Kronik böbrek hastalığı-tanım GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması GFR’nin 3 aydan uzun bir sürede 60 mL/dk/1.73 m2’den düşük olması

Prevalans (genel toplumda) Evre Prevalans (%) 1 3.3 2 3 4.3 4 0.2 5 0.1

Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım GFR (mL/dk/1.73 m2) Yaklaşım 90 Tarama/Risk azaltımı 1 Tanı/Progresyonu yavaşlatma KVH risk azaltımı 2 60-89 Progresyonu saptama 3 30-59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi 4 15-29 RRT’ye hazırlık 5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa)

Tanı Tedavi (Komorbidite) Progresyonu yavaşlatma Komplikasyonlar NKF/DOQI 2000 Update. Am J Kidney Dis 37 (Suppl 1), 2001 Komplikasyonlar Normal Artmış risk Hasar GFR Böbrek yetmezliği SDBY Ölüm Tanı Tedavi (Komorbidite) Progresyonu yavaşlatma Risk faktörleri taraması Risk azaltımı Hasar taraması Progresyon saptanması Komplikasyon tedavisi RRT hazırlık RRT

Son dönem böbrek yetmezlikli hasta SEMPTOMLAR Halsizlik, çabuk yorulma İştahsızlık, kilo kaybı Kaşıntı Bulantı-kusma, diyare Parestezi Huzursuz ayak Bilinç değişiklikleri Kanamalar Nefes darlığı Göğüs ağrısı Öksürük, balgam BULGULAR Hipertansiyon Solukluk Kirli sarı cilt rengi Ciltte kaşıntı izleri Ciltte ekimozlar Kalp yetmezliği bulguları Perikardial frotman Aritmi Ödem Nörolojik bulgular

KBYli hastada klinik değerlendirme ve tedavi yaklaşımları Kardiyovasküler hastalık,risk faktörleri ve tedavisi Hipertansiyon tedavisi Hiperlipidemi tedavisi Anemi ve üremik kanamaların tedavisi Malnütrisyon değerlendirmesi, tedavi yaklaşımı Üremik Kemik hastalığı(Renal osteodistrofi) tedavi yaklaşımı Üremik Nöropati,Ansefalopati tedavi kaklaşımı Viral enfeksiyonlar ve tedavi yaklaşımı Azalmış iyilik hissi (Depresyon, sosyal fonksiyon bozuklukları)

KBY de Kardiyovasküler hastalık Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda mortaliteninyaklaşık % 50’si kardiyovasküler olaylara bağlıdır Diyaliz öncesi dönemde hastaların yarısına yakınında anormal ekokardiyografik bulgular mevcuttur Diyaliz öncesi var olan kardiyovasküler bozukluklar diyaliz sırasında sıklıkla progresyon göstermektedir

KBH da Kardiyovasküler hastalık tipleri Sol ventrikül hipertrofisi Ateromatöz iskemik kalb hastalığı Non-Ateromatöz iskemik kalb hastalığı Valvüler hastalık Kalb yetmezliği Üremik kardiyomyopati Üremik perikardit

Böbrek hastalığı ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri Böbrek hastalığının tipi Azalmış GFR RAS aktivitesi artışı Volüm yüklenmesi Kalsiyum/fosfor metabolizması bozukluğu Dislipidemi Anemi Malnutrisyon İnflamasyon İnfeksiyon Trombojenik faktörler Oksidatif stres Homosistein artışı Üremik toksinler

KBHda Kardiyovasküler hastalık risk azaltımı Non-farmakolojik uygulamalar Sigara yasağı Hipervoleminin engellenmesi (Hedef KB < 140/90mmHg) Hipoalbuminemi ve inflamasyonun önlenmesi Diyet modifikasyonu (Hedef LDL-Kol. < 100mg/dl) Koroner revaskülarizasyon Renal Transplantasyon(Koşullar uygun ise) Farmakolojik uygulamalar Antihipertansif tedavi(Hedef KB < 140/90mmHg) Epoetin ve Demir tedavisi (Hedef Hgb >11gr/dl) Statin tedavisi (Hedef LDL-Kol. < 100mg/dl) Serum Ca 9.2-9.6mg/dl , Serum fosfor 2,5-5,5 mg/dl ve iPTH 150-300 pg/ml düzeyinde tutulması Anti- agregan tedavi(Koroner hastalık,vasküler hastalık ve D.Mellitus) ACE –inhibitör ve ARB tedavisi (Proteinüri ,arteriosklerozis tedavisi) ACE –inhibitör ve Beta Bloker tedavi (İskemik kalb hast.varsa)

KBH da Kalb Yetmezliği Tedavisi Primer Sistolik Disfonksiyon Diüretikler Beta-Blokerler RAS Blokajı (AT-1 reseptör bloker,ACE inhibitörü) Digoksin (düşünülebilir) Primer Diyastolik Disfonksiyon İskemi araştırması,tedavisi Beta-Bloker(İskemi / taşikardi) Uzun etkili nitratlar Verapamil veya Diltiazem (düşünülebilir) Digoksin,Direkt vazodilatatörler (Sakıncalı) Tibbi tedaviye direnç düşünülüyorsa Diyalize başla

KBY’de Hipertansiyon ve Hiperlipidemi Tedavi Yaklaşımı

ACEi STATİN HİPERTANSİYON HİPERLİPİDEMİ Tuz kısıtlaması Egzersiz Antihipertansif ilaç Diyaliz Lipid kısıtlaması Zayıflama Egzersiz Antilipidemik ilaç KARDİYOVASKÜLER HASTALIK ACEi STATİN

KBY’de İdeal Antihipertansif İlaç 1 Kan basıncını yeterince kontrol etmeli 2 Proteinüriyi azaltmalı 3 Renal hasarın progresyonunu yavaşlatmalı 4 Lipid düzeylerini olumlu etkilemeli 5 Böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli

Renal Hasarın Progresyonu Bakımından Antihipertansif İlaçlar ACE inhibitörleri AT-1 reseptör antagonistleri Beta blokerler Dihidropiridinler Diltiazem-Verapamil Alfa blokerler Santral alfa agonistler Direkt vazodilatörler Diüretikler GFH Proteinüri Lipid      (?)                (?)

ACE İNHİBİTÖRLERİ Glomerüler İntraglomerüler hipertrofinin basınç azalması Glomerüler hipertrofinin önlenmesi Glomerüler sitokin salınımının azalması Aldosteron salınımının azalması (?) Glomerüler permeabilitenin düzeltilmesi

KBH Hipertansiyon tedavisi Hedef KB İlaç dışı tedavi Farmakolojik Genel popülasyon <140/90 Tuz kısıtlaması Egzersiz Beta bloker Diüretik KBH, Evre 1-4, proteinüri>1g/gün <125/75 ACEi veya ARA Diüretikler KKB Proteinüri<1g/gün <135/85 KBH, Evre 5 Sıvı kısıtlaması UF Tüm sınıflar (diüretikler hariç)

KBHda Lipid Metabolizma Bozukluğu Tip IV Hiperlipoproteinemi Trigliserid yüksek T.kolesterol hafif yüksek VLDL yüksek LDL hafif yüksek HDL düşük Apo C-III yüksek Apo A-I ve II düşük ETYOLOJİSİ Lipoprotein lipaz  Hepatik trigliserid lipaz  Lesitin-kolesterol açiltransferaz  LPL reseptörlerinde fonksiyon bozukluğu Hormonal bozukluklar İlaçlar

Lipid Metabolizma Bozukluğu TEDAVİ ÖNEMİ Hızlanmış ateroskleroz Diyet ve egzersiz Hızlanmış progresyon İntraglomerüler hipertansiyon Mezangial hücre aktivasyonu Proliferasyon Kemotaktik faktör yapımı Fibronektin yapımı Serbest oksijen radikalleri Antilipidemik ilaçlar HMG CoA redüktaz inh. Balık yağı Karnitin

Renal Anemi ve Tedavisi

Renal Anemi ANEMİ GFH < 40 ml/dk PATOGENEZ Normokrom normositer Eritropoetin eksikliği Eritropoez baskılanması Hemoliz Kanama Demir eksikliği Folik asit eksikliği Vitamin B12 eksikliği Alüminyum intoksikasyonu Diğer GFH < 40 ml/dk ANEMİ Normokrom normositer

Renal anemi-sonuçları Yaşam kalitesinde azalma Egzersiz kapasitesinde azalma Kognitif fonksiyon bozukluğu Uyku bozuklukları Sol ventrikül hipertrofisi / KKY Ölüm

Renal anemi incelemesinde ne araştırılmalı? Hemoglobin ve hematokrit Eritrosit indeksleri Serum demir Retikülosit sayısı SDBK Demir parametreleri Serum ferritin Transferrin satürasyonu Gaitada gizli kan (veya HRC veya CHr) CRP HD HD sıklık ve dozu

Ek incelemeler iPTH Serum vitamin B12 and folik asit Beyaz küre, Trombosit, Periferik yayma Hemoliz testleri Serum protein elektroforezi Hemoglobin elektroforezi Serum alüminyum Kemik iliği

İnflamasyonun önlenmesi Renal anemi tedavisi Demir replasmanı Yeterli diyaliz İnflamasyonun önlenmesi Hedef Hb/Hct Malnütrisyonun önlenmesi Hiperparatiroidizmin tedavisi Adjuvan tedaviler Eritropoetin

Anemi tedavisinde Hedef Hb/Htc ne olmalıdır? Yaş, cins, etnik özelliğe bakılmaksızın rhEPO tedavisi ile4 ay içerisinde hedef Hemoglobin ≥ 11 g/dl Hematokrit ≥ %33

rhEPO Tedavisi Başlangıç doz: 50-100 IU/kg/haftada 3 kez s.c. (Hgb.düzeyi 4 hafta içinde 50 IU/kg ile yaklaşık 1 gr/dl 100 IU ile 1,5-2gr/dl düzeyinde artar) Uygulanan tedavi 300IU/kg/hafta dozu geçmemelidir. İdame Doz : 25-30 IU /kg/ hafta 2-3 kez s.c.

rhEPO tedavisinde yan etkiler Hipertansiyon Vasküler aksses , diyalizör ve setlerde pıhtılaşma Hiperpotasemi Epileptik atak Pure red cell aplasi

rhEPO tedavisine yetersiz yanıt nedenleri İnfeksiyon / İnflamasyon Kr.kan kaybı Malnutrisyon Demir,folik asit veB12 vitamin eksikliği Al. Toksisitesi Osteitis fibrosa(Kİ fibrozisi) Hemoglobinopatiler (Ör:Orak hücre anemisi, β talassemi) Hemoliz Maligniteler Pure red cell aplazi

rhEPO tedavisi, tüm diyaliz hastalarında gerekli değildir. Yeterli diyaliz HD 20% Yeterli beslenme Demir tedavisi PD 40% Diğer önlemler Hastaların %5’inde ESA uygulanmaksızın Htc>%40

Demir tedavisi ESA alan tüm hastalara demir verilmeli HD öncesi oral demir verilebilir HD hastaları için en uygunu IV demir 200 mg, po, ferröz sülfat Prediyaliz KBY HD, ESA alıyor 25-125 mg/hafta, IV

Demir profili hedefleri ne olmalı? OPTIMAL Serum ferritin >100 ng/ml 200-500 ng/ml TSAT %30-40 >%20 HRC <%10 <%2.5 CHr >29 pg/hücre 35 pg/hücre

Renal anemi tedavisinde transfüzyon Kaçınılmalıdır. Sakıncaları: 1- Kan yolu ile bulaşabilecek enfeksiyon riski (Hepatit B ve C,HIV,CMV enfeksiyonları) 2- Doku antijenlerine(HLA) karşı sitotoksik antikor gelişimi 3- Transfüzyon bağımlılığı 4- Demir yüklenmesi Endikasyonları: 1-Semptomatik anemi ve/veya ilişkili risk faktörleri (DM, KKY, İleri yaş, Arteriopati) 2-Ani Hb düşüşü (Kan kaybı, hemoliz) 3-ESA’ya ciddi direnç (Hematolojik hastalıklar, ağır sistemik inflamatuvar hastalık)

GFH azaldıkça diyetle protein alımı spontan olarak azalır KBY de Malnütrisyon GFH azaldıkça diyetle protein alımı spontan olarak azalır İnfeksiyon Kardiyovasküler olay Diğer MALNÜTRİSYON > 50 ml/dk 1.10 gr/kg/gün 25-50 ml/dk 0.85 gr/kg/gün 10-25 ml/dk 0.70 gr/kg/gün < 10 ml/dk 0.54 gr/kg/gün Artmış morbidite Artmış mortalite

Malnütrisyon Göstergeleri İştahsızlık Vücut ağırlığının sürekli azalması Vücut ağırlığının idealin % 80’inin altına inmesi Antropometrik ölçümlerde azalma Gelişme geriliği İnfeksiyonlara eğilimin artması Diyetle protein alımının 0.8 gr/kg/gün’ün altına inmesi Albümin < 3.5 gr/dl Kolesterol < 150 mg/dl Transferrin < 150 mg/dl Prealbümin < 30 mg/dl IGF-1 < 300 μg/L C ve Ig düzeylerinde azalma Gecikmiş hipersensitivite reaksiyonunda azalma

KBYde Diyet Önerileri Su 3 litre/gün Protein 0.6-1.0 gr/kg/gün Kalori > 30 kcal/kg/gün Yağ Kalorinin % 30-40 Poliansatüre/satüre 1 / 1 Karbohidrat Kalorinin geri kalanı Toplam fiber 20-25 gr/gün

KBYde Nörolojik Komlikasyonlar Üremik Ansefalopati Kr.Diyalize bağlı ansefalopati Diyaliz Demansı Diyaliz Disekilibrium Sendromu İnme(Stroke) Seksüel Disfonksiyon Üremik Nöropati,üremik myopati

KBYde Ansefalopati Ayırıcı Tanısı Üremik ansefalopati Diyaliz Demansı Hipertansif Ansefalopati Diyaliz Disekilibrium Sendromu Metabolik Ansefalopatiler Hiperkalsemi Hiponatremi Hiperparatiroidizm Hipofosfatemi Hipoglisemi Hiperosmolalite Beyinde lezyon Subdural Hematom İnme (Stroke- Akut SVO)

KBY Nörolojik Komp. Tedavisi Üremik Ansefalopati DİYALİZ Üremik Nöropati DİYALİZ Diyaliz Demansı Al.Birikiminin engellenmesi DFO tedavisi+HD+HP D.Disekilibrium Send. Kısa süreli ve yavaş diyaliz Hipertonik sol.infüzyonu(Mannitol)

Viral Ajanlarla Kontaminasyon Transfüzyon gereksiniminin azaltılması Kan ürünlerinde viral ajanların taranması Koruyucu aşılama Morbidite ve mortalite Transplantasyon şansı ÖNLEMLER HBV HCV CMV ÖNEMİ

Psikolojik Destek KBY Tanısı TEDAVİ Bilgilendirme Aile desteği Depresyon Anksiyete Kooperasyon güçlüğü Psikoz İntihar girişimi Organik beyin sendromu Bilgilendirme Aile desteği Medikasyonlar Psikoterapi Grup tedavisi

Renal Replasman Tedavisine Hazırlık Diyalize başlama zamanının belirlenmesi Diyaliz tipinin seçilmesi Vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması Transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme