LAKRİMAL SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ Asistan Dr . Zehra Dönmez Doç Dr. Özgür Yiğit

LAKRİMAL DRENAJ KANALININ EMBRİYOLOJİ VE HİSTOLOJİSİ Nazolakrimal sistemin gelişimi karmaşık , Embriyonun tüm gelişim evreleri boyunca devam eder. Lakrimal plak ektodermden gelişirken çevre dokular mezodermden kaynaklanır. Lakrimal plak gelişimi başlangıç : 6 haftalık embriyo 12. haftadan itibaren kanalizasyon başlar ve gestasyon süresince devam 32 günlük embriyoda maksiller ve frontonazal çıkıntılar ortaya çıkar. Bu çıkıntılar büyüyüp genişlerken aralarında bir oluk oluşur.Oluğun tabanındaki ektoderm çıkıntıların arasından yakakanır ve yüzeyel ektodermden epitelial bir kord olarak ayrılır.Eş zamanlı olarak epitelial kord kanalikülleri oluşturmak üzere üst ve alt göz kapağı sınırlarına doğru invajine olur.Bu epitelial kordlar nazolakrimal drenaj sistemini oluşturmak üzere birleşir.

LAKRİMAL DRENAJ KANALININ EMBRİYOLOJİ VE HİSTOLOJİSİ Epitelial kordun kanalizasyonu tüm kord boyunca eş zamanlı olarak 4. ayda başlar. Kord içindeki epitel artıkları devamlılık göstermeyerek valvül benzeri kıvrımlar oluşturur. Punktumun üzerinde konjonktival ve kanaliküler epitelium oluşturmak üzere membranöz bir örtücü tabaka çıkışta nazal mukoza ve nazolakrimal kanalı oluşturmak üzere nazolakrimal duktusun üzerinde bir örtücü tabaka olarak devam eder ( Hasner Valvi )

LAKRİMAL DRENAJ KANALININ EMBRİYOLOJİ VE HİSTOLOJİSİ Punktal membranlar fulltermde tamamen açıktır. Fakat yenidoğanların % 70’inde Hasner Valvi henüz perfore olmamıştır. Çoğunluğu ilk bir ayda perfore olur fakat bazılarında epifora ve mukopürülan akıntıya neden olacak şekilde uzun bir süre impore olarak kalabilir.

LAKRİMAL DRENAJ KANALININ EMBRİYOLOJİ VE HİSTOLOJİSİ Maksiller kemiğin frontal kemiğe göre daha hızlı büyümesi inferior kanalikül ve takiben inferior punktumun daha lateralde yerleşmesi ile sonuçlanır. Gelecekteki lakrimal kanalı oluşturacak olan epitel başlangıçta daha kalındır ve bu bölgedeki kanalizasyon daha belirgindir.

LAKRİMAL DRENAJ KANALININ EMBRİYOLOJİ VE HİSTOLOJİSİ Lakrimal punktum ve kanaliküller : Nonkeratinize yassı epitel Lakrimal kese ve nazolakrimal kanal : Çift katlı kolumnar epitel ile döşelidir. Epitel hücrelerinin apikal bölümü : Yoğun vokuoller ve yağ tanecikleri (+) Lakrimal kesede epitel içindeki goblet hücreleri müköz bezleri oluştururlar. Lakrimal epitel nazal kaviteye yaklaştıkça nazal mukozanın özelliklerini taşımaya başlar.

LAKRİMAL DRENAJ KANALININ EMBRİYOLOJİ VE HİSTOLOJİSİ Nazolakrimal kanaldaki lamina propria normalde düzenli lenfoid yapılardan yoksundur. Lenfoid dokunun antijenik uyarımla kazanıldığı düşünülmektedir. Fakat etken henüz saptanamamıştır. Ayrıca lakrimal kanal epitelinde yüksek miktarda IG A olduğu gösterilmiştir.

GÖZ YAŞI FİLMİ Göz yaşı filmi lipid, aköz ve müsin katmanlardan oluşur . Göz yaşının üç temel işlevi : 1 ) Islak ve kaygan bir oküler yüzey sağlamak 2) Oküler kırıcılığa ve oküler yüzey bağışıklığına katkıda bulunmak 3) Oküler yüzeyi sürekli yıkamak

LAKRİMAL SİSTEM ANATOMİSİ Göz yaşının büyük bir kısmını oluşturan aköz tabakası ana lakrimal bez ve yardımcı göz yaşı bezlerinden salgılanır. Lakrimal bez orbitanın ön kısmında üst temporalde frontal kemiğin lakrimal fossası içinde yer alır.

LAKRİMAL SİSTEM ANATOMİSİ Yardımcı Göz Yaşı Bezleri ( Krause ve Wolfring Bezleri) Meibomius bezleri ( göz yaşı lipit katmanı ) Goblet Hücreleri (Müsin katmanı ) Yardımcı Göz Yaşı Bezleri ( Wolfring ve Krause Bezleri ) üst fornikste ve tarsta yerleşmiştir Göz yaşı lipit katmanı üst ve alt kapaklarının tarsal plaklarındaki Meibomius bezlerinden salgılanır.

LAKRİMAL SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ Lakrimal drenaj sistemi : Mukoza döşeli bir boşaltım kanalı ve bir pompa mekanizması Alt ve üst punktumla temas eden göz yaşı punktumlardan lakrimal drenaj sistemine girer. Gözyaşı , oküler yüzeyi ıslatıp kayganlaştırarak göz kapağı hareketiyle göz yaşı gölcüğünde toplanır.

LAKRİMAL BOŞALTIM KANALI Göz yaşı boşaltım kanalı proksimalden distale doğru ; 1) Lakrimal Gölcük 2) Lakrimal Pukntumlar 3) Üst ve Alt Kanalikül 4 ) Ortak Kanalikül 5) Gözyaşı Kesesi 6)Nazolakrimal Kanaldan oluşur . Nazolakrimal Kanal alt meatusa açılır.

LAKRİMAL GÖLCÜK İç kantusta üst ve alt kapakla çevrili üçgen alan . Karünkül ve Plika Semilunaris burada yer alır.Göz yaşının toplanmasını sağlar.

LAKRİMAL PUNKTUMLAR Göz yaşı boşaltım kanalının başlangıcı (lakrimal papillada) Çapları 0.3-0.4 mm kadardır. Punktumlar hafifçe arkaya doğru dönmüştür ve göz kapaklarının açık ve ya kapalı olmasından bağımsız olarak lakrimal gölcükle temas içinde SFİNKTERSİZDİRLER. Lakrimal papilla üzerinde yer alan oval biçimli açıklıklardır. Punktumların iç kantusa uzaklıkları üstte 6 mm , altta 6.5 mm.dir.

LAKRİMAL KANALİKÜLLER Punktumlarla göz yaşı kesesi arasında bağlantı Kanaliküllerin dikey seyirli ilk bölümü 2mm kadardır ve ampulla denilen Horner Kası ile çevrili sakküler bir genişleme ile sonlanır.

LAKRİMAL KANALİKÜLLER Yatay planda 8-12 mm Bireylerin %90’ından fazlasında Ortak Kanalikül Perikanaliküler kaslar göz kırpma ile intraluminal basıncı değiştirebilir ve kanaliküllerden drenaja yardımcı olur.

LAKRİMAL DRENAJ SİSTEMİNDE ORTAK KANALİKÜL VALV VE SİNÜSLER Göz yaşı kesesi alt uçta nazolakrimal kanal olarak devam eder ve birleşme yerinde ‘ Krause Valvi ‘ olarak adlandırılan mukozal bir katlantı bulunabilir.

LAKRİMAL KESE Orbita medial duvarının ön kısmında lakrimal fossa içinde , İç kantal tendonun ön ve arka demetleri arasında bulunur. Göz yaşı kesesi 12- 15 mm uzunluğunda ve 4-8 mm genişliğindedir. Lakrimal fossa lakrimal kemik ve maksillanın frontal uzantısı tarafından meydana getirilir. Kesenin fundusu medial kantal tendon altında yer alır.

DİPNOT !!! Dakriyosistorinostomi ameliyatında osteotomi işlemi sırasında lakrimal fossayı oluşturan kemiklerin alınması gerekir. Bireylerin yaklaşık % 20’sinde , kribriform kemik ve ön kafa tabanı medial kantal tendona 3mm ve ya daha yakın uzaklıktadır. Osteotomi sırasında bu anatomik ilişkiyi göz önünde tutmak gerekir.

NAZOLAKRİMAL KANAL Göz yaşı kesesini alt meatusla birleştirir. Yaklaşık 12 mm uzunluğundadır. Aşağı hafif dışa ve arkaya doğru Nazolakrimal kanal alt nazal konka altına açılır. Kanal ağzında ‘ Hasner Valvi ‘

LAKRİMAL DRENAJ SİSTEMİ DAMARLARI Eksternal ve İnternal Karotid Arter İnternal Karotis kaynaklı oftalmik arterin dalları (alt ve üst iç palpebral arterler ve supraorbital arter dalları ) Eksternel karotis kaynaklı fasial arterin dalı olan angüler arter Eksternal karotis kaynaklı infraorbital arter

LAKRİMAL DRENAJ SİSTEMİNİN DAMARLARI Lakrimal boşaltım sisteminin venöz drenajı angüler ven yoluyla eksternal juguler vene Angüler ven medial kantal açının 7- 11 mm medialinde Dakriyosistorinostomi operasyonu sırasında bu anatomik ilişkiyi göz önünde tutmak ve angüler veni zedelememek gerekir.

LENF DRENAJI Lakrimal boşaltım kanalının lenf bezleri submaksiller, retrofaringeal ve derin servikal lenf nodları

LAKRİMAL DRENAJ SİSTEMİ SİNİRLERİ Duyusal iletiyi infraorbital ve infratrohlear sinirler taşır.

LAKRİMAL DRENAJ SİSTEMİ SİNİRLERİ İnfratrohlear sinir : Kanaliküler segment , kese ve nazolakrimal kanalın üst kısmı ; infraorbital sinir : Nazolakrimal kanalın alt kısmından gelen uyarılar Dakriyosistorinostomiden önce her iki sinirin de bloke edilmesi gerekir.

GÖZYAŞI POMPA MEKANİZMASI Göz yaşı drenajı nazolakrimal kanalın özgün anatomik şekline , kas işlevine, fiziksel dış etkenlere kapillariteye, yerçekimine, solunuma , geri emilime ve buharlaşmaya bağlıdır. Gözyaşının uzaklaştırılması 3 yolla olur : 1) Konjonktival yüzeyden buharlaşma 2) Konjonktiva, kanalikül ve keseden geri emilim 3) Göz yaşı kanalından atılım

GÖZYAŞI POMPA MEKANİZMASI Lakrimal pompa mekanizması hipotezi Jones tarafından ortaya atılmış , Rosengren – Doane tarafından geliştirilmiştir. Hipoteze göre : Orbikülaris Oküli kasının kasılması lakrimal pompa mekanizmasının itici gücüdür. Orbiküler kas kasılıp göz kapağı kapanınca kesede pozitif bir basınç oluşur ve kese içindeki göz yaşını distale doğru iter. Kapaklar açılınca kese içinde negatif basınç oluşur.Bu basınç göz yaşını ampulla ve kanaliküllere doğru çeker.