İÇ HASTALIKLARI ACİLLERİ Doç.Dr.Figen Coşkun HÜTF Acil Tıp AD ATUDER

ÖLÜMCÜL RİTİMLER

EPİDEMİYOLOJİ 330 000/yıl koroner arter hastalığından 250 000/yıl hastane dışı ÖLÜM 55/1000 ani kardiyak ölüm

KARDİYAK ARREST AKÖ ün en sık nedeni VF VF’ye ilk 5 dakika iyi prognoz Acil Medikal Sistemin ulaşımı > 5dak AED önemli Şok öncesi ve sonrası KPR önemli

2005 guideline’ları Özellikli sağlık personeli olmayanlar için basitleştirilmiştir Yaş gruplarına göre teknik farklılıkları azaltılmıştır Yenidoğanlar hariç 30:2 kardiyak masaj/suni solunum

KALP MASAJI SP≠ Her yaş ve tek veya 2 kurtarıcı 30:2 SP Erişkin Çocuk ve infant Tek kurtarıcı 30:2 İki kurtarıcı 15:2

Nabız YOK!!!! NABIZ VAR MI? ASİSTOLİ

3-5dk da bir epinefrin-atropin tekrar ASİSTOLİ NABIZ YOK Nabız yok Havayolu CPR30/2 Eş zamanlı TCP Damar yolu Epinefrin 1mg Atropin 1mg Damar yolu bulunamıyor ise endotrakeal tüpten Eş zamanlı Sürekli CPR 3-5dk da bir epinefrin-atropin tekrar (atropin max 3 kere)

Epinefrin (1mg, 3-5 dk da tekrar) Atropin (1mg, 3-5dk da tekrar) ASİSTOLİ İlaçlar Epinefrin (1mg, 3-5 dk da tekrar) ve Atropin (1mg, 3-5dk da tekrar) max: 0.04mg/kg

(Elektromekanik disasiasyon) Nabız YOK!!!! NABIZ VAR MI? PEA (Elektromekanik disasiasyon)

Nb>60/dk ise atropin YOK Nb<60/dk ise atropin 1mg PEA NABIZ YOK Nabız yok Havayolu Eş zamanlı TCP CPR 30/2 Eş zamanlı Olası sebepler-tedavisi Damar yolu Epinefrin 1mg 3-5dk da tekrar Sürekli CPR Nb>60/dk ise atropin YOK Sürekli CPR Nb<60/dk ise atropin 1mg (atropin max 3 kere)

5H tedavisi Hipovolemi Volüm infüzyonu Hipoksi Oksijen, ventilasyon Hidrojen-asidosis Tamponlar, ventilasyon Ca, insülin,...., K HiperK, hipoK Hiper/Hipotermi Soğutma, ısıtma

5T tedavisi Tabletler, toksinler Antidot, gastrik dekomp... Tamponat kardiyak Perikardiyosentez Tansiyon pnomotoraks İğne-tüp dekompresyon Fibrinolitikler Trombozis koroner Trombozis pulmoner Fibrinolitikler, cerrahi

VF / Nabızsız VT Nabız YOK!!!! NABIZ VAR MI?

VF / Nabızsız VT Defibrilasyon 360J 5 siklus CPR 360J 5 siklus CPR NABIZ YOK Defibrilasyon 360J 5 siklus CPR ritim değerlendirme ETT, IV, monitör Eş zamanlı 360J 5 siklus CPR ritim değerlendirme İlaçlar Eş zamanlı 360J

VF / Nabızsız VT İlaçlar Epinefrin (1mg, 3-5 dk da tekrar) ya da Vazopressin (40IU tek doz) Mg SÜLFAT - 1-2mg IV Amiadoron 300mg 20cc %5Dexroz içinde 150mg tekrar dozu Prokainamid - 17mg/kg IV yavaş infüzyon Lidokain 1-1.5 mg/kg IV 0.5-0.75mg/kg IV tekrar dozu

Göğüs Ağrısı

Göğüs ağrısı + Hayati tehlike!!! AMI Unstabil anjina pektoris Aort diseksiyonu Pulmoner emboli Ösefagus rüptürü Tansiyon pnömotoraks

Pozisyon/postur ilgisi? Yoğunluk? Zaman? Lokalizasyon? Yayılım? Pozisyon/postur ilgisi? Gıda ilgisi? NG cevabı? Somatik Visseral Kardiyak Kalp-dışı İskemik Non-iskemik Akciğer GIS Aorta Mediastinum Psikiyatrik Myokardit Kardiyomyo pati Perikardit Kas-iskelet AMI-ACS

AKUT KORONER SENDROMLAR AMI ST segment elevasyonu veya depresyonu, Q dalgasız MI UA Genellikle aterosklerotik KAH’nın neden olduğu klinik sendromlar Artmış kardiyak ölüm riski ile ilşkili

65 yaş üzeri hastaneye başvuruların %60 nedeni AKS Her yıl: > 4 milyon hasta UA ve akut MI > 900,000 hasta PTCA ± stent

Reperfüzyon Tedavisinde Gecikme Semptom Başlangıcı Ambulans çağır Hastane öncesi Acil Kateter Lab Artan Miyosit Kaybı Reperfüzyon Tedavisinde Gecikme

Patogenez STEMI * Daha önceden var olan plak üzerinde tıkayıcı trombüs UA/NSTEMI * Daha önceden var olan plak üzerinde tıkayıcı olmayan trombüs * Dinamik obstrüksiyon (koroner spasm veya vazokonstriksiyon) * Progresif mekanik obstrüksiyon * Inflamasyon ve/veya infeksiyon

Yüzeyel Erozyon Akut Koroner Sendrom Yırtılmış Fibröz Kılıf

Spazm Mekanik obstrüksiyon Tıkayıcı olmayan trombüs

AKS’larda LAB CK-MB Myoglobin Yüksek sensitivite Troponinler Hızlı, nispeten ucuz, doğru bir yöntem Erken reinfarktları belirlemede kullanılabilir Myoglobin Yüksek sensitivite MI nün erken tanısında faydalı Reperfüzyonun belirlenmesinde AMI tanısını ekarte etmek için çok faydalı Troponinler Risk belirlemesi için önemli CK-MB ye göre sensitivite ve spesifisite daha fazla 2 haftaya kadar olan MI nü belirleyebiliriz Tedavi seçiminde faydalı

EKG Yeni ST...........................%80-90 AMI Yeni gelişen Q dalgası.....%90 AMI ST depresyonu ............. ..%50 AMI Erken fatalite hızı........ ST   en yüksek ST   orta T (-)  en düşük

NSTEMI/UA Tedavi Amaçlar İskeminin hemen sonlandırılması-iyileştirilmesi İstenmeyen kötü olayların önlenmesi Yaklaşım Anti-iskemik tedavi Anti-platelet tedavi Anti-koagülan tedavi Risk belirlenmesi Invasive yöntemler

STEMI Tedavisi Nitrat ASA veya diğer antiplatelet ajanlar Beta blokerler ACEi Reperfüzyon Fibrinolitik Mekanik ASA veya diğer antiplatelet ajanlar O2 Analjezikler Antikoagülanlar GP IIb/IIIa inhibitörleri

Reperfüzyon STEMI hastalarında hedef: Fibrinolitik tedavi için kapı-iğne zamanı 30dk PKG için kapı-balon zamanı 90dk

AKS Başlangıç Tedavisi Uzun dönem medikal tedavi Antiplatelet Anti-iskemik Antikoagülan tedavi Antiplatelet Anti-iskemik Antikoagülan tedavi Trombolitikler PKG veya CABG PKG veya CABG Uzun dönem medikal tedavi

Spontan Pnömotoraks KOAH, iatrojenik Dispne, takipne, taşikardi Ağrı tek taraflı, solunumla ilgili Tansiyon pnx  BVD, TA , trakea deviasyonu X-ray, CT

Perikardit Keskin, batıcı Solunum ve postürle değişen ağrı Ateş, dispne Perikardiyal sürtünme sesi ST , T(-), ST  EKO

Akut Perikardiyal Tamponat Göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı Taşikardi Hipotansiyon Kalp seslerinin derinden gelmesi BVD Acil perikardiyosentez

AORT DİSEKSİYONU Klasik olarak; Ani başlangıçlı Yırtıcı/kesici karakterde Göğüs, sırt ve karın ağrısı Zamanında doğru tanı koymak zor olabilir !! %10 ağrısız, atipik semptomlar (kardiyovasküler ve nörolojik)

2000’de, International Registry for Aortic Dissection Göğüs Radyografisi %80 anormal Hemotoraks (plevraya rüptür) Mediastinal genişleme %25-50 mediastinal genişleme (8cm’den geniş) % 66 anormal aortik knob Ring sign (Aort duvarındaki kalsifikasyonla intima arasında mesafe>5 mm) Sol apikal kep 2000’de, International Registry for Aortic Dissection

BİLİNÇ KAYBI

Özgeçmiş: Hastalık hikayesi Diabetes Mellitus Epilepsi Kc, Böbrek Yetmezliği Maligniteler (Beyin tm,...) Kalp hastalıkları (Aritmiler, KAH,...) Endokrin hastalıklar Psikiyatrik hastalıklar

Özgeçmiş: Alışkanlıklar Alkol Madde bağımlılığı Tütün ürünleri

Özgeçmiş: İlaçlar İnsülin Beta blokerler Antikolinerjikler Opiatlar Sempatomimetikler

Acil serviste değerlendirme: HİKAYE Son zamanlarda şikayeti? Daha önce benzer durum? Diğer kişilerde benzer şikayetler? Travma hikayesi? Bilinç kaybı nerede oldu? (Olay yerinde ipuçları?) Bilinç kaybı ani mi, yavaş mı gelişti? (Anormal motor hareket?) İlaç kullanma hikayesi

Hikaye: Daha önce benzer durum? Hipoglisemi Hiperglisemi Üremik koma Hepatik koma Eski SVO Epilepsi

Diğer kişilerde benzer şikayetler? Gıda intoksikasyonu CO intoksikasyonu

Hikaye: Bilinç kaybı nerede oldu? Hipotermi Hipertermi Hipoksi İlaç kutuları, veda mektubu Elektrik kaçağı

Hikaye: Bilinç kaybı ani mi, yavaş mı gelişti? Vasküler......ANİ Metabolik....SAATLER İnfeksiyon...GÜNLER, HAFTALAR Tümör.........GÜNLER, HAFTALAR

Bilinç kaybı; Ayırıcı Tanı: Intrakranial sebepler: Travma: Diffüz beyaz cevher hasarı, Hematom Vasküler: SAK, İSK, infark, ödem Enfeksiyon: Menenjit, abse, ansefalit Neoplastik: Tümör, ödem Epilepsi Hidrosefali

Bilinç kaybı; Ayırıcı Tanı: Ekstrakranial sebepler Metabolik: Hipo/hiper Na,K,Ca Hipo/hiperglisemi Hipo/hipertermi Alkaloz/asidoz Üremi Hepatik koma Porfiri

Ekstrakranial sebepler Endokrin hastalıklar Diabetes mellitus Hipopituarizm Adrenerjik kriz (Addison) Hipo/hiperparatiroidizm Hipotiroidi

Ekstrakranial sebepler İlaçlar Sedatifler Antidepressanlar Antikonvülzanlar Anestezikler Antikolinerjikler Opiatlar Toksinler Alkol CO Ağır metaller

Ekstrakranial sebepler Kardiak hastalıklar Vazo-vagal atak Hipovolemi Kapak hastalıkları Akut koroner sendromlar Aritmi Solunum Yetmezliği Hipoventilasyon Diffüzyon eksikliği Perfüzyon eksikliği Anemi

Ekstrakranial sebepler Psikiyatrik hastalıklar Histeri Katatoni Konversiyon

Bilinç Kaybı: Tedavi A-B-C

Bilinç Kaybı: Tedavi Ampirik olarak; Tiamin 100mg IV Naloksan 2-4mg IV Dekstroz 50g IV

(Total 1.0mg 1 dakika ara ile) Bilinç Kaybı: Tedavi Benzodiazepin intoksikasyon şüphesi? Flumazenil 0.2mg IV (Total 1.0mg 1 dakika ara ile)

(III. Kuşak sefalosporin Ampisilin) Bilinç Kaybı: Tedavi Menenjit şüphesi Antibiyotik (III. Kuşak sefalosporin Ampisilin)

KİBAS, herniasyon şüphesi Mannitol 1g/kg IV Acil cerrahi müdahele Bilinç Kaybı: Tedavi KİBAS, herniasyon şüphesi Mannitol 1g/kg IV Acil cerrahi müdahele

Bilinç Kaybı: Tedavi SVO Destek tedavi Erken dönemde trombolitikler

Kan amonyak düzeyini düşürmeye yönelik tedavi Bilinç Kaybı: Tedavi Hepatik koma Oral alım kesilir Kan amonyak düzeyini düşürmeye yönelik tedavi

İlaç intoksikasyonları Bilinç Kaybı: Tedavi İlaç intoksikasyonları Gastrik dekompresyon Eliminasyonun hızlandırılması Antidotlar

Hipoglisemi Hipoglisemi kan şekeri seviyesinin hücrenin enerji ihtiyacını karşılamayacağı düzeye düşmesi Erkeklerde < 55 mg/dl Kadınlarda < 35 mg/dl

Hipoglisemi Etiyoloji Fazla insülin, antidiyabetik Yetersiz besin Kimyasal zehirlenme (metil alkol) Karaciğer yetmezliği Üremi koması İnsüline benzer hormon salgılayan tümörler

Hipoglisemi Klinik Cilt soğuk, soluk ve terli Açlık hissi Ağız çevresi ve ellerde karıncalanma Sinirlilik ve titreme Taşikardi, taşipne Baş dönmesi ve baş ağrısı

Hipoglisemi Tedavi Havayolu ve solunum (ABC) Oksijen % 50’lik dextroz puşe % 10-20’lik dextroz (Şuur açılana kadar) 1 mg glukagon (Glukoz verilemiyorsa) *GlucaGenHypoKit 1mg flk (sc, im, iv) Şuuru açık hastalarda şekerli içecekler

DKA Koması Diyabette 2. sıklıkta görülen acil durum Tanısı konmamış hastalar ilk DKA koması

DKA Etiyoloji İnsülin veya OAD ilacını almama Diyet düzensizliği İnsülin metabolizmasını bozan problemler Enfeksiyon, ameliyat, travma,…

DKA Klinik Polidipsi, poliüri Stupor – Koma Karın, baş ve kas ağrıları Bulantı, kusma Halsizlik Kussmaul solunumu Aseton kokusu Dehidratasyon Hiporefleksi Kuru ve sıcak cilt

DKA Tedavi Havayolu ve solunum (ABC), oksijen Kan şekeri 250 mg/dl’nin üzerinde ise genellikle dehidratasyon vardır ilk 1 saatte 1000-2000 ml sıvı infüzyonu 500 ml/saat hızda idame Sıvı kaybı ortalama VA’nın %10 İlk 4-5 saatte yarısı verilmelidir

DKA Tedavi İnsülin replasmanı 0.1-0.15 Ü/kg iv bolus 0.1 Ü/kg idame KŞ 250-300 mg/dl %5 dextroz + İnsülin

DKA Tedavi Potasyum *(Potasyum Klorür %7.5 - %22.5) K<4.5 mEq/L….20-40 mEq/L 2-3st Bikarbonat *(Sodyum Bikarbonat %8.4) pH<6.9-7.0

HİPERTANSİYON Kan basıncında artış ile birlikte akut hayatı tehdit edici durumlar Diyastolik kan basıncı >130 mmHg

Kontrolsüz hipertansiyon Sıklıkla altta yatan renal arter darlığı Malign Hipertansiyon Kontrolsüz hipertansiyon Sıklıkla altta yatan renal arter darlığı Retinal hemorajiler Eksuda Papil ödemi Renal tutulum (malign nefroskleroz)

Hipertansif Ensefalopati Kan basıncındaki ani ve ciddi yükselmeye bağlı olarak hiperperfüzyon ve beyin ödemi bulguları

Tedavinin Hedefleri 2-6 saat içinde diyastolik KB’nı 100-105 mmHg Agresif bir tedavi otoregülasyon sınırının altında iskemik hadiselere (inme veya MI) neden olabilir.

Antihipertansif Tedavi Nitroprussid 0,25-0,5 mcg/kg/dk Max=10 mcg/kg/dk Nitrogliserin 5-20g/dak. 5 dk’da 5 g/dk artır

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ Glomerüler filtrasyon hızının saatler-haftalar içerisinde azalması sonucunda kanda nitrojen yıkım ürünlerinin birikimi Böbreğin vücut homeostazını sağlaması için gerekli glomerüler ve tübüler işlevlerinin akut olarak azalmasıdır

ABY: Etiyoloji Prerenal azotemi Renal - intrinsik- ABY (%55-60) Renal - intrinsik- ABY (%35-40) En sık tipi iskemik ya da toksik ATN Postrenal azotemi <%5

Prerenal Böbrek Yetm Nedenleri Hipovolemi Hemoraji Gastrointestinal kayıplar Hipoproteinemi Yanıklar Tuz kaybına neden olan Renal Adrenal hst Hipotansiyon Sepsis DİC Hipotermi Hemoraji Kalp yetmezliği Hipoksi Pnömoni RDS

İntrensek Böbrek Yetm Nedenleri Lokalize intravasküler koagülasyon Renal ven trombozu Kortikal nekroz HÜS Glomerulonefritler Poststreptokoksik SLE Membranoproliferatif İdiopatik hızlı ilerleyen (RPG)

İntrensek Böbrek Yetm Nedenleri Akut tübüler nekroz Ağır metaller (Au, Hg, Bi) Kimyasal maddeler İlaçlar Hemoglobinüri, myoglobinüri Şok İskemi Akut interstisyel nefrit İnfeksiyon İlaçlar Tümörler Renal parankimal infiltrasyon Ürik asit nefropatisi Gelişimsel anomaliler Kistik hastalıklar Hipoplazi - displazi Herediter nefritler

Postrenal Böbrek Yetm Nedenleri Obstrüktif üropati UP darlık Ureterosel Uretral valv Tümör Vezikoüreteral reflü Edinsel Taş Pıhtı

ABY Gelişmesinden Sorumlu Mekanizmalar İskemi Nefrotoksinler İskemi + Nefrotoksinler

Kardinal Bulgular Glomerüler filtrasyon hızında azalma Oligüri >2 yaş 400 ml / gün <2 yaş 0.5 ml / kg / saat Böbrek fonksiyonlarında bozulma

ABY Klinik Bulgular Su ve tuz yüklenmesi bulguları Hipertansiyon, kalp yetmezliği, ödem Hiperpotasemi bulguları Aritmi - EKG değişiklikleri Kardiak arrest Asidoz bulguları Takipne Dolaşım kollapsı

ABY Klinik Bulgular Kalsiyum- fosfor metabolizma bozk Tetani, konvülziyon Nitrojenöz atıkların toksik etkisi (üremi) İştahsızlık, bulantı, kusma Kanama diyatezi (peteşi, purpura, epistaksis, melena) Ansefalopati (uyuklama, konfüzyon, hallüsinasyon, koma)

ABY İndeksleri Prerenal ATN BUN/Kreatinin >20 <15 İdrar Na <10 İdrar dansite >1018 <1012 İdrar osmolalite >500 <250 FENa <%1 >%2 FEüre <%35 >%50 İdrar sedimenti Hyalen silendr Kirli kahve

ABY Tedavi Sıvı-elektrolit dengesinin düzenlenmesi Asidozun düzeltilmesi Üremik komplikasyonların düzeltilmesi Kullanılan ilaçların ayarlanması Beslenme durumunun düzeltilmesi Renal Replasman Tedavisi

ABY ACİL TEDAVİ Dolaşım kollapsı Plasma veya isotonik sol.20 ml/kg İV Dopamin 5 mg/kg/dk. İV Hiperpotasemi Ca glukonat (%10) 0.5ml/kg İV insülin 0.1 Ü/kg ve Glukoz 0.3 gr/kg İV Konvulziyon Diazepam 0.25 mg/kg İV Hipokalsemi Ca glukonat (%10) 0.5 ml/kg İV Hipomagnezemi Magnezyum sülfat (%50) 0.1 ml/kg İM Asidoz NaHCO3 2mmol/kg İV Hipertansiyon Hidralazin 0.2 mg/kg İV Labetalol 1-4 mg/kg/saat İV infüzyon Sıvı yüklenmesi Furosemid 1-2 mg/kg İV

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM