CVS MUAYENESİ Dr. Gülay ÇİLER ERDAĞ

Öykü Kalp hastalıklı çocuklar doktora en çok hangi şikayetlerle getirilirler? Yenidoğan ve süt çocuğunda anamnez ile büyük çocukta anamnez farklılık gösterir mi?

ÇOCUK ERİŞKİNİN KÜÇÜLTÜLMÜŞ HALİ DEĞİLDİR !

ÖYKÜ ŞİKAYET(Yaş gruplarına göre değişir): Bebeklerde (Y.D.ve Süt Çocuğu): sık ve zor soluma beslenme güçlüğü(emerken yorulma) aşırı terleme siyanoz - morarma sık AC enfeksiyonu ödem Büyük çocuklarda: çabuk yorulma, çarpıntı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, çömelme, bayılma eklem ağrısı/şişliği

ÖYKÜ Öykü almaya pre-natal dönemden başlanır: Gebelik Öyküsü: Konjenital enfeksiyonlar: Rubella, Herpes,CMV,CoxakieB (son trimesterda miyokardite neden olabilir) Annenin ilaç (anfetamin,antikonvülsan,trimetadion, dietilstilbesterol gibi) kullanımı: Teratojeniktir Annenin fazla miktarda radyasyon, alkol alımı: Teratojenik Annede Diabet varlığı: bebekte kardiyomiyopati Annede S.L.E varlığı: bebekte kalp blokları, aritmi Doğum Öyküsü Bebeğin doğum yaşı (prematurite: PDA) Bebeğin doğum ağırlığı (SGA: konj.enf. Örn: rubella, LGA: annede D.M.:büyük arter transpoz., kardiomiyopati)

ÖYKÜ Post- Natal Öykü: Doğumdan itibaren beslenme: Morarma (siyanoz) Bir öğünde aldığı miktar Yorulması Kilo alım hızı Beslenme sonrası solunum sıkıntısı Morarma (siyanoz) İlk ne zaman Ne kadar sürdü Yeri Aktivite ile artıp artmadığı Çömelme ihtiyacı Egsersiz intöleransı Koşma-yürüme mesafesi Okuldan gelince uyuma ihtiyacı Çarpıntı Ne zaman,ne kadar süreyle Bayılma eşlik ediyormu Çocuklarda en sık sebep paroksismal taşikardi ve MVP

ÖYKÜ Post- Natal Öykü: Senkop Göğüs Ağrısı Öncesinde sıcak basması,terleme var mı Gerginlik, yorgunluk stres gibi faktörler var mı? Süt çocukluğunda katılma nöbeti şeklinde, refleks asistoliye bağlı Aort darlığı ve MVP Göğüs Ağrısı Ani başlangıçlı mı? Ne sıklıkta Egsersizle artıyor mu? Solunumla değişiyor mu Sternum arkasına yayılım var mı Yatarken artıp, otururken azalıyor mu Ortopne ve Nokturnal Dispne: Mutlaka titiz inceleme gerektiren bulgulardır! Eklem ağrısı- şişliği ARA, JRA,Kollajen Doku Hastalıkları Kullanılan İlaçlar Antihistaminikler (soğuk algınlığı ilaçları) Tofranil Aminofilin Ailede tanımlanmış sendromik hastalık öyküsü

FİZİK MUAYENE İNSPEKSİYON: Baş- Boyun- Ext. Anomalileri Kısa boyun: Turner Send.: Aort Stenozu, Aort Koarktasyonu Basık burun, mongoloid görünüm: Down Send.: A-V kanal defekti Elfin Face: Williams Send: Aort Stenozu Uzun ext, kifoskolyoz: Marfan Send.: Mitral Stenoz, Aort Stenozu, Triküspit Yetmezliği Üst ext. anomalileri+göğüs deformitesi: Holt-Oram Send.: ASD, sağ vent. hipertrofisi Deri Rengi (solukluk, siyanoz) Siyanoz: redükte hemoglobinin 5 gr/dl üzerinde olduğu durumlar Santral siyanoz: arteryel desaturasyona bağlı; dilde, mukozalarda, yaygın Sağ-sol şantlı konj.kalp.has Akc. ventilasyon-perfüzyon bozukluğu Methemoglobinemi Periferik siyanoz: kanın oksijenlenmesi normal, dokular normalden fazla oksijenihemoglobinden çekerler. Ext. uçlarında belirgindir Eller ve tırnak yatakları Parmaklarda çomaklaşma (1 yaşından) Tırnak distallerinde splinter hemoraji Osler nodülleri (parmak distallerinde, ağrılı, bezelye boyutunda,intradermal) Janeway lezyonları (avuç içi,ayak tabanında, ağrısız, küçük hemorajik lezyonlar) Yüzde kelebek şeklinde döküntü Gövdede eritematöz lezyonlar Ext.de istemsiz hareketler: korea Prekordiumun gözlenmesi

inflamatuar barsak hastalıkları kronik akciğer hastalıkları ailevi Çomak parmak (Hipokrat parmağı, Clubbing):yaşamın ilk 6 ayında görülmez. Siyanotik KKH, siroz, enfektif endokardit, inflamatuar barsak hastalıkları kronik akciğer hastalıkları ailevi

FİZİK MUAYENE PALPASYON: Nabız palpasyonu: tüm nabızlar araştırılmalı kalp hızı, ritmi, kalp tepe atımının yeri nabızların varlığı ve özelliği, thrill varlığı araştırılır. Nabız palpasyonu: tüm nabızlar araştırılmalı Femoral nabız zayıf-yok: Aort Koarktasyonu Karotis, radiyal ve brakiyal nabız yok Takayasu sendromu Radial nabız belirgin şekilde dolgun: PDA , A-V fistül, A.Y. Nabız sayısı, amplitidü,düzeni Yaş gruplarına göre normal nabız sayıları bilinmeli Ateş, anxiete,egzersiz nabız sayısını yükseltir Vücut ısısndaki 1oCartış nabız sayısını 10/dk. yükseltir Nabzın amplitidü de önemli: İtici-sıçrayıcı: Aort Yet, PDA, a-v fistüller, anemi, anxiete Şiddeti azalmış zayıf: kalp yetmezliği, tamponat Apeksin palpasyonu 3-4 yaşına kadar:sol 4. i.c. aralık+ orta klavikula çizgisi 4 yaşından sonra: sol 5.-6. i.c. aralık+ orta klavikula çizgisi Thrill palpasyonu Karaciğer- dalak palpasyonu T.A. ölçümü

0-6 hafta 6 hafta-2 yaş 2-6 yaş 6-10 yaş >10 yaş Solunum sayısı 45-60/dk 40/dk 30/dk 25/dk 20/dk Kalp atım sayısı 125+/-30 dk 115+/-25/dk 100 +/- 20/dk 90 +/- 15/dk 85 +/- 15/dk

Nabız Hızı:(beraberinde k.ciğ-dalak palpasyonu unutulmamalı!!) Artmış : Yüksek ateş, egzersiz, KY, aritmi, miyokardit,kalp yetmezliği Azalmış: Blok, digital etkisi, hipotiroidi Dolgunluk : AFN (-) : Aort Koarktasyonu Radial (-):Takayasu arteriti,periferik Sağ radial >sol radial :AK, supravalvuler AD

Yaş  Kalp Hızı Prematür  125 ± 50 Yenidoğan  140 ± 50 1-6 ay 130 ± 45 6-12 ay 115 ± 40  1-2 yaş 110 ± 40  2-4 yaş 105 ± 35  4-6 yaş 6-8 yaş  95 ± 30  8-10 yaş 12-16 yaş 82 ± 25 

FİZİK MUAYENE PERKÜSYON OSKÜLTASYON Dıştan içe; yukarıdan aşağıya doğru; kostalara paralel olarak Sağ kenar sternumda, Submatite solda 5.İKA’da, orta sternal çizgiden 8 cm.uzakta başlar Perikardial effüzyonda bilgi verebilir. OSKÜLTASYON Tüm prekordium, akciğer alanları ve boyun dinlenmelidir Kalp hızı ve ritmi (1. ve 2. sesler ayırt edilmeli) Kalp sesleri Seslerde çiftleşme,şiddetinde değişiklik,üfürüm,gallop ritmi

oskültasyon Sessiz ve ılık bir odada Hastanın üst tarafı çıplak Bebekler sakinleştirilmeli, ağlarken dinlenmemeli. Stetoskopun çapı çocuğa uygun olmalı. Tüm prekordiyum, akciğer alanları ve boyun dinlenilmeli Yüksek frekanslı sesler için (ejeksiyon ve pansistolik üfürümler vb) stetoskopun diyafram kısmı, Düşük frekanslı sesler (diyastolik rulman vb) içinse çan kısmı kullanılır. Oskültasyonda öncelikle kalp hızı ve ritmi incelenir. Sonra birinci ve ikinci kalp sesi ayrılarak sistol ve diyastol belirlenir. Genellikle taşikardi hariç sistol diyastolden daha kısadır.  

OSKÜLTASYON ODAKLARI Aort odağı: Sağ 2. inter kostal aralığın sternumla birleştiği yerdir Pulmoner odak: Sol 2. inter kostal aralığın sternumla birleştiği yerdir Mezokardiyak odak: Sol 3-4. inter kostal aralığın sternumla birleştiği yerdir Mitral odak: Apekstedir. Palpasyonla apeksin hissedildiği yer mitral odaktır. Triküspid odak: Sternum alt ucu etrafıdır

FİZİK MUAYENE KALP SESLERİ 1.SES: atrio-ventriküler kapakların(mitral ve triküspit) kapanması sonucu Sistol başını belirler Vent. kont. gücünün artığı durumlarda (ateş,anemi, tirotoksikoz) şiddetlenir. Mitral stenozda şiddetlenir, mitral yetmezlikte şiddeti azalır. 2.SES: semilunar kapakların (aort ve pulmoner) kapanması sonucu Diastol başlangıcını belirler İki komponentten oluşur (aortik ve pulmoner) Pulmoner kapak, aorttan sonra kapanır ve fizyolojik çiftleşme duyulur Sağ dal bloğu, ASD, Pulmoner Stenozda pulmoner kapak kapanması gecikir ve geniş çiftleşme olur Sol dal bloğu, aort stenozu, sistemik hipertansiyon, kardiomiyopatiler: aort kapanması gecikir: paradoksal çifleşme

Kalp seslerinin çiftleşmesi: 1.ses çiftleşmesi: Normalde sol ventrikül daha önce depolarize olduğu için, sağ ventrikülden daha erken kasılır ve mitral kapak, triküspitden; aort ise pulmonerden önce kapanır. M1 ve T1 arasındaki süre çok kısa olduğundan tek bir ses  (S1) olarak duyulur. seyrek rastlanır. 2. ses çiftleşmesi:Aortik(A2) ve pulmonik(P2) komponentlerden oluşmuştur. a) fizyolojik çiftleşme: Aort kapağı pulmoner kapaktan önce kapanır. Normalde inspiriyumda pulmoner kapak geç kapandığından P2 ile A2’nin arası açılır, buna fizyolojik çiftleşme denir. Ekspiriyumda ise A2 ve P2 birbirine yaklaşır ve tek ses olarak duyulur. b) sabit çiftleşme (fix splitting) : İnspiriyumdan ve ekspiriyumdan etkilenmez, sürekli olarak belirgin çifttir. ASD için tipiktir.  c) Paradoks çiftleşme: Aort kapağının kapanmasını geciktiren durumlarda Sol dal bloğu, ağır AS, aort koarktasyonu inspiriyumda A2, geç kapanan P2’ye yetişir ve S2 tek duyulurken, ekspiriyumda A2, P2den daha geç kapanır ve S2 çift duyulur .

FİZİK MUAYENE KALP SESLERİ 3.SES: diastol başında hızlı ventrikül dolumu sırasında, kanın ventrikül kası, papiller kas, korda tendinealara çarparak oluşturduğu titreşimlerle meydana gelir Gallop ritmi (ventriküler gallop-S1-S2-S3): Taşikardi ile birlikte S3 duyulmasıdır. Sol ventrikül yetersizliği bulgusudur. 4.SES: Diastol sonunda, 1.sesten önce atriumun kasılması ile meydana gelir S3 ve S4 en iyi kalp apeksinde ve hasta sola yana yatar durumda iken duyulur. 4. sesin normalde duyulması, ventrikül esnekliğinin kaybolduğunu gösterir ve patolojiktir.

FİZİK MUAYENE ÜFÜRÜMLER: Kalp ve damarlardaki yapı ve hemodinamik değişikliklerin oluşturduğu titreşimlere bağlıdır OLUŞ MEKANİZMASINA GÖRE: Organik: Kalpteki organik olay sonucu: VSD, Aort Yet., Mitral Stenoz Fonksiyonel veya Fizyolojik: Kalp dışı fizyolojik değişikliklere bağlı: anemi, hipertiroidi,ateş….. Masum (normal üfürüm) Kalpte organik bozukluk ya da kalp dışı bir neden olmaksızın gelişen üfürümler Çocukluk çağlarında duyulup ileride kaybolur ŞİDDET, FREKANS VE NİTELİKLERİNE GÖRE: Şiddeti: genellikle 6 dereceye ayrılır 1: güçlükle duyulabilir 4: şiddetli (thrill eşlik eder) 2: zayıf 5: çok şiddetli 3: belirgin 6: steteskop kaldırılınca da duyulur

ŞİDDET, FREKANS VE NİTELİKLERİNE GÖRE: ÜFÜRÜMLER: ŞİDDET, FREKANS VE NİTELİKLERİNE GÖRE: Tüm organik üfürümler yüksek frekanslı, masum üfürümler düşük frekanslıdır Niteliği: sert, üfleyici, yumuşak, müzikal nitelikli olabilir Masum üfürümler müzikaldir VSD, AY,MS ‘larda haşin bir üfürüm Şekli: Şiddeti önce hafifken giderek artıyorsa kreşendo denir(MS, TS) Başlangıçta şiddetliyken giderek azalıyorsa dekreşendo denir Şiddeti hiç değişmeden devam ediyorsa plato tarzında denir(MY, TY,VSD) 1. VE 2. KALP SESİNE GÖRE ZAMANLANIRSA: Sistolik: Erken sistolik: masum ve fizyolojik üfürümler Mid-sistolik: ventrikül çıkışında darlık: aort ve pulmoner darlık Büyük arterlere artmış kan akımı: ASD Geç sistolik: MVP, Aort koarktasyonu Pan sistolik: yüksek basınçtan düşük basınca kan alışı- mutlaka patolojiktir: VSD, MY, TY Diastolik: Erken diastolik: Aort ve Pulmoner kapak yetmezlikleri Mid diastolik: a-v kapak darlığı: MS, TS, Carey-Coombs üfürümü A-v kapaktan geçen kan miktarı artşı: MY, TY, PDA, VSD Devamlı Kan akımının yüksek basınçtan , düşük basnca devamlı akması sonucu: PDA, A-V. fistüller

Üfürüm zamanlarına göre : Sistolik üfürümler pansistolik :A-V yetmezlikleri: MY, TY.) (Geç sistolik+ klik MVP) midsistolik :V-A darlıkları PS,AS pansistolik: VSD erken sistolik:Masum üfürüm Diastolik üfürümler Geç diyastolik: A-V darlıkları Mitral /triküspid darlığında Mid-diyastolik: rulman duyulur (ASD; VSD, MY ve PDA). Erken diyastolik V-A yetmezlikleri( AY ve PY) 3. Sistalo-Diastolik üfürümler PDA, arteriyo-venöz fistül, aorto-pulmoner kollateraller

ÜFÜRÜMÜN yayılma yönü: Üfürümler genellikle kanın turbulasyon yaparak akış yönüne doğru yayılırlar. VSD’de üfürüm mezokardiyak odaktan sternum sağına doğru yayılır Aort stenozunda boyna doğru, PS’de sol omuza doğru, AY’de mezokardiyak odağa ve apekse doğru, MY’de apeksten koltuk altına doğru yayılır.

Solunum, postür ve eforla ilgisi: Masum üfürümler postürle değişkenlik gösterir. Genellikle yatarken artar, otururken azalır. MY ve MD sola yatmakla belirginleşir. AY ise otururken artar. Masum üfürümler eforla artar.

2-7 yaş arası sık, her yaşta duyulabilir. MASUM ÜFÜRÜMLER:  Çocukluk çağında %30-40 2-7 yaş arası sık, her yaşta duyulabilir. Mezokardiyak odakta, daha  az olarak da pulmoner odakta duyulurlar. Kısa, erken sistolik, dekreşendo, genellikle 1-2/6, seyrek olarak en çok 3/6 şiddetindedirler. Bazan müzikal vasıftadır. 3-S bulgusu (Short, Soft, Sistolik). Ateş, efor ve heyecan gibi kardiyak debi artışına yol açan durumlarda üfürüm şiddeti artar, Ayrıca postürle ve solunumla da değişebilir. Tedavi gerektirmez. Kalp hastalıkları ile ayırıcı tanısının yapılması gereklidir.