KUSAN ÇOCUĞA YAKLAŞIM Dr. Tülay Erkan

Yutma Ağız Yutak Yemek borusu

Koruyucu mekanizmalar Yumuşak damağın nazofarenks duvarına doğru yükselmesi Epiglotun gırtlağı kapatması Glotisin kapanması Solunumun geçici olarak durması Üst özofagus sfinkterinin gevşemesi ve açılması

Kusma Mide içeriğinin güç harcanarak ağızdan dışarı çıkarılmasıdır. Sıklıkla öncesinde öğürme ve bulantı olur.

Kortikal afferentler Nuc. tractus 4. ventrikül tabanında area postrema’da Nuc. tractus solitarius içindedir Omurilikteki retiküler oluşumu sarar CTZ’un altındadır VIII Vestibüler afferentler Kemoseptif trigger zon KUSMA MERKEZİ X Vagal afferentler Vagal efferentler C4 C5 Frenik efferentler T5 T12 Sempatik efferentler Beyin omurilik sıvısı

Bulantı Bulantı, mide veya karında hissedilen hoş olmayan bir his olarak tanımlanır. Bu durum mide genişlemeleri veya atonilerinde görüldüğü gibi, kafa içi kaynaklı olaylara bir yanıt olarak da oluşabilir. Bulantı olmadan kusma oluşabildiği gibi (KİBAS’da olduğu gibi), kusma olmadan bulantı oluşabilir (çok fazla yemek yendiğinde, heyecanlanıldığında, mide paralizilerinde olduğu gibi).

Bulantı Birtakım otonom değişiklikler de eşlik eder: mide tonusu, kasılmaları, salgısı ve mukoza kan akımı azalır, tükrük salgısı, terleme, pupil çapı ve kalp atım sayısı artar ve solunum ritminde değişiklikler olur. Bulantı süresince duodenogastrik reflü devam eder, bu sırada ince bağırsaklardan antruma geriye doğru peristaltizm veya eş zamanlı yaygın antrum ve duodenum kasılmaları devam eder.

Öğürme (Retching) Öğürme, kusma için güçlü, istem dışı çaba harcanmasıdır. Kusma öncesi hazırlık girişimleri olarak tanımlanabilir. Karın duvarı ve diyafragmanın somatik kasları kasılırken, alt özofagus sfinkter kasları gevşer. Öğürme boyunca, artmış pozitif karın içi basıncı ve negatif toraks içi basınç nedeniyle mide içeriği yemek borusuna çıkar, ancak ikincil peristaltik hareketlerle tekrar mideye döner. Kusmanın öğürmeden farkı mide içeriğinin geri dönmeden ağızdan dışarı çıkarılmasıdır.

Geriye Kaçış (Regurgitation) Kusmanın aksine, herhangi bir güç harcamadan mide içeriğinin ağıza kadar gelmesidir. Bulantı ve öğürme yoktur, diyafragma veya karın kaslarının kasılması görülmez. Gastroözofageal reflünün bir çeşidi olarak kabul edilir.

Geviş getirme (Rumination) Ağıza alınıp, çiğnenerek yutulan besinlerin isteyerek ve bu işten zevk alarak tekrar ağıza çıkartılması ve kusmadan tekrar yutulmasıdır. Bu iş için herhangi bir güç harcanması, belirgin bir bulantı ve kusma yoktur. Erişkin ve büyük çocuklar karın kaslarını kasarak bu gıdaların tekrar ağıza çıkmasını sağlarlar. Küçük çocuklar ise ağızlarına parmak sokarak mide içeriğinin yukarı çıkmasını sağlarlar.

Geviş getirme (Rumination) Çoğunlukla zeka geriliği olan çocuklarda görülür. Ayrıca ihmal edilen çocuklarda, yeni doğan döneminde uzun süre hastanede yatan bebeklerde, tedavi edilmemiş gastroözofageal reflüsü olan çocuklarda ve bulimiyası olan daha büyük yaştaki çocuklarda geviş getirmeye sık rastlanır.

Kusma ayırıcı tanısı Uyaranın anatomik yerine göre Yaşa göre Eşlik eden bulgulara göre

Kusma ayırıcı tanısı Uyaranın anatomik yerine göre Yaşa göre Eşlik eden bulgulara göre

Uyaranın yerine göre kusma ayırıcı tanısı Supramedüller reseptörlerin uyarılması “Kemoseptif trigger-zon”un uyarılması Periferik reseptörlerin uyarılması veya gastrointestinal yolda tıkanıklık veya her ikisi birden

Uyaranın yerine göre kusma ayırıcı tanısı Supramedüller reseptörlerin uyarılması Psikolojik kusma Kafa içi basıncının artması Vasküler (migren, ağır hipertansiyon) Havale geçirilmesi Vestibüler hastalıklar

Uyaranın yerine göre kusma ayırıcı tanısı “Kemoseptif trigger-zon”un uyarılması İlaçlar (opiyatlar, ipeka, digoksin) Toksinler Metabolik ürünler (Hiperamonyemi, organik asidemi, üremi...)

Uyaranın yerine göre kusma ayırıcı tanısı Periferik reseptörlerin uyarılması veya gastrointestinal yolda tıkanıklık veya her ikisi birden Farenks (sinüzit sekresyonu) Özofagus (GÖR, darlık...) Mide (peptik ülser, enfeksiyon...) Bağırsak (enfeksiyon, enterit, dismotilite, tıkanıklık, besin entoleransı...) Hepatobiliyer (hepatit, kolesistit) Pankreas (pankreatit) Böbrek (piyelonefrit...) Solunum (otit, farenjit, pnömoni...) Diğer (peritonit, sepsis...)

Kusma ayırıcı tanısı Uyaranın anatomik yerine göre Yaşa göre Eşlik eden bulgulara göre

Yaşa göre kusma ayırıcı tanısı Yenidoğan Doğuştan tıkayıcı gastrointestinal malformasyonlar Özofagus veya ince bağırsaklarda atrezi veya “web”ler Mekonyum ileusu veya tıkacı Hirschsprung hastalığı Doğuştan metabolik hastalıklar

Yaşa göre kusma ayırıcı tanısı Süt çocuğu Edinsel veya doğuştan tıkayıcı lezyonlar Pilor darlığı Malrotasyon ve volvulus İnvajinasyon Metabolik hastalıklar Besin entoleransları İşlevsel bozukluklar Gastroözofageal reflü Psikososyal bozukluklar Geviş getirme Çocuk istismarı

Gastroözofageal reflü (GÖR) GÖR, mide içeriğinin sık sık yemek borusuna kaçmasıdır.

Patojenez Alt özofagus sfinkter basıncının azalması Anatomik değişiklikler Özofagus temizlenmesinin yeterli olmaması Fizyolojik olarak reflü olan içeriğin değişmesi Özofagus hasarı

Bulgular Kusma Apne Ani bebek ölümü Disfaji Solunum sistemi ile ilgili sorunlar

Tanı Radyoloji Özofagus sintigrafisi Endoskopi PH metre Manometre Ultrasonografi

Tanı Radyoloji Özofagus sintigrafisi Endoskopi PH metre Manometre Ultrasonografi

Yaşa göre kusma ayırıcı tanısı Çocuk Adolesan Doğuştan anatomik, genetik ve metabolik hastalıklar daha çok yeni doğan döneminde, peptik, enfeksiyöz ve psikolojik nedenler daha çok ileri yaşlarda görülür.

Kusma ayırıcı tanısı Uyaranın anatomik yerine göre Yaşa göre Eşlik eden bulgulara göre

Eşlik Eden Bulgulara Göre Sindirilmemiş besinler Kanlı Safralı Dışkı içeren kusma Kusma içeriği Kusmanın şekli (fışkırır tarzda, güç harcamadan) Gün içindeki yeri ve yemeklerle ilişkisi Besinlerle ilişkisi Süresi (paroksismal, siklik,..) Diğer GİS bulguları Nörolojik bulgular Diğer (kalp, böbrek, solunum) Genel durum Epidemiyolojik durum

Bulimiya nervoza (BN) Kısa sürede çok yeme – yediklerini kusma Çoğunlukla adolesan veya genç erişkin bayanlarda görülür. AN’lıların yarısında bulunur

BN tanı ölçütleri Yineleyen aşırı yeme dönemleri Bu dönemler arasında kilo almayı önleyen girişimler Kusma Laksatif ve diüretik kullanma Aşırı egzersiz yapma Bu davranışların 3 ay içinde, haftada en az 2 kere yinelemesi

BN’da tedavi Hastanın yemek yeme düzeni ve kilosu izlenmeli Normal beslenme alışkanlıkları yeniden verilmeli Gerekiyorsa biyokimyasal bozukluklar düzeltilmeli Bireysel ve aile psikoterapisi, antidepresanlar.

Siklik kusma Siklik kusmada ağır kusma dönemlerini, tamamen sağlıklı dönemler izler. Ani başlangıçlıdır, çoğunlukla uyku sırasında durur. Birkaç saat veya gün sürer. 72 saatten uzun sürmesi nadirdir. Her bireyde nöbeti başlatan uyaranlar ve nöbetlerin özelliği benzerdir. Genelde başlangıcında stres veya hafif bir hastalık hali belirtilir.

Psikojenik kusma Herhangi bir organik neden yoktur. Kortikal veya psikolojik uyarılar bulantı veya kusmayı oluşturur. Süreğen bir özellik gösterirler. Stres veya yemeklerle ilişkileri vardır. Ancak ortadan kaldırılabilir veya hastaneye yatış bir çözüm olabilir. Bulantı veya anoreksiya olmayabilir ve kusma kendiliğinden geçebilir.

Hyperemesis gravidarum Genelde erişkinlerin bir sorunudur. Ancak gebe ergenlerde de görülebilir. Genelde özofajit varlığının gebelikteki kusma sürecini uzattığı düşünülür.

Karın migreni Karın bulgularının olduğu belli aralarla yineleyen bir sendromdur. Bulantı ve kusmaya epigastrik ve periumbilikal ağrı eşlik eder. İshal, ateş, soğuk algınlığı belirtileri, vertigo, iritabilite, poliüri de eşlik edebiir. Bu bulguların, gastrointestinal sistemde veya gastrointestinal bölgeyi sinirlendiren merkezi sinir sistemi bölgesinde vasküler kasılma ile oluşan iskemiye bağlı olduğu düşünülmektedir.

Üst Mezenter Arter sendromu Çocuklarda nadirdir, çoğunlukla büyük çocuk ve ergenlerde görülür. Duodenumun özellikle 3. kısmının üst mezenterik arter tarafından önden basıya uğramasıdır. Esas neden bilinmemektedir. Predispozan etmenler vardır (kilo artışı olmadan boyun uzaması, skolyoz, cerrahi girişimler, kilo kaybı, supin duruş, Treitz bağının anormal olarak daha yukarda olması)

Üst Mezenter Arter sendromu Bulgular akut veya kroniktir. Hafif bir karın ağrısı, anoreksiya, bulantı, bol ve nadiren safralı kusmalar. BN ve AN ile ayırıcı tanısı gereklidir. Tedavide basının kaldırılması, İ.V sıvı desteği, metoklopramid.

Kusma ve Kemoterapi Kemoterapinin tipine, dozuna, veriliş yoluna ve hızına bağlı olarak oluşur. Kemoseptif trigger zon damardan verilen ilaçlar için en önemli almaçtır (reseptör). Erişkinlere göre küçük çocuklarda daha sık görülür. Ergen kız çocuklarında ise menstrüasyonun luteal fazında kemoterapiye bağlı kusma olasılığı daha fazladır.

Kusma ve Kemoterapi Çocuklarda en fazla kusma oluşturan ilaçlar (>%90): Sisplatin Dakarbazin Nitrojen mustard %60-90 oranında kusma oluşturanlar: Nitro-üre bileşikleri Aktinomisin-D Siklofosfamid prokarbazin

Kusma ve Kemoterapi %30-60 oranında kusma oluşturan ilaçlar: L-asparajinaz 5-azasitidin Daunorübisin 5-fluorourasil Mitomisin-C <%30 oranında kusma oluşturanlar: Vinka alkaloidleri Epipodofilotoksin Oral alkilleyici ilaçlar Bleomisin İzofosfamid Sitozin arabinozid Tiyotepa

Kusma ve Kemoterapi Kanser kemoterapisi alan hasta çocuklarda kusma için genelde antihistaminikler, benzamidler, butirefenonlar ve diğer D2 almaç antagonistleri, 5-HT3 almaç antagonistleri kullanılır. Son yıllarda erişkinlerde yapılan çalışmalarda opiyat agonistleri (butorfanol) ile kusmanın önlendiği, opiyat antagonistleri ile kusmanın uyarıldığı gösterilmiştir.

Ameliyat Sonrası Bulantı ve Kusma Süt çocuklarında %5, 6-16 yaş arası çocuklarda ise %50 oranında bildirilmiştir. Halen özellikle şaşılık ve tonsillektomi ameliyatlarından sonra önemli bir sorundur. En çok kullanılan ilaç Droperidol’dür. Hem sakinleştirici etkisi vardır, hem de kemoseptif trigger zondaki D2 almaçları üzerine etkisi vardır.

Önemli uyarı !!! Kusmanın başlangıcı, sıklığı,ciddiyeti (miktarı, harcanan gücün miktarı, safranın varlığı) Uyarıcı etmenleri belirlemek (beslenme, öksürük, hareket) Kusmanın ne zaman olduğu Eşlik eden bulgular Hidrasyonu, dolaşım sistemi ile ilgili bir sorun olup olmadığı ve bilinç durumu değerlendirilmeli Bağırsak dışı tutulum varsa, belirtilmeli

İdrarda organik asitler, katekolaminler,porfirinler Önemli uyarı !!! NH3 İdrarda organik asitler, katekolaminler,porfirinler EEG Kan basıncı Kan sayımı İdrar tetkiki Elektrolitler, BUN,kreatinin Karın US, BT, MR Kc işlev testleri Zehirlenme Gebelik Dışkıda gizli kan Dışkıda parazit

Kusma komplikasyonları Metabolik Beslenme bozukluğu Mallory-Weiss yırtığı Peptik özofajit

Kusmada sağaltım Esas nedene yöneliktir Antihistaminikler Antikolinerjikler Benzamid yerine geçenler 5HT3 almaç antagonistleri Kannabinoidler Benzodiyazepinler Fenotiyazinler ve bütirofenonlar Anksiyolitikler, sedatifler, trisiklik antidepresanlar Steroidler Beta-adrenerjik antagonistler