maks. 4 vücut bölgesi için AIS: (baş, toraks, abdomen, ekstremiteler) NISS Yeni ISS NISS Yeni ISS HR Kalp hızı HR Kalp hızı

TASH: Son belirleyici değişkenler Kaza sırasındaki Yaş Kaza sırasındaki Yaş Erkek Erkek SBP A Sistol. Kan Basıncı [A=pre-klinik] SBP A Sistol. Kan Basıncı [A=pre-klinik] SBP B Sistol. Kan Basıncı [acil servis] SBP B Sistol. Kan Basıncı [acil servis] Hb Hemoglobin Hb Hemoglobin GCS Glasgow Koma Skalası (pre-klinik) GCS Glasgow Koma Skalası (pre-klinik) Thr Trombosit Thr Trombosit Lact Laktat Lact Laktat BE Baz Açığı BE Baz Açığı AIS yaralanma paterni (maks. 4 vücut bölgesi için AIS: AIS yaralanma paterni (maks. 4 vücut bölgesi için AIS: (baş, toraks, abdomen, ekstremiteler) NISS Yeni ISS NISS Yeni ISS HR Kalp hızı HR Kalp hızı Diğer değişkenler belirgin varyasyon, kayıp veri veya etkisiz olması nedeniyle dışlanmıştır!

TASH: Final Skoru Değişken DeğerSkor Hb < 78 < 96 < 104 <113 < 122 Baz açığı < -104 < -63 < -21 SBP < 1004 < 1201 Kalp hızı > Abdom. Ultrasound serbest sıvı 3 Femur veya açık/dislok. kırık 3 Kan akybı ile Pelvik kırık 6 Erkek hasta 1

 TASH skoru masif transfüzyon gereksinimini belirleyen basit hızlı bir ön değerlendirme yöntemidir.  Acil servise başvurunun ilk10 dakikasında hesaplanmalıdır.

ES : TDP oranı: Önemli mi? Askeri düzenleme kanıtları (Borgman M ve ark., J Trauma 2007; 63: 805)  ABD Irak Askeri Hastanesi  Masif transfüzyon (> 10 U ES)  246 hasta (% 94 delici yaralanma)  Gruplar ES : TDP transfüzyon oranlarına göre

ES : TDP oranı Borgman M ve ark., J Trauma 2007; 63: 805 ES : TDP oranı

Ölüm nedeni Borgman M ve ark., J Trauma 2007; 63: 805

V. Kanama ve Pıhtılaşmaya Yaklaşım ES, taze donmuş plazma ve trombosit Öneri 19  Hb’ 7 ila 9 g/dl (1C). Öneri 20  Masif kanamalı veya koagülopati (PT veya aPTT kontrol değerinin 1,5 katı olmuş) nedeniyle belirgin kanaması olan hastalarda eritilmiş taze donmuş plazma (TDP) tedavisi önerilmektedir. Önerilen başlangıç dozu ml/kg olmasına karşın yüksek doz gerekebilir (1C).

V. Kanama ve Pıhtılaşmaya Yaklaşım Öneri 21  Trombosit süspansiyonu verilerek trombosit sayısı 50 × 10 9 /l üzerinde tutulmalıdır (1C).  Ciddi kanaması olanlar veya travmatik beyin hasarı olanlarda trombosit sayısının 100 × 10 9 /l üzerinde tutulması önerilir (2C).  Başlangıçta 4-8 Ü trombosit konsantresi veya 1 aferez paketi verilmesi önerilir (2C).

Farmakolojik ajanlar Öneri 23  Antifibrinolitik ajanlar kanamalı travma hastası tedavisinde önerilir.  Önerilen dozlar:  Traneksamik asit (trans-4- aminomethylcyclohexane- 1-carboxylic acid) mg/kg dozu takiben 1-5 mg/kg/saat infüzyon  ε-aminokaproik asit mg/kg dozu takiben 15 mg/kg/saat infüzyon veya  Aprotinin (test dozu sonrası) 2 milyon kallikrein inhibitör ünite (KIU) sonrası hızla 500,000 KIU/saat intravenöz infüzyon.  Antifibrinolitik tedavi kanama yeterince kontrol altına alınınca kesilmelidir (2C).

 Travma hastalarında geniş randomize plasebo kontrollü  Belirgin hemorajili veya riski olan  Antifibrinolitik tedavinin ölüm ve transfüzyon gereksinimine etkisi  hasta  Aralık 2009’da tamamlanacak  14,548 hastaya ulaşılmış Last updated Fri 06-Mar :42 GMT

V. Kanama ve Pıhtılaşmaya Yaklaşım Öneri 22  Belirgin kanaması olup plazma fibrinojen düzeyi 1 g/l altında olanlarda fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat tedavisi önerilir.  Başlangıçta 3-4 g fibrinojen konsantresi veya 50 mg/kg kriyopresipitat (70 kg erişkin için yaklaşık Ü kadar) verilmesi önerilir. Devamında fibrinojen düzeyi ölçümlerine göre davranılır (1C).

Koagülopati tedavisinde Fibrinojen  Ciddi hemoraji ve kolloid verilmesi sonrası gelişen dilüsyonel koagülopati tedaviisnde fibrinojenin yeri Yöntem:  Kontrolsüz KC kanaması yapılan ve % 65 jelatin ile hemodilüsyonel koagülopati oluşturulan 14 domuz  Yüksek doz 250 mg/kg fibrinojen ve normal salin  Standart kanama testleri  Pıhtının elektron mikroskopisi ve kan k a ybı dökümentasyonu Sonuç:  % 65 jelatin replasmanı ile dilüsyonel koagülopati gelişiyor  Fibrinojen pıhtı formasyonunu düzeltip kan kaybını belirgin azaltıyor. Fries ve ark., Br J Anaesth 2005; 95:

Fibrinojenle koagülopati tedavisi Kan pıhtı formasyonunun elektron mikroskopik görüntüsü Fries et al., Br J Anaesth 2005; 95:

Faktör replasmanı Öneri 25  Üretici önerilerine uygun olarak Protrombin kompleks konsantratı (PCC) K vitamini bağımlı oral antikoagülanların acil geri döndürülmesi için önerilir (1C). Öneri 26  Kanamalı travma hastalarında tedavide Antitrombin III önerilmez (1C).

Faktör replasmanı Öneri 24  Künt travmalarda standart yaklaşıma karşın majör kanama sürerse rekombinan aktive koagülasyon faktör VII (rFVIIa) kullanımı önerilir.  Başlangıç dozu olarak 200 μg/kg, bunu takiben 1. ve 3. saatlerde iki kere 100 μg/kg dozda uygulanması önerilir (2C).

Dutton + Scalea: J Trauma 2003;55:208 [Abstract] Edinsel koagülopati için rFVIIa  Prospektif, non-randomize çalışma, n=29  Kıdemli hekim onayı olan ilaç kullanımı  Tüm olgularda kanama   PT 17,5  9,3 + INR 0,6’e   15 uzun dönem yaşayan  Trombüs formu gelişmemiş  Ölüm: irreversibl şok, sepsis veya Travmatik Beyin Yaralanması

Sonuç (I)  Acil servise gelen çoklu yaralanmalarda koagülopati gelişmiş olma olasılığı yüksektir.  Erken post-travmatik koagülopati varlığında: > Ağır yaralanma  Kötü prognoz bulunur  Ağır travma hastalarında masif kan transfüzyonu gereksiniminin belirlenmesinde basit bir skorlama sistemi olan TASH-Skoru kullanılabilir.  TASH-Skoru Acil Servise gelindiğinde ilk 10 dak i kada ölçülmelidir.

Sonuç (II) Resüsitasyon hedefleri - Erken  Hızlı kanama kontrolü sağla.  Kristaloid infüzyonunu sınırla > erken vazopressör kullan!  Sistolik kan basıncını mmHg’de tut!  Kan ürünlerini erken ve sık ver: 1:1:1  Laboratuar incelemelerini sık yap!  Derin anestezi sağla!

Sonuç (III) Travma hastasında kanamaya yaklaşım Ana hedefler > pıhtılaşmanın desteklenmesinin 8 adımı 1. Normotermi sağla 2. Normal pH sağla 3. Normal Ca ++ sağla 4. PT veya aPTTT anormalse TDP ile tedavi et 5. Trombosit < 80 x10 9 ise tedavi et 6. Fibrinojen <1g/L ise tedavi et 7. Hiperfibrinolizis varsa Antifibrinolitiklerle tedavi et 8. Plt > 50x109, Fg > 1g/l, Hct >24, pH > 7,2 ise ve diğer tedaviler başarısızsa rFVIIa ile tedavi et RBC, kırmızı küre; FFP, Taze donmuş plaszma; PCC, protrombin kompleks konsantresi; Fg, fibrinojen; Plt, trombosit; Hct, hematokrit; PT, protrombin zamanı; aPTT, aktive parsiyel tromboplastin zamanı. Spahn D, Roissaint R, Br J Anaesth 2005; 95(2):

Ne yapmalıyız? Kanamalı travma hastasında temel hedefler  Normotermiyi sağla ve koru  Normal pH’yı sağla ve koru  Normal İyon (öz. Ca ++ ) düzeylerini sağla ve koru  Normal kan basıncını (volüm + katekolaminlerle) sağla ve koru

n n TEŞEKKÜRLER…