KOLOREKTAL KARSİNOM

Kansere bağlı ölümlerin akciğer kanserinden sonra ikinci en sık nedeni kolorektal kanserlerdir Kolorektal kanser genellikle yaşlılarda (>50) görülür Batı toplumlarında sıklığı daha fazladır Tüm kolorektal kanserler adenomatöz poliplerden gelişir. Birden fazla mutasyonun biraraya gelmesi sonucu kanser gelişir

Kolon polipleri Tipleri Prevalens Adenomatöz ,Hiperplastik, Hamartomatöz (Juvenile) Sadece adonemlar premaligndir Prevalens 50-82 yaşlar arasında prevalanas %23-25 bulunmuştur ancak adenomatöz poliplerin <%1 den azında malignensi gelişir CRC ile polipler arasında 5-10 yıllık bir latensi vardır

Apc p53 kras

Bir polibin kansere dönüşme riskinde etkili faktörler Makroskopi (sesil polip > saplı polip) Mikroskopi (Villöz adenomlar tübüler olanlara göre 3 kat daha fazla kanserleşirler) Boyut (1,5 cm <2%) (1,5-2,5 cm arasında %2-10) (2,5 cm den büyük olanlarda %10) oranındadır.

Bir polip saptananlarda kolonoskopi veya kolon grafisi çekilmelidir Bir polip saptananlarda kolonoskopi veya kolon grafisi çekilmelidir. Diğer bir polip bulunma ihtimali 1/3 tür. Bu hastalarda yeni bir polip gelişme ihtimali %30-50 dir. bir polipin klinik olarak önemli hale gelmesi için 5 yıl gerekmektedir. Dolayısıyla kontrol endoskopi takiplerinin sıklığının 3 yıldan erken olmasına gerek yoktur.

Risk faktörleri Diyet (hayvansal yağ) Kalıtsal sendromlar (poliposis koli, Lynch sendromu) İnflamatuar barsak hastalıkları Streptococcus bovis bakteremisi Ureterosigmoidostomi ? sigara

Syndrome Distribution of Polyps Histologic Type Malignant Potential Associated Lesions Familial adenomatous polyposis Large intestine Adenoma Common None Gardner's syndrome Large and small intestines Osteomas, fibromas, lipomas, epidermoid cysts, ampullary cancers, congenital hypertrophy of retinal pigment epithelium Turcot's syndrome Brain tumors Nonpolyposis syndrome (Lynch syndrome) Large intestine (often proximal) Endometrial and ovarian tumors Peutz-Jeghers syndrome Small and large intestines, stomach Hamartoma Rare Mucocutaneous pigmentation; tumors of the ovary, breast, pancreas, endometrium Juvenile polyposis Hamartoma, rarely progressing to adenoma Various congenital abnormalities

Otozomal dom, APC gen inaktivasyonu ile karakterize FAP Otozomal dom, APC gen inaktivasyonu ile karakterize Ailevi polipozis kolide tüm kolonda binlerce adenomatöz polip ilk polipler ergenlkte görülmeye başlar, dolayısıyla tarama da bu yaşlarda başlar. 40 yaşında tüm hastalarda kolorektal kanser gelişir Adenoma geliştiği ilk görüldüğünde cerrahi Ilk adenomdan 10 yıl içerisinde kars. gelişir. Yıllık fibersigmoidoskopi ile ilk adenom gelişimi takip edilir. Polipler çekumdan rektuma kadar homojen bir şekilde dağılır Çocuklarına 35 yaşına kadar yıllık FS Cerrahi ileo-rektal anastamoz

Diğer polipozizler Otozomal dom, görülme yaş ortalama 44 y HEREDİTER NONPOLİPOSİS KOLORECTAL KARSİNOM (LYNCH sendromu) Otozomal dom, görülme yaş ortalama 44 y Kolorektal kars. ların %4-6 sını oluşturur. Çoğunlukla Musinöz kars.dır. ve proksimal yerleşimlidirler. Kadınlarda over endometrium kanser eşlik etme riski de vardır (lynch II). 3,2,1 kuralı 3 akraba olması bir tanesi birinci derece olmak üzere 2 generasyonda olmalı En az 1 ‘ i < 50 yaş altında tanı almış olması 25 yaşında başlayarak 2 yılda bir kolonoskopi ve kadınlarda pelvik US

İnflamatuar barsak hastalıkları Ulseratif kolit >7 y sonra artar Pankolit > sol kolit 30 yılda kümülatif risk %35 lerde Hastalık yaşı > 7-8 y olanlar 2 yılda bir kolonsokopi ile taranmalı ve her 10 cm den bir 4 kadrandan biyopsi alınmalıdır. Özellikle flat lezyonlarda displazi varsa total kolektomi önerilir. Hastalık yaşı 25 yılı bulunca tarama her yıl yapılmalı. Bu süre tersiyer merkezlerde 15 yılda başlamalıdır. Crohn hastalığı UK kadar olmasada artmıştır CR intestinal tm, mide , anüs karsinomu ve lenfoma sıklığında artış bildirilmiştir.

Diğer risk faktörleri Aile hikayesi Diğer risk faktörleri Sporadik, Bir yakını hasta olanlarda risk 1,8 x artar Iki yakını olanlarda risk 2,5-5,7 oranında artar. Yakınlarında tanı < 45 yaş altında konmuşsa risk fazladır Diğer risk faktörleri Streptokkus bovis bakteremia Ureterosigmodostomi- 15-20 yıldan sonra anastomoz ilerisinde idrar ve gaitanın birlikte yer aldığı yerde Sigara – özellikle >35 yıldan sonra

Primer korunma Aspirin ve diğer NSAIDs Folic acid ve Ca Protektif olanlar Aspirin ve diğer NSAIDs Folic acid ve Ca Vit A Vit C ve Vit E Estrogen replacement therapy

TANI TARAMA Klinik şüphe olan hastalarda > 50 yaş kimselerde yılda bir gaitada gizli kan ve 5 yılda bir fleksible rektosigmoidoskopi önerilir. Klinik şüphe olan hastalarda RT kolon grafisi + fleksible rektosigmoidoskopi şüpheli lezyon bulunması halinde veya şüphe giderilemediğinde kolonoskopi CEA tanıda yetersiz cerrahi sonrası takipte faydalı olabilir

Klinik Asemptomatik perforasyon kanama gizli hematokezya melena-nadir Anemi semptomları tıkanma taşma ishali zayıflama iştahsızlık sarılık perforasyon dışkılama alışkanlığında değişiklik karın ağrısı

Stage Approximate 5- Dukes TNM Numerical Pathologic Description Year Survival, % A T1N0M 0 I Cancer limited to mucosa and submucosa >90 B1 T2N0M 0 II Cancer extends into muscularis 85 B2 T3N0M0 Cancer extends into or through serosa 70-80 C TxN1M0 III Cancer involves regional lymph nodes 35-65 D TxNxM1 IV Distant metastases (i.e. liver, lung, etc.) 5

Cerrahi sonrası nüks genellikle 4 yıl içinde görülür Kötü diferansiye histoloji, venöz invasyon, komşu organlara penetrasyon, preoperatif CEA yüksekliği kötü prognoz göstergeleridir Primer lezyonun boyutu prognozu etkilemez En sık lokal ve KC yayılımı gösterir Distal rektal lezyonlar portal akımı bypass ederek Akc ve supraklaviküler LN na metastaz yapabilir

tedavi Cerrahi lezyon yerine göre cerrahi şekli değişir Cerrahi öncesi hemikolektomi anterior reseksiyon + rektal anastomoz abdominoperineal rezeksiyon + kalıcı kolostomi Cerrahi öncesi Kolonoskopi, Cbc, biyok, CEa Batın BT ve AC grafisi

Rezeksiyon sonrası 5 yıl boyunca 6 ayda bir FM ve Biy ve CEA kontrolü yapılır 3 yılda 1 endoskopik kontrol

RT Kemoterapi (metastatik, adjuvan) 5 fu Folinic asit Irınotecan Oxaliplatin RT rektum ca (B2 ve C) ağrılı kemik metastazları preoperative olarak etkilidir.