Gastrointestinal fistüller Prof. Dr Tahsin ÇOLAK MEÜ Tıp Fak. Genel Cerrahi AD. Kolorektal Cerrahi Birimi

Tanım Fistül İki epitelize olmuş yüzey arasında oluşan anormal kominikasyon Gastrointestinal (GI) fistüller barsak ile diğer bir epitelle kaplı yüzey arasındaki anormal kanallar a verilen addır. Başka bir organa Deri yüzeyine GIS kendine olb.

Kategori Anatomik Fizyolojik Etiyolojik

Anatomi Eksternal Internal Proksimal Distal Simple Komplike

Fiziyolojik High-output (yüksek debiler) fistüller Pankreatik fistüller >200 ml/24 h Intestinal fistüller >500 ml/24 h Low-output (düşük debili) fistula Pancreatic fistüller <200 ml/24 h <500 ml/24 h

Etioloji Abdominal cerrahi prosedürler Tüm nedenlerin 67-85% Inflammatuar barsak hastalıkları Divertiküler hastalıklar Malignite Radyasyon enteriti Travma Kongenital Diğer nedenler

Abdominal cerrahi prosedürler Predispozan faktörler kanser Inflammatuar cerrahi hastalıklar Adezyonların çözülmesi (bridgektomi) Peptik ülser Pankreatitis Acil girişimler Teknik hatalar

Komplikasyonlar GIS içeriği kaybı Malnütrisyon Deri tahrişleri kanama Hipovolemi Asid-baz ve elektrolit anormalikleri Malnütrisyon Oral alım eksikliği, fistül drenajından olan protein eksikliği, sepsisle birlikte oluşan hiperkatabolik durum Deri tahrişleri kanama Psikolojik etki

Yüksek debili fistüller Fistül debisi Morbiditi ve mortalitte için bir prediktördür Ancak spontan kapanma için bir bağımsız indikatör değildir Son yıllarda fistüle bağlı mortalite oranı %40-65’ten %5.3-21.3’e kadar düşmüştür. Yüksek debili fistüllerde mortalite oranı halen %35

Klinik/fizik bulgular Postop. İyileşme döneminde yavaşlama yada alışılmadık gidişat Abdominal ağrı veya hasasiyet Ateş ve lökositoz Deri: Selülitik görüntü Yoğun drenaj Abse formasyonu

Değerlendirme Anamnez Fizik muayene Radyolojik çalışmalar Labaratuar çalışmaları

Temel amaç fistülün anatomik klasifikasyonunu yapmaktır Hastanın genel kondüsyonu, elektrolit ve nütrisyonel durumu değerlendirilmelidir. İleri teşhis çalışmaları -üst ve alt GIS endoskopisi -suda çözünen kontrastla üst ve alt barsak radyografileri -Floroskopi eşliğinde fistülografi özellikle kullanışlıdır ve en çok kullanılan yöntemdir -mümkün olduğunada Ultrasound ve BT veya MRI -Ekstraintestinal fistüllerde ek görüntüleme yöntemleri gerekebilir biliyer ağaç – ERCP gibi

Tedavi Konservatif Cerrahi sıvı resusitasyonu Asid-baz ve elektrolit anormaliklerinin düzeltilmesi Barsak istirahati Nutritional destek Enfeksiyon kontrolü Fistülün drenajı Derinin kapanması Cerrahi

Tedavinin genel prensipleri Faz 1- değerlendirme ve stabilizasyon Sıvı resüsitasyonu ve serum elektrolit ve asid-baz dengesini düzeltme Mortalitenin temel nedeni olan sepsisin kontrolü Füstül debisinin kontrolü ve azaltılması Derinin korunması ve yara bakımı Nütrisyonel destek (En önemli faktör)

Faz 2- Araştırma ve değerlendirme Fistülogram en önemli prosedür Aşağıdaki bilgileri verir: (1) Fistülün kaynağı; (2) Fistülün doğası (uzunluk, izlediği yol, ve komşulukları) (3) Bağırsak devamlılığı varlığı/yokluğu (4) Distal obstüksiyonun olup olmaması (5) Fistüle komşu olan bağırsağın doğası (inflammsyon, striktür) (6) fistülle ilişkili apse kavitesinin olup olmaması

Faz 3-Tedavi planı Konservatif Definitif cerrahi Acil cerrahi Apse drenajı içn Fistüle tüp yerleştirmek için

Sıvı resüsitasyonu Hipovoleminin düzeltilmesi Devam eden sıvı kayıplarının doğru ölçümü İntravenöz sıvı uygulaması İzo ozmotik ve potasyomdan zengin İçine potasyum eklenmiş dengeli tuz solusyonlarıyla replasman Fistül içeriğini örnekle

Asid-baz ve elektrolit anormaliklerinin düzeltilmesi Fistülün yeri Sıvı kaybının kantitesi Yüksek debili gastrik fistüllerde Hidroklorik asid Bilier ve pankreatik fistüllerde Hipertonik Yüksek bikarbonat ve sodyum kaybı

Tam barsak istirahati Fistül drenajını azaltır Katı yiyecekler sindirim enzimlerini uyarır ve fitül drenajını arttırır, buda kötü olan nütrisyonel durumu ağırlaştırır ve sağlığı sınırlandırır Değerlendirmeyi kolaylaştırır

Nütrisyonel destek Erken agrsif parenteral nütrüsyon tedavisi fistüle bağlı mortaliteyi %58’den %16’ya dramatik olarak düşürür Tedeavideki rolü Fistül debisinin azaltır GIS ve pankreatik sekresyonoun kompozisyonunu değiştirir.

TPN’nin rolü TPN ile konsrvatif tedavi TPN komplikasyonu GIS’in sekretuvar kapasitesinin %30-50 oranında azaltır Bazal ve sefalik sekresyonu baskılamaz Uzun süre uygulamada verilen amino asid ve lipid GIS sekresyonunu arttırabilir TPN komplikasyonu Bacterial translocation, santral venöz yolun süperinfeksiyonu, ve mevcut fistülün metabolik sorunları

Nutritional destek Parenteral beslenme Enteral besleme Mümkünse daima tercih edilir Özefagus, distal ileum, ve kolonda Proksimal fistüllerde fistülün daha altından verilir Parenteral beslenme Enteral nütrüsyona intolerans Gastroduodenal, pankratik, veya jejuno-ileal fistül Proksimal fistüllerde eğer distal enteral yol mümkün değilse

Enfeksiyon kontrolü Intraabdominal apseler Intravenous antibiyotik Infecte olmuş yara

Fistula drenajı Yara tedavisi Farmakoterapi pansuman Entübasyon Emme veya sump drenaj sistemi Farmakoterapi Octreotide H2-receptor antagonists

Deri koruma Bariyerler kullanarak pudralar Sık sık temizleme

Cerrahi tedavi Nonoperatif tedaviyle düzelmeyen fistüller Sepsis kontrol altına alınamıyorsa

Spontan olarak kapanmayacak fistüller.. FRIEND Foreign body (yabancı cisim) Radiation injury (radyasyon hasarı) Inflammatory bowel disease (IBH) Epithelialization of fistular tract (fistül traktının epitelizasyonu) Neoplasia (neoplazi) Distal obstruction (distal obstrüksiyon)

Kapanma ihtimali düşük Eksternal fistüllerin %70’i uygun tedaviyle düzelir Kapanma ihtimali düşük kapanabilir Lateral fistüller End fistüller Birlikte büyük apsesi olan Apse yok Barsak hastalığıyla birlikte Barsak sağlıklı ise Distal obstrüksiyon Distal akım serbest Fistül traktı <2 cm — epitelize Fistula trakt >2 cm — epitelize değil Enteral defekt >1 cm Enteral defekt <1 cm Fistula yeri: • Gastrik • Lateral duodenal • Ligament of Treitz • Ileal   • Orofaringeal • Esophageal • Duodenal stump • Pancreatobiliary • Jejunal

Yükek debili fistüller Yüksek morbidite ve mortalite ile seyreder Drenaj volümünü ve içeriğindeki korrozif enzimleri düşürme stratejisi iyileşme zamanını ve prognozu bir hayli iyileştirir

TPN ile birlikte verilen Somatostatin-14 Post op. GIS fistüllerinin kapanmasını kolaylaştırır ve postop. TPN verilme süresini azaltır. Morbiditeyide azaltır. Bazal ve uyarılmış sindirim enzim sekresyonu azaltır. Fıvı kaybını Elektrolit imbalansını malnütrüsyonu azaltır Fistül debisini azaltma potansiyleli ve kapanma zamanının kısaltır

Octreotide’nin mekanizması Gastrin, cholecystokinin, secretin, motilin, ve diğer GI hormon salınımının baskılar. Barsaklara bikarbonat, su, ve pankreatik enzim sekresyonunu azaltır. İntestinal volümü azaltır İntestinal düz kasları gevşeterek intesitnal kapasiteyi arttırır İntestinal su ve elektrolit absorbsiyonunu arttırır.

Farmakoterapinin gerekçeleri Fistül debisinin hızla azltırlar Nütrüsyonel ve elektrolit statüsünün düzeltirler Drenajdaki kostik enzim konsantrasyonunu azaltarak yara iyileşmesini ve nütrüsyonel kayıpları düzeltirler İyileşme zamanının kısaltırlar Hastanede kalma süresini azaltırlar QoL yükseltirler Genel olarak tedavi masraflarını düşürürler

Guideline: Somatostatin use

Guideline: GI fistula management

özet Erken tanı Hastayı stabilize et Agrsif sıvı replasmanı Elektrolit ve asid baz dengesi Nütisyonel destek ve barsak istirahati Enfeksiyon kontrolü Drenaj ve deri koruması Durum ve prognostik faktörlerin değerlendirilmesi Farmakoterpi dene Gerkeiyorsa cerrahi tedavi

Son