TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ TANI ve TEDAVİ UZLAŞI RAPORU 2008 TÜRK TORAKS DERNEĞİ Tevfik ÖZLÜ (Başkan) Yılmaz BÜLBÜL (Sekreter) Füsun ALATAŞ Orhan ARSEVEN Ayşın Şakar COŞKUN Aykut ÇİLLİ Numan EKİM Hakan ERDEM Gül GÜRSEL Osman Nuri HATİPOĞLU Hakan LEBLEBİCİOĞLU Lütfiye MÜLAZIMOĞLU Havva ÖZDEN Mehmet Ali ÖZİNEL Saime ŞAHİNÖZ Erhan TABAKOĞLU Reyhan UÇKU Serhat ÜNAL

TKP Tanısında Laboratuvar İncelemelerinin Yeri Birinci Basamak Poliklinik/ Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi ± + Kan sayımı Biyokimya incelemesi Balgamın Gram boyaması Balgam kültürü - Kan kültürü Seroloji İdrarda pnömokok antijeni İdrarda Legionella antijeni Torasentez Oksijen satürasyonu ölçümü

Patojene yönelik / ampirik tedavi PYT AT p değeri Hastanede kalış süresi 13.7 12.8 0.63 Klinik başarısızlık %19 %21 0.74 Mortalite %7 %14 0.09 YBÜ’ne yatış %8 %9 0.91 YBÜ’nde mortalite %45 %91 0.02 Doğru ab seçilmesinin yanısıra, deeskalasyon olanağı, epidemiyolojik veri toplama, toplum sağlığı sorunu olabilecek patojenlerin (Legionella, CA-MRSA vb) belirlenebilme olanağı van der Eerden M. Thorax 2005;60:672

TKP’ de etkenlerin gruplara göre dağılımı Grup I Grup II Grup III Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi YBÜ’nde Tedavi Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65 <2 (PSI I-III) a) Değiştirici faktör yok b) Değiştirici faktör var Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok CURB-65 ≥ 2 (PSI IV-V) Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var Grup IA S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde) H.influenzae Viruslar Diğerleri Grup IB C.pneumoniae Karma infeksiyon Enterik Gram-negatifler Karma infeksiyon* Anaeroplar Legionella spp. S.aureus Grup IIIA Grup IIIB P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler

CURB-65 Skorlaması* Confusion (Konfüzyon) Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsa> 20 mg/dL [7 mmol/l ]) Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥ 30/dk. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90 mmHg veya Diastolik≤60 mmHg) Yaş ≥ 65 yıl * Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır Komorbiditeyi hesaba katmıyor. Yaşlı ve komorbiditesi olan ve görece hafif pnömonili hastalarda sorun olabilir.

(PSI: Pneumonia Severity Index) Pnömoni Ağırlık Skoru (PSI: Pneumonia Severity Index) Ölçüt Puan Yaş Erkek Kadın Huzurevinde kalmak Komorbidite Tümör varlığı KC hastalığı KKY KVH-SVH Böbrek hastalığı Vital Bulgular Mental bozukluk SS≥30/dk Sistolik TA<90 mmHg Isı<35°C veya ≥40°C Kalp hızı ≥125/dk. Yıl Yıl-10 10 30 20 15 Laboratuvar Bulguları BUN ≥30mg/dl Na<130mmol/L Glukoz ≥250mg/dl Htc<%30 Akciğer Radyogramı Plevral efüzyon Oksijenasyon Arter pH<7,35 PaO2<60mmHg SaO2<%90 Temel olarak evde izlenebilecek düşük riskli hastaların belirlenebilmesi için geliştirildi. Komorbid hastalığı olmayan ciddi pnömonili genç hastalar doğru kategoride tanımlanmayabilir. 91-130: Risk grubu IV >130: Risk grubu V

TKP’ de etkenlerin gruplara göre dağılımı Grup I Grup II Grup III Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi YBÜ’nde Tedavi Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65 <2 (PSI I-III) a) Değiştirici faktör yok b) Değiştirici faktör var Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok CURB-65 ≥ 2 (PSI IV-V) Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var Grup IA S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde) H.influenzae Viruslar Diğerleri Grup IB C.pneumoniae Karma infeksiyon Enterik Gram-negatifler Karma infeksiyon* Anaeroplar Legionella spp. S.aureus Grup IIIA Grup IIIB P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler

Yoğun Bakım Ünitesine Yatırılma Ölçütleri Major İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şok Minör Solunum sayısı ≥30/dak. PaO2/FIO2 ≤250 Akciğer radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN ≥20 mg/dL) Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (trombosit<100 000 /mm3) Hipotermi (<36°C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon Tek majör ya da üç minör ölçüt gerekli

* Üç günlük antibiyotik tedavisine Grup I Hastaneye yatış ölçütlerini taşımayan hastalar CURB-65 <2 (PSI I-III) A) Değiştirici faktör yok B) Değiştirici faktör var Ayakta Tedavi * Grup IA Amoksisilin# veya Makrolid Grup IB 2.-3. kuşak oral sefalosporin veya Amoksisilin+klavulanat ± Makrolid veya Doksisiklin * Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir. # 3 gr/gün dozunda Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.

Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık KOAH, bronşektazi, kistik fibroz, DM, böbrek hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı, malignite, nörolojik hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay süreyle) İmmunosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni

* Üç günlük antibiyotik tedavisine Grup I Hastaneye yatış ölçütlerini taşımayan hastalar CURB-65 <2 (PSI I-III) A) Değiştirici faktör yok B) Değiştirici faktör var Ayakta Tedavi * Grup IA Amoksisilin# veya Makrolid Grup IB 2.-3. kuşak oral sefalosporin veya Amoksisilin+klavulanat ± Makrolid veya Doksisiklin * Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir. # 3 gr/gün dozunda Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.

Yakın dönemde antibiyotik kullanımının pnömokok direncine etkisi 12 Yakın dönemde antibiyotik kullanımının pnömokok direncine etkisi Toronto Bacterial Infection Network 1995-2002 İnvaziv pnömokok enfeksiyonu olan, hospitalize edilmiş 3339 hasta 563 hasta yakın geçmişte bir antibiyotik kullanmış Vanderkooi et al. Clin Infect Dis. 2005;40:1288.

Uluslararası, prospektif, gözlemsel çalışma (n=844) Hastaların %9.6 sında yüksek direnç (MIC2g/ml) Tedavinin uygunsuz olması ile ateşin düşmesine dek geçen süre, süpüratif komplikasyon gelişme riski arasında ilişki yok. Yu V et al: Clin Infect Dis 2003; 37: 230-237

Yu V et al: Clin Infect Dis 2003; 37: 230-237

Yu V et al: Clin Infect Dis 2003; 37: 230-237

Türkiye’ de penisilin direnci Ülkemizde izole edilen pnömokok suşlarında %7-40 arasında değişen oranlarda penisilin direnci bildirilmektedir. Bunların da beşte biri, yüksek düzey penisilin dirençlidir. Genel olarak, MİK değeri 4 g/mL’nin altında olan pnömokok suşları için penisilinin yüksek dozlarda oldukça etkin bir seçim olduğu kabul edilmektedir. Beta laktam antibiyotiklerin yeterli etki gösterebilmesi için doz aralığının % 40’ı kadar süreyle MİK değerinin üzerinde bir konsantrasyona erişmeleri gerekmektedir.  Kristalize penisilin 4 x 3 M.U.  Amoksisilin 3 x 1g

Grup II Grup II Yoğun bakıma yatış ölçütü yok CURB-65 ≥ 2 (PSI IV-V) Klinikte Tedavi 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Tek başına yeni florokinolon Grup II S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma enfeksiyon Enterik Gram-negatifler S.aureus Anaeroplar Legionella spp. Viruslar * Bakteri + bakteri / atipik bakteri

Grup III Yoğun bakıma yatış ölçütü var A) Pseudomonas riski yok§ B) Pseudomonas riski var Yoğun Bakım Biriminde Tedavi‡ Grup IIIA 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid veya yeni florokinolon Grup IIIB Anti-Pseudomonas beta-laktam Siprofloksasin,veya aminoglikozid Makrolid† * Yapısal akciğer hastalığı (bronşektazi, kistik fibroz, ağır KOAH) * Steroid tedavisi (>10mg/gün) * Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun) * Malnütrisyon † Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur.

Prospektif, randomize, açık, paralel gruplu çalışma Şok tablosunda olmayan, ciddi TKP nedeniyle YBÜ’ ne yatırılan hastalar Levofloksasin 2x500 mg monoterapisi (n=139) / sefotaksim 3x1g + ofloksasin 2x200mg (n=131) Leroy O. Chest 2005;128:172

Klinik etkinlik Monoterapi Kombinasyon Fark (%) Genel popülasyon PP grubu 79.1 79.5 0.4 ITT grubu 75.2 77.4 2.2 Mek. vent. uygulanan hastalar 63.0 71.8 8.8 60.5 70.7 10.2 Leroy O. Chest 2005;128:172

Prospektif gözlemsel çalışma İspanya’ da 33 YBÜ – Şok tablosunda olan ve vazoaktif tedavi gerektiren 270 hasta Tüm tedavi kararları standardize değil ve izleyen hekim tarafından veriliyor Tek ya da kombine antibiyotik alan hasta gruplarının demografik özellikleri, pnömoni ağırlığı, etyolojik etkenleri benzer Rodriguez A. Crit Care Med 2007;35:1493

En sık kullanılan monoterapi seçenekleri, beta-laktam (%48) ya da florokinolon (%42) En sık kullanılan kombinasyon tedavileri, beta-laktam+makrolid (%49) ya da beta-laktam +florokinolon (%20) Makrolid kullanan ve kullanmayan hastalar arasında prognoz açısından fark yok (anti-atipik etki / sinerjik etki ?) Mekanik ventilasyon süresi monoterapi alanlarda daha uzun (20.9 – 12.7 gün, p=0.04) Rodriguez A. Crit Care Med 2007;35:1493

Rodriguez A. Crit Care Med 2007;35:1493

Retrospektif değerlendirme Beta-laktam + makrolid (azitromisin) (n=261) ile kinolon (levofloksasin 500 mg/gün) monoterapisi alan hastaların (n=254) karşılaştırması PSI V grubunda sırasıyla 49 ve 41 hasta Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3977

Tedavinin mortaliteye etkisi Grup 14 günlük mortalite 30 günlük mortalite BL+M FQ p PSI I PSI II PSI III 1.6 2.1 0.9 3.3 6.3 0.5 PSI IV 1.5 4.2 0.2 6.8 5.0 0.6 PSI V 8.2 26.8 0.02 18.4 36.6 0.05 Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3977

Tedavi süresi TKP’de tedavi süresi hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, baktereminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Genellikle ateşin düşmesini takiben 5-7 gün daha antibiyotiğe devam edilmesi önerilmektedir.

Oral tedaviye geçiş Klinik olarak stabilize olan hastalarda Solunum sayısı < 25/dk Nabız < 100/dk O2 satürasyonu > %90 / PaO2 > 55mmHg Hemodinamik olarak stabil (hipotansiyon yok) Ateş düşmüş (> 24 saat) Mental konfüzyon yok Oral alımda sorun yok

Oral tedaviye geçiş Çok merkezli, randomize, kontrollu çalışma Hastaneye yatırılan TKP Kontrol grubu: 7-10 gün PE tedavi (n=132) Çalışma grubu: En az 3 günlük PE antibiyotik tedavisinden sonra, klinik olarak stabil olan hastalarda, oral antibiyotiğe geçiş (n=133) Grupların yaş ve PSI skorları benzer Oosterheert JJ. BMJ 2006;333;1193

Oral tedaviye geçiş Erken PO tedavi PE tedavi Mortalite %4 %6 Klinik başarısızlık %17 %15 Yatış süresi 9.6 gün 11.5 gün IV tedavi süresi 3.6 gün 7.0 gün Oosterheert JJ. BMJ 2006;333;1193

Sonuçlar Mikrobiyolojik incelemeler, etken saptama ve sonucun tedaviyi değiştirme olasılıklarının daha yüksek olduğu ağır pnömonilerde yapılmalıdır. Bu hastalarda etkene yönelik tedavi, daha yüksek klinik başarı sağlamaktadır. Pnömokoklarda penisilin direnci ülkemiz için önemli bir klinik sorun olarak görünmemektedir. Ancak, bakteremik dirençli hastalarda sefuroksim kullanımının yeterli olmayabileceği unutulmamalıdır. Ağır pnömonilerde kombine tedavinin üstünlüğü çok sayıda çalışmayla gösterilmiştir.

Sonuçlar Yatan hastalar klinik olarak stabilize olunca oral tedaviye geçilmesi, önemli farmakoekonomik avantaj sağlamaktadır. TKP’ de tedavi süresine ilişkin nitelikli çalışma bulunmamaktadır. Son yıllarda, bu amaçla prokalsitonin rehberliğinin yararını gösteren çalışmalar yayınlanmıştır.

Abdullah Sayıner (Başkan) Mehmet Polatlı (Sekreter) AKUT BRONŞİT VE KOAH VE BRONŞEKTAZİ ALEVLENMELERİNDE ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ UZLAŞI RAPORU 2008 TÜRK TORAKS DERNEĞİ Abdullah Sayıner (Başkan) Mehmet Polatlı (Sekreter) Lütfü Çöplü

KOAH alevlenmelerinde etkenler – solunum fonksiyonları ilişkisi % FEV1 Eller J ve ark. Chest 1998; 113: 1542

KOAH alevlenmelerinde etkenler – solunum fonksiyonları ilişkisi FEV1 düzeyi <%50 olan olgularda H. influenzae ve P. aeruginosa’ nın etken olma olasılığı FEV1 > %50 olan olgulara göre ALTI KAT daha yüksek. FEV1 düzeyi 1700 ml’ nin üzerinde olan hastalarda P. aeruginosa enfeksiyonu yok. Miravitlles M ve ark. Chest 1999; 116: 40

KOAH alevlenmelerinde etkenler – solunum fonksiyonları ilişkisi % FEV1 (ml) Sayıner A ve ark. Chest 1999; 115: 1481

Antibiyotiklerin tedavi başarısı / başarısızlığına etkisi Quon BS ve ark. Chest 2008; 133: 756

Antibiyotiklerin tedavi başarısı / başarısızlığına etkisi Yatan hastalarda tedavi başarısızlığı risk oranı: 0.34 Ayaktan hastalarda tedavi başarısızlığı risk oranı: 0.88 (üç çalışmadan ikisinde hasta alınma kriterleri sorunlu) Yatan hastalarda hastanede ölüm risk oranı: 0.22 Quon BS ve ark. Chest 2008; 133: 756

Alevlenmelerde antibiyotik tedavisinin amaçları Etkenin eradikasyonu  Yangının şiddetinin azaltılması  Hastalık progresyonuna etki Semptom / hastanede yatış süresinin kısaltılması  Yaşam kalitesinin arttırılması Ciddi obstrüksiyonu olan hastalarda, akciğer rezervinin rahatlatılması  Mortalitenin azaltılması

Akut bronşit Beş günden daha uzun süren öksürük (+/- balgam) Etkenlerin tamama yakını viruslar Çok küçük bir bölümünden Mycoplasma, Chlamydia, Bordetella sorumlu Tedavi semptomatik

KOAH alevlenmelerinde antibiyotik kullanma endikasyonları Anthonisen sınıflamasına göre, tip 1 hastalar Balgamı pürülan olan tip 2 hastalar Mekanik ventilasyon gerektiren ciddi alevlenmeler

Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler A Hafif ve basit alevlenme (solunum yetmezliği ve ciddi obstrüksiyon yok, eşlik eden komorbidite yok, son yıl içinde üç ya da daha az alevlenme, son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı yok) H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae* Viruslar Amoksisilin ** Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 2. kuşak sefalosporinler Makrolidler (azitromisin, klaritromisin, roksitromisin) * Alevlenmelerde serolojik olarak saptanmasına karşın, Chlamydia’ nın gerçek bir enfeksiyon etkeni olup olmadığı net değildir, antimikrobiyal tedavide kapsanmasının gerekliliği konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır. ** Balgam kültürü sonrasında penisilin duyarlı S.pneumoniae veya beta laktamaz üretmeyen bakteri olması durumunda amoksisilin verilmelidir.

KOAH alevlenmelerinde tedavi başarısızlığı / erken nüks için risk faktörleri Komorbidite (özellikle kalp hastalığı) bulunması Ağır KOAH (FEV1<%50) Son yıl içinde üçten fazla alevlenme Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı

KOAH ve bronşektazi alevlenmelerinde P. aeruginosa için risk faktörleri Son bir ay içinde hastaneye yatış Son yılda dört ya da daha fazla kez ya da son bir ay içinde antibiyotik kullanımı Ağır (solunum yetmezliğine neden olan) alevlenme Önceki alevlenmede ya da stabil dönemde balgamda P. aeruginosa saptanması

Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler1 Diğer seçenekler1 Parenteral tedavi seçenekleri B Orta-ağır şiddette, komplike alevlenme (tedavi başarısızlığı için risk faktörü var; P.aeruginosa için risk faktörü yok Grup A bakteriler Beta-laktamaz üreten bakteriler Enterik Gram (-) bakteriler (K.pneumoniae E. coli vb) Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü veya 2. ve 3. kuşak non-pseudomonal sefalosporinler Solunum yolu etkenlerine etkili florokinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin)* Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 2. ve 3. kuşak sefalosporinler Solunum florokinolonları * Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Bu florokinolonlar, alevlenme etkenlerine etkinlik düzeylerinin yüksek olması, akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşmaları ve iyi bakteriyel eradikasyon sağlamaları nedeniyle de ilk seçenek olarak düşünülebilirler. Ancak kullanım sıklığının artmasının direnç gelişme riskini arttırabileceği unutulmamalıdır.

Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler* Parenteral tedavi seçenekleri* C Ağır şiddette, ve Pseudomonas riski taşıyan alevlenme Grup B bakteriler P. aeruginosa ESBL(+) EGNB P. aeruginosa’ ya etkili florokinolonlar (siprofloksasin) P. aeruginosa’ ya etkili florokinolonlar (siprofloksasin) P. aeruginosa’ ya etkili beta-laktam antibiyotikler * Bu hastalarda balgam kültür-antibiyogramı yapılması önerilir. Etkene ve direnç sonuçlarına göre, başlanan ampirik tedavi yeniden düzenlenebilir, daha dar spektrumlu bir ilaç seçilebilir.

Bronşektazi alevlenmelerinde antibiyotik önerileri Oral tedavi Parenteral tedavi Pseudomonas için risk faktörü olmayan hastalar Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü Moksifloksasin Levofloksasin 3. kuşak non-pseudomonal sefalosporin Pseudomonas için risk faktörü olan hastalar* Siprofloksasin # Siprofloksasin 3. ya da 4. kuşak anti-pseudomonal sefalosporin Karbapenem Piperasilin-tazobaktam Anti-pseudomonal beta-laktam + FQ ya da aminoglikozid * Bu hastalarda balgam kültür-antibiyogramı yapılması önerilir. # Öz. Ig eksikliği olan hastalarda, Gram + lere etkili bir antibiyotik ile kombine edilmelidir.

Buising KL. Thorax 2006;61:419

Arch Intern Med 1999;159:2562

Klinik başarısızlık riski Arch Intern Med 2005;165:1992 Legionella pnömonilerinde atipik kapsanması ile anlamlı başarı artışı (RR:0.17)

İzlem süresinde mortalite Shefet D. Arch Intern Med 2005;165:1992

Pnömokoksik bakteremide kombinasyon tedavisi gerekli mi ? 54 54 Pnömokoksik bakteremide kombinasyon tedavisi gerekli mi ? 5 retrospektif çalışma kombinasyon tedavisinin daha iyi klinik sonuçlar sağladığını göstermiştir: 328 bakteremik erişkin: > 50 yaş olan ve makrolid + β-laktam alanlarda mortalite 6% (tüm grupta 20%)1 225 bakteremik hasta: tek antibiyotik alanlarda mortalite daha yüksek (OR 3.0)2 409 bakteremik hasta: β-laktam + makrolid kullanan 238 hastada mortalite yalnız β-laktam kullanan 171 hastaya göre daha düşük (OR 3.1)3 Kombinasyon tedavisi yalnızca ağır pnömonisi olanlarda mortalitede azalma sağlıyor (23.4% vs 55.3%)4 Kombinasyon tedavisi alan 53 hastada mortalite 7.5%: monoterapi alan 42 hastada 26% 5 1Mufson MA, Stanek RJ. Am J Med. 1999;107:34S-43S. 2Waterer GW et al. Arch Intern Med. 2001;161:1837-1842. 3Martinez JA et al. Clin Infect Dis. 2003;36:389-395. 4Baddour LM et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:440-444. 5Weiss K, Tilotson GS. Chest. 2005;128:940-946.

TKP’ de kombinasyon tedavisinin yararı: Makrolidler / Kinolonlar 55 TKP’ de kombinasyon tedavisinin yararı: Makrolidler / Kinolonlar Bakteremik TKP’li hastaların retrospektif değerlendirmesi 2209 hasta Kan kültüründe üreyen bakteriler: Metersky ML et al. Chest. 2007;131:466-473

Kombinasyon tedavisinin sağladığı yararın nedeni net değil: Atipiklerin kapsanması ? Sinerjik etki ? Anti-inflamatuvar etki ? Kombinasyonda makrolid ya da makrolid dışı antibiyotik olması arasında fark yok. Baddour LM et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:440-444.

Antiinflamatuvar etki ? TKP’ de kombinasyon tedavisinin yararı: Makrolidler / Kinolonlar Hastanede mortalite 30 günlük mortalite OR p değeri PSI I,II,III vs V 0.13 <0.001 0.10 PSI IV vs V 0.25 0.27 Etkene uygun tedavi 0.75 0.037 0.021 Atipiklerin kapsanması 0.81 0.154 0.76 0.034 Makrolid 0.59 0.010 0.61 0.007 Florokinolon 0.94 0.693 0.82 0.148 Tetrasiklin 0.95 0.939 1.28 0.670 Makrolidler tüm patojenlerle oluşan pnömonilerde etkin FQ ve tetrasiklin yararlı değil. Antiinflamatuvar etki ?? Antiinflamatuvar etki ? Metersky ML et al. Chest. 2007;131:466-473

Sonuçlar (1) KOAH alevlenmelerinde en önemli etyolojik neden solunumsal enfeksiyonlardır. Enfeksiyöz alevlenmelerde yangısal süreç şiddetlenmektedir. Alevlenmeler hastaların yaşam kalitesi ve mortalite ile anlamlı düzeyde ilişkilidir. Alevlenmelerin tedavisinde, doğru endikasyonda kullanıldıklarında, antibiyotikler klinik başarıyı arttırmaktadır.

Mikrobiyolojik tanı Hastaneye yatırılan hastalarda, mikrobiyolojik tanı için çaba gösterilmelidir. Kan kültürü Balgam/entübe hastalarda endotrakeal aspirat / BAL incelemeleri (Varsa) plevral effüzyonun mikrobiyolojik incelemeleri YBÜ’ ne yatırılan hastalarda idrarda Legionella antijeni