Hastane İlaç Maliyetlerinin Kontrol Altına Alınması- Akılcı Antibiyotik Kullanımı Saha Örneği Uzm.Dr. Yusuf Cem Kaplan Başhekim Yardımcısı Tıbbi Farmakoloji Uzmanı İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Hastanemiz İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.110 yatak 6.000 ayaktan hasta/gün 90.000 yatan hasta/yıl

Problemler Çözüm Yolları 26.07.2010 Satın alma maliyetleri 2009 – 19.9 milyon TL (sadece ilaç – 150-03-01) İlaç sürekliliği problemleri Kritiklik derecesi yüksek ilaçlarda yaşanan stok kopmaları, dış reçete, hastanın tedavisinin gecikmesi, ek mali yükler Farmakoekonomi Akılcı ilaç kullanımı * Onkoloji ilaçları Antienfektifler İlaç sürekliliğinin sağlanması Stok kopmalarının önlenmesi Gerekli ve ucuz ilaçların depodaki sürekliliği Temin ve stoklama maliyetlerinin azaltılması Uygun miktarda sipariş, HBYS Doğrudan teminin azaltılması

Akılcı ilaç kullanımı tanım Akılcı ilaç kullanımı tanımı WHO’ nün 1985 yılında Nairobi’de yapılan toplantısında şöyle tanımlanmıştır: Hastanın klinik tanısına uygun O hasta için yeterli doz ve sürede Hastanın kendisi ve toplumu için maliyeti en düşük olan ilacın seçilmesidir.

Akılcı ilaç seçimi basamakları Adım I: Hastalığın tanımlanması Bir hastalıkta en uygun ilacı seçebilmek için o hastalığın patofizyolojisinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Adım II: Tedavi Amaçlarının Belirlenmesi İlaç ile neyin başarılması beklendiğinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Tedavi amacının belirlenmesi gereksiz birçok ilacın yazılmasını engelleyecektir. Adım III: Etkili İlaç Gruplarının Listesinin Yapılması Tedavide kullanılacak ilaçlar; tek ilaç yerine grup olarak etkinliklerine göre değerlendirilir. Yani; bütün ilaç grupları için ilk seçim ölçütü etkinliktir. Adım IV: Kriterlere Göre Etkili Bir Grup Seçilmesi Bu ilaç gruplarının farmakolojik etkinlikleri karşılaştırırken güvenlilik, uygunluk ve tedavi maliyetinin de dikkate alınması gerekmektedir. Ancak her zaman en önemli ölçüt etkinliktir.

Yöntem Hastanemizdeki ilaç harcamalarının önemli bir bölümünü onkoloji ilaçları ve antienfektifler oluşturmaktadır. Yüksek maliyetli ve opsiyonel olabilecekler var mı? Her iki grupta akılcı olmayan tüketimler var mı?

Onkoloji ilaçları EN DÜŞÜK FİYATLI JENERİK Kamu adet fiyatı İHALE MİKTARI EN DÜŞÜK FİYATLI JENERİK Kamu adet fiyatı KAMU F.DAN %30 İND. KDV Hariç Depocu satış adetfiyatı Yaklaşık Maliyet Birim Fiyatı KAMU F.DAN %30 İND.E GÖRE TUTAR KDV Hariç Depocu satış adet fiyatına göre TUTAR BEVASIZUMAB 100MG FLK 360 ALTUZAN ROCHE 100MG/4ML KONS.INF.ÇÖZ.IÇE 562,8800 394,0160 588,1400 141.845,7600 211.730,4000 OPSİYONEL BEVASIZUMAB 400MG FLK 280 ALTUZAN ROCHE 400MG/16ML 2.185,0700 1.529,5490 2.329,8200 428.273,7200 652.349,6000 GOSERELIN 3,6MG ENJ 96 ZOLADEX DEPOT 3,6 MG ( 179,5500 125,6850 152,6800 12.065,7600 14.657,2800 İBANDRONIK ASIT 6MG FLK 100 BONDRONAT ROCHE 6MG/6ML 1 FLAKON 300,2700 210,1890 306,1800 21.018,9000 30.618,0000 Rituximab 100mg flk 376 MABTHERA ROCHE İ.V. 477,9750 334,5825 505,0800 125.803,0200 189.910,0800 Rituximab 500mg flk 260 2.343,5300 1.640,4710 2.499,9500 426.522,4600 649.987,0000 Topotecan 4mg flk 32 HYCAMTİN İ.V. 438,3700 306,8590 454,4600 9.819,4880 14.542,7200 Trastuzumab 150mg flk 1.520 HERCEPTİN TEK DOZLU 1.069,5500 748,6850 1.162,7600 1.138.001,2000 1.767.395,2000 Zoledronic acid 4mg flk 920 ZOMEBON 4 MG/5ML IV INF. ICIN KON.COZELTI 352,4000 246,6800 311,1500 226.945,6000 286.258,0000 TOPLAM 3.531.190,2800

Linezolid ile ilgili problemin tespiti T.C. Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı Mal Yönetimi ve Mali Analiz Daire Başkanlığı, Stok Yönetimi ve Analiz Şube Müdürlüğü’nde yapılan bir çalışmada İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin linezolid tüketiminin eşdeğer hastanelere göre yüksek olduğu saptanmıştır.

Linezolid Okzazolidinon türevi bir antibiyotiktir Gr (+) etkinlik. Streptokok, Vankomisine dirençli enterokok Metisiline dirençli stafilokok Kendi grubunda son basamak ve fiyatı yüksek. Vankomisin Teikoplanin

İZMİR ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Karşılaştırmalar-2009 Kurum Adı Yatak Sayısı Yatak İşgal Oranı Tüketim Tüketim Tutarı A HASTANESİ 1108 59,1 101 11.453,40 B HASTANESİ 1084 54,84 1.836 260.868,31 İZMİR ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1051 83,5 8.900 861.326,78

Karşılaştırmalar-2010 Ekim Kurum Adı Yatak Sayısı Yatak İşgal Oranı Tüketim Tüketim Tutarı A HASTANESİ 1108 59,1 1468 127.149,83 B HASTANESİ 1084 54,84 1181 102.301,90 C HASTANESİ 1140 94,4 2078 187.203,29 İZMİR ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1051 83,5 8395 717.221, 63

Elektronik Tedavi Tabelası - Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı Onayı

Elektronik Tedavi Tabelası - Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı Onayı

Elektronik Tedavi Tabelası - Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı Onayı

Elektronik Tedavi Tabelası - Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı Onayı

EHU Onayı ile Kullanılan Antibiyotik Diğer Uzmanlar EHU EHU Onayı ile Kullanılan Antibiyotik

Akılcı olmayan antibiyotik kullanma nedenleri neler olabilir?

Akılcı olmayan antibiyotik seçimi nedenleri En iyi tedaviyi verme düşüncesi “Daha yüksek doz daha iyidir” “Geniş spektrumlu antibiyotik seçmeliyim” “Laboratuvar sonuçları geç geliyor ve pahalı” “Malpraktis” korkusu Sürekli tıp eğitimi konusundaki eksiklikler Firmaların yoğun promosyonu

Akılcı olmayan antibiyotik seçimi sonuçları Bakteriyel direnç gelişimi Gereksiz yere gelişen yan etki, hastanede kalış süresinin uzaması morbidite ve mortaliteye bağlı ek ekonomik yükler Linezolid, trombositopeni Dirençli bakterilerle gelişen tedavisi daha güç infeksiyonlar Daha yeni ve daha pahalı antibiyotikler

Problemin çözümü için izlenen yöntem Linezolid, Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı (EHU) onayı ile kullanılan bir antibiyotiktir. Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanları ile iletişimin arttırılması Enfeksiyon Kontrol Komitesi ve Ekip yapısının yenilenmesi, motivasyonun kuvvetlendirilmesi Akılcı olmayan ilaç seçim nedenlerinin varsa sorgulanması Hastane eczanesine ilk defa alınacak ilaçlar için Yeni İlaç Tespit ve Onay Komisyonu Neden? Kanıta dayalı mı? Hali hazırdaki hangi ilacı azaltalım?

Yeni İlaç Talep Tespit ve Onay Formu Talep Edilen Farmasötik Ürün (Tanıtım Adı, Dozu, Firması); Talep Edilen Ürünün İçeriğindeki Tüm Etken Maddeler; Bu Ürünün Tercih Ettiğiniz Endikasyonları; Bu Ürünün Tercih Edilen Endikasyonuna Bağlı; Tedavi Dozu Tedavi Süresi Piyasada Bulunan Muadilleri (Tam ve Endikasyon Muadili Dahil); İstenme veya Tercih Etme Gerekçesi (Hali Hazırda Kullanılan Ürünlere Hangi Açılardan Üstün Olduğunu Literatürlerden Referans Göstererek); Hastanemiz Eczanesinde varsa Tam Muadillerinin Adı, Miktarı ve Tüketim Süresi (Bu Bilgi Eczaneden İstenecektir); Etken madde alındığı takdirde hastane listesinden çıkarılabilecek ya da alımı azaltılabilecek etken maddeyi belirtiniz; □ Tamamen çıkabilir, □ ………………….. adet azaltılabilir, Talep eden hekim, klinik şefi, tarih ve imzalar

EKK Ekip Yapısı Değişimi Eski EKK Ekip Yapısı Yeni EKK Ekip Yapısı- Aralık 2010 EHU HEKİM EHU HEKİM EHU HEKİM EHU HEKİM EHU HEKİM EHU HEKİM Hemşire Hemşire Hemşire Hemşire Nöroloji YBÜ Beyin C. YBÜ Beyin C. Servis Hematoloji 1-2-3 Nöroloji Psikiyatri 3 Dahiliye İntaniye Ameliyathane Satın alma 2. Anestezi YBÜ 1. Cerrahi S. 1-2-3 K.Doğum Doğum Salonu Gastro 4. Cerrahi 1.-2. Kardiyoloji Kardiyoloji YBÜ Kalite Morg Kan Bankası Kalp Damar YBÜ Kalp Damar S. Ortopedi S. 1.-2.-3. KBB 1.-2. Üroloji Dahiliye Onkoloji Nefroloji Diyaliz Temizlik Acil Çamaşırhane Mutfak Atık Deposu 1. Anestezi YBÜ 2. Ortopedi Ortopedi S. 2.-3. Cerrahi S. 1.-2. Plastik Cerrahi S Fizik Tedavi Göz Dermatoloji Anjio Lab 2. Dahiliye S. Poliklinikler Endoskopi Diş Hemşire Hemşire Hemşire Hemşire Nöroloji YBÜ Beyin C. YBÜ Beyin C. Servis Hematoloji 1-2-3 Nöroloji Psikiyatri 3 Dahiliye İntaniye Ameliyathane Satın alma 2. Anestezi YBÜ 1. Cerrahi S. 1-2-3 K.Doğum Doğum Salonu Gastro 4. Cerrahi 1.-2. Kardiyoloji Kardiyoloji YBÜ Kalite Morg Kan Bankası Kalp Damar YBÜ Kalp Damar S. Ortopedi S. 1.-2.-3. KBB 1.-2. Üroloji Dahiliye Onkoloji Nefroloji Diyaliz Temizlik Acil Çamaşırhane Mutfak Atık Deposu 1. Anestezi YBÜ 2. Ortopedi Ortopedi S. 2.-3. Cerrahi S. 1.-2. Plastik Cerrahi S Fizik Tedavi Göz Dermatoloji Anjio Lab 2. Dahiliye S. Poliklinikler Endoskopi Diş

Linezolid tüketimi

Aynı grup antibiyotiklerin tüketimindeki değişim oranı 2009 2010 2011 (ilk 8 ay) 2011 projeksiyon 2010’a göre Artış/Azalış oranı 2011 Depocu fiyatı KDV hariç Vancomycin 0.5g İ.V flk+ Vancomycin 1g İ.V flk/2009 2.734 3.079 2.448 3.672 % 19 7,36 TL, 11.65 TL TEICOPLANIN 400MG İ.V FLK + TEICOPLANIN 200MG İ.V FLK 4.465 2.392 2.288 3.432 % 43 50.86 TL, 25.11 TL, Linezolid 600mg inf.sol./flk 9.398 10.071 3.916 5.874 % -42 58,50 TL (2009-2010 Fiyatı 80-90 TL civarında)

Daha az stok ama sürekli stok= Optimal Stok Temin ve stoklama maliyetlerinin azaltılması Daha az satın alma, daha az stok Uygun miktarda sipariş, HBYS Daha ucuz temin yöntemleri Doğrudan teminin azaltılması İlaç sürekliliğinin sağlanması Stok kopmalarının önlenmesi Stok Maliyetlerini asgari seviyede tutacak, hizmet devamlılığını sağlayacak ve finansman dengelerini bozmayacak bir yaklaşım

Normal stok hareket süreci

Stok kopması

Stok müdahale noktaları 90 gün (Azami Stok) 60 gün Kritik stok < 30 gün Minimum Stok 45 gün Asgari Stok

HBYS Stok kontrol modülü

Sonuçlar

Sonuçlar

Doğrudan temin sayıları 2010 2011 (ilk 9 ay) Hasta adına 198 10 Diğer 79 22 Toplam 277 32

Satınalma Bu veriler 14 ay sürmüş olan çalışmaların sonuçlarıdır. 2009 2010 2011 (ilk 9 ay) 2011 proj. Satınalma (TL) 19.913.313,42 16.764.934,14 10.054.436,83 13.405.915,77 Bu veriler 14 ay sürmüş olan çalışmaların sonuçlarıdır.

Sonraki Hedefler Satınalma ve tüketimin takibi Antibiyotikler Linezolid örneğinin tüm gruba uygulanması Antifungaller Stok seviyesinin düşürülmesi Müdahale zaman noktalarının daha düşük gün sayısına çekilmesi Örn: 90, 60, 45, 30 yerine 75, 45, 30, 15

Beklentiler Mevzuattaki temin sürelerinin kısaltılması

Teşekkür Mal Yönetimi ve Mali Analiz Daire Başkanı Sn. Sedat Çakıcı Stok Yönetimi ve Analiz Şube Müdürlüğü’nden Sn. Ecz. Berna Akdemir ve diğer arkadaşlara Ordu Devlet Hastanesi’nden Sn. Ecz. Alper Oğuz Demirbaş İzmir Ekonomi Üniversitesi Lojistik Yönetimi Bölümü