Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi

... konulu sunumlar: "Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi"— Sunum transkripti:

1 Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi
Dr. Mehmet Koç Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Vaka Sunumu

3 Vaka Sunumu-1 55 yaş bayan hasta. İlk kez 1991 yılında KBY tanısı almış. Kronik pyelonefrit. Eylül 2000 HD tedavisi başlangıcı Şubat 2001 renal transplant: Graft renal arter trombozu

4 Vaka Sunumu-2 HD tedavisi altında hiperparatirodi (HPT) gelişiyor.
Son 1 yıl içinde tedaviye refrakter HPT nedeniyle izleniyor. Son 1 yıl içinde kalsiyumlu ve kalsiyumsuz fosfor bağlayıcıları (Kalsiyum, Antepsin ve Renagel), D-vitamini (oral pulse) ve son 6 ayda da Mimpara (maksimum 30 mg) alıyor.

5 Vaka Sunumu-2 Cinacalcet başlangıcı 500 1000 1500 2000 2500 3000
500 1000 1500 2000 2500 3000 ekim 00 mayis 01 tem 02 mart 03 aralik 04 ocak 05 mayis 05 ekim 05 kasim 05 aralik 05 ocak 06 mart 06 5 nis 06 26 nis 06 PTH (ng/ml) Cinacalcet başlangıcı

6 Vaka Sunumu-4 Cinacalcet başlangıcı

7 Vaka Sunumu-5 Cinacalcet başlangıcı

8 Sintigrafi Tiroid sağ lob üst posteriorda ve sol lob posterosuperiorda paratiroid adenomu ile uyumlu olabilecek görünüm.

9 Yumuşak doku ve intraselüler kalsiyum
Normal Kalsiyum Metabolizması Yumuşak doku ve intraselüler kalsiyum Oral Ca alımı 1000mg/gün barsak Ekstraselüler sıvı ve plazma Kalsiyum dengesi gastrointestinal absorbsiyon, renal ekskresyon ve kemik rezorbsiyonu ve D vit PTH sistemi arasındaki dönüşüm ile sağlanır kemik Böbrek idrar

10 1,25 (OH)2 Vit D3 (kalsitriol)

11 Kalsiyuma Duyarlı Reseptör (Ca-SR)
Böbrek, barsak ve paratiroid, beyin, tiroid dokularında gösterilmiştir

12 Kalsiyuma Duyarlı Reseptör (Ca-SR)
hiperkalsemi hipokalsemi hipokalsemi+kalsimimetik

13 Hipokalsemiye Yanıt

14 Fosforun Barsaktan Emilimi

15 KBY Sürecinde Ca++ ve PTH

16 KBY Sürecinde Ca++ ve PTH
Martinez I, AJKD 1997;29:496

17 HD hastalarının %70’i yüksek serum fosfor düzeylerine sahiptir
Normal üstü hastalar 25% 20% 15% Hastaların yüzdesi 10% 5% 0% Serum Fosforu (mg/dL) Block GA, Am J Kidney Dis. 1998

18 KBY’de Fosfat Alımı ile Sekonder HPT’nin İlişkisi
Normal diyet Düşük P diyet Slatopolsky, Caglar, J Clin Invest, 1971

19

20 Kalsitriol ve Sekonder Hiperparatiroidizm
Direkt etki İndirekt etki İntestinal Ca absorbsiyonu  PTH nın kemikteki kalsemik etkisine direnç PTH gen kopyalanması  Paratiroid VDR  Paratiroid hücre proliferasyonu  Ca algılayan reseptör sayısı  Ca aracılığı ile PTH supresyon eşiği  Paratiroid fonksiyon bozukluğu Hipokalsemi HİPERPARATİROİDİZM

21 Fosfat Retansiyonunun Etkileri
PTH sekresyonu 

22 Renal Osteodistrofide Oluşan İskelet Anormallikleri
Adinamik kemik hastalığı Osteomalazi Osteitis fibroza Normal Hafif Bileşik Hiperparatiroidizm Yüksek dönüşümlü Kalsitriol, kalsiyum Düşük dönüşümlü Alüminyum

23 KBY de Kemik Hastalıkları -1
1-7% Normal <108% <15% <0.5% Aplastik X >15% Osteomalazi >0.5% Mikst (Karışık) Osteitis fibroza >108% Hafif BFU (µm3/ µm2/gün) Osteoid (%) Fibrozis (%) Lezyon Hemodiyaliz SAPD Sherrard DJ, Kidney Int 1993

24 Patoloji Osteitis Fibroza Adinamik Kemik Hast Artmış kemik döngüsü
Azalmış kemik döngüsü Artmış osteoblast sayısı Azalmış osteoblast sayısı Artmış osteoblastik aktivite Azalmış osteoblastik aktivite Artmış kemik yapım oranı Azalmış kemik yapım oranı Artmış osteoid (woven) Normal-azalmış osteoid Artmış osteoklast sayısı Azalmış osteoklast sayısı Artmış osteoklast aktivitesi Azalmış osteoklast aktivitesi Artmış kemik rezorpsiyonu Endosteal fibrozis Kemik iliğinde fibrozis

25 Kardiyovasküler Hastalık ve Ca/P Metabolizması
Block GA, AJKD 1998

26 Block GA, AJKD 1998

27 Block GA, AJKD 1998

28 TEDAVİ

29 Evre 3- 5 KBH: Hiperparatiroidi Tedavisi
Hiperfosfatemi kontrolü Hipokalsemi kontrolü D vitamini tedavisi Kalsimimetik ajanların kullanımı Paratiroidektomi

30 Serum Fosfor Düzeyinin Değerlendirilmesi
Evre 3 ve 4 KBH - P > 2.7 mg/dL * ve <4.6 mg/dL** Evre 5 KBH – HD veya PD P = mg/dL * Diyette Fosfor Kısıtlaması Evre 3 ve 4 KBH – P > 4.6 mg/dL** Evre 5 KBH - P > 5.5 mg/dL’ nin* diyetteki P mg/gün kısıtlanmalıdır (diyet ile alınan protein miktarı ayarlanmış) i-PTH önerilen sınırların üzerindeyse P alımı mg/gün* P kısıtlamasında serum P her ay izlenmelidir** * KANIT ** GÖRÜŞ

31 Fosfat Bağlayıcılarının Kullanımı
Evre 3 ve 4 KBH’ da: Diyette P kısıtlamasına rağmen P ve PTH hedeflere ulaşılamıyorsa P bağlayıcı kullanılmalı** Ca tuzları serum P düşürmede etkindirler* başlangıç tedavisinde tercih edilebilirler** * KANIT ** GÖRÜŞ

32 Fosfat Bağlayıcılarının Kullanımı
Evre 5 KBH da: Hem Ca tuzları, hem de non-Ca, non-Al, non-Mg P bağlayıcılar (sevelamer ) P↓ etkindir * ve primer tedavide kullanılabilirler** Ca tuzları ve diğer P bağlayıcılarının kullanımda P > 5.5 mg/dL diyaliz hastalarında kombinasyon kullanılmalıdır ** Ca tuzlarının kullanımında elementer Ca < 1500 mg/gün**, diyetle alım dahil Ca < 2000 mg/gün dir Ca > 10.2 mg/dL veya iki plasma PTH <150 pg / mL Ca tuzları kullanılmamalıdır * Non-Ca P bağlayıcıları - vasküler ve/veya yumuşak doku kalsifikasyonunda tercih edilmelidir** P >7 mg/dL kısa süreli (4 hafta) bir kere Al tuzları kullanılabilir ve diğer P bağlayıcılara geçilmelidir**. Sık diyaliz düşünülmelidir*. * KANIT ** GÖRÜŞ

33 Fosfat Bağlayıcıları Fosfat bağlayıcılar ile verilmesi gereken elemanter kalsiyum miktarı günde 1500 mg’ı geçmemelidir. Kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıları hiperkalsemi ve hipoparatiroidi durumlarında kullanılmamalıdır. Ciddi vasküler ve yumuşak doku kalsifikasyonlarında kalsiyum içermeyen fosfat bağlayıcıları tercih edilmelidir.

34

35

36 Serum Kalsiyumu, Kalsiyum-Fosfor Çarpımı
Evre 3-5 KBH da: Total elementer Ca alımı < 2000 mg/gün ** CaXP <55 mg2/dL2 ** Bunun için P hedef sınırlarda tutulmalıdır Ca < 8.4 md/dL, Ca ↑ gereken durumlar: Hipokalsemi bulguları (parestezi, Chvostek ve Trousseau pozitif, bronkospazm, laringospazm, tetani ve/veya nöbet)** i-PTH hedeflenen düzeyin üzerinde ise** Hipokalsemi tedavisinde Ca tuzları (kalsiyum karbonat) ve/ veya oral vitamin D *

37 Tablo 1: Hastaların Başlangıç Özellikleri
Sevelamer (N = 99) Calcium (N = 101) P value Diyaliz süresi yıl, medyan 3.6 2.9 0.24 Fosfor bağlayıcılar % 0.81 Kalsiyum karbonat 38% 44% Kalsýum asetat 33% 36% Kalsýum + aluminyum 14% 13% Sevelamer 3% 1% Diğer kombinasyonlar 12% 6% Vitamin D % 56% 59% 0.67 Chertow GM, KI 2002

38 Tablo 2. Çalışma bitiminde biyokimyasal bulgular
Sevelamer (N = 99) Calcium (N = 101) Başlangıç Bitiş P Fosfor mg/dL 7.6±1.8 5.1±1.2 7.4±1.9 5.1±1.4 0.33 Kalsiyum mg/dL 9.4±0.7 9.5±0.6 9.3±0.7 9.7±0.7 0.002 Hiperkalsemi % 3% 5% 1% 16% 0.04 Kalsiyım-fosfor ürünü mg2 /dL2 71±17 48±12 69±18 49±14 0.12 Intact PTH pg/mL 232 224 200 138 0.11 Chertow GM, KI 2002

39 KBH’ da Kemik Hastalığının Tedavisi : Hiperparatiroid (Yüks Döngülü) Mikst Kemik Hastalığı (Yüksek Döngülü + mineral eksikliği) Evre 3 -4: >2 ölçümde i-PTH >70 pg/mL (Evre 3) veya >110 pg/mL (Evre 4) diyette P kısıtlanmalıdır. i-PTH halen ↑ kalsitiriol* veya analogları (alfakalsidol*, doksekalsiferol**) verilebilir. Evre 5: i-PTH>300 pg/mL kalsitriol* veya analogları (doksekalsiferol, alfakalsidol veya parikalsitol)** kemik bozukluklarını ve defektif mineralizasyonu düzeltebilir. * KANIT ** GÖRÜŞ

40 KALSİTRİOLÜN HİPERPARATİROİDİDEKİ ETKİLERİ
Düşük kalsitriol düzeyleri Direkt etki İndirekt etki PTH gen transkripsiyonu  Paratiroid VDR sayısı  Paratiroid hücre proliferasyonu  Ca-SR ekspresyonu  Ca bağımlı PTH sekr eşik değer  İntestinal Ca++ abs  PTH’ya iskelet direnci PTH Ca++  HİPERPARATİROİDİ KONTROLÜ

41 Üremik Hastalarda iv Kalsitriolün PTH ve İyonize Kalsiyuma Etkileri
Aylar 6.0 5.6 4.8 4.4 4.0 3.6 3.2 5.2 4 150 75 1 2 3 Kontrol Kalsitriol PTH g/L İyonize Kalsiyum mg/dL Ionized Calcium mg/dL PTH L eq/mL n=25 Slatopolsky, et al. J. Clin. Invest. 74:2136, 1984

42 KBY Hastalarında Kalsitriolün İntestinal Fosfat Absorpsiyonuna Etkisi
Ramirez, et al. Kidney International 30:753, 1986

43 Diyaliz Hastalarında Vitamin D Tedavisi
Serum i-PTH, Ca, P ve CaXP’na Göre Önerilen Başlangıç Vitamin D Tedavisi Dozları Plazma PTH (pg/mL) Serum Ca (mg/dL) Serum P CaXP Kalsitriol dozu (HD seansı başına) Parikalsitol dozu (HD seansı başına) Doksekalsiferol dozu (HD seansı başına) <9.5 <5.5 <55 IV: g PO: g 2.5-5 g PO: 5 g IV:2 g IV: 1-3 g PO:1-4 g 6-10 g PO: 5-10 g IV:2-4 g >10000 <10 IV: 3-5 g PO:3-7 g 10-15 g PO:10-20 g IV:4-8 g

44 D Vitamini Tedavisi İzlem
Vit D baslandiktan sonra serum Ca ve fosfor düzeyleri ilk ay 2 haftada bir, sonrasinda ayda bir, iPTH ise ilk 3 ay ayda bir sonrasinda ise 3 ayda bir izlenmelidir.

45

46

47

48 Diyalizat Kalsiyum Konsantrasyonları
HD ve SAPD hastalarında diyalizat Ca konsantrasyonu 2.5 mEq/L olmalıdır** Özel durumlarda ve hastalarda daha yüksek ya da daha düşük diyalizat Ca **

49 Paratiroidektomi Endikasyonları
Şiddetli hiperparatiroidi (i-PTH>800 pg/mL) ve/veya kemik biyopsisinde osteoitis fibroza ile birlikte Düzeltilemeyen hiperfosfatemi Kalsitriol ve kalsiyum tedavisine cevapsızlık Hiperkalsemi varlığı Metastatik kalsifikasyonların varlığı Hiperparatiroidi ile birlikte kalsiflaksi Diğer hiperparatiroidi bulguları ile birlikte şiddetli kaşıntı Cerrahi öncesi 6-8 hafta süreyle I.V D-vit tedavisi uygulanmalı

50 KBH’ lı Hastalarda Paratiroidektomi
Etkin cerrahi tedavi subtotal paratiroidektomi veya paratiroid doku ototransplantasyonu eşliğinde total paratiroidektomi ile yapılabilir. Paratiroid glandların görüntülemesi Tc99 –Sestamibi scan, USG, CT scan veya MRI ile paratiroid cerrahisinde reeksplorasyondan önce yapılmalıdır.

51 Paratiroidektomi Sonrası Aç Kemik Sendromu
Ciddiyeti kemik hastalığının boyutu ile orantılı : Semptomatik hipokalsemi gelişirse kalsiyum glukonat infüzyonu başlanmalıdır (1-2 mg elementer Ca/kg/saat). İnfüzyon hızı iyonize Ca düzeyi takip edilerek ayarlanmalıdır.** 10 ml lik %10 Ca-glukonat ampul 90 mg elementer Ca içerir. Ca infüzyonu dereceli olarak azaltılmalı. (İyonize Ca düzeyi normal sınırlara ulaşıp stabil kalana kadar)**

52 Paratiroidektomi Sonrası Aç Kemik Sendromu
Oral alım mümkün olduğunda 1-3 gr elemental kalsiyum başlanmalıdır. Serum kalsiyum seviyeleri yükselmeye başlayıncaya kadar elemental kalsiyum 0.5 – 1.0 gr/gün arttırılmalıdır. Yanısıra kalsitriol 2 mcg/gün doza kadar çıkılarak verilebilir.

53 Sekonder HPT ve Calcimimetic Tedavisi
Calcimimetikler paratiroid bezinde ‘’chief’’ hücrelerinde kalsiyum algılayıcı reseptörlere (CaR) bağlanırlar. Bu reseptörlerin pozitif allosterik modülatörleri (Ekstraselüler kalsiyuma duyarlılığın artması) PTH > 300 pg/ml Serum kalsiyum > 8.4 mg/dl Cinacalcet HCL dozu baslangicta 30 mg. Doz titrasyonu ile 180 mg cikiliyor.

54

55 Lindberg JS, JASN 2005

56 Lindberg JS, JASN 2005

57 Lindberg JS, JASN 2005

58 Ameliyat Notu Tiroid sağ lob üst posterior komşuluğunda 1.5 x 1.5 cm boyutlu paratiroid bezi eksize ediliyor. Sağ karotis arter kılıfı içinde 0.3 x 0.5 cm lezyon: paratiroid bezi???? Eksize edilmedi. Sol lob posterosuperiorda 2 x 1 cm paratiroid bezi. Sol tiroid arter komşuluğunda 1 x 1 cm inferiorda nodül eksize edildi (makroskopik olarak paratiroid bezine benzemiyor)

59 Postoperatif Değerler

60 Paratiroidektomi

61 Paratiroidektomi

62 Paratiroidektomi

63 Paratiroidektomi

64 Teşekkürler