Yaygın Anksiyete Ve Panik Bozukluğu Ankara Pratisyen Hekim Eğitim Günleri-II 12-13 Şubat 2010 Doç.Dr. Hakan Türkçapar Dışkapı YB Eğitim Araştırma Hastanesi 2. Psikiyatri Kliniği, Ankara

Panik Atak Aniden başlayan ve hızla şiddetlenen, çoğu zaman şiddetli bir tehlike hissi veya sonunun geldiği düşüncesinin eşlik ettiği belli bir başlangıcı ve sonu olan yoğun bir korku veya sıkıntı nöbeti Panik atak tek başına psikiyatrik bir hastalık veya tanı değildir

ICD-10 Panik Bozukluk (Epizodik Paroksismal Anksiyete) A. Belli bir nesneyle ya da durumla düzenli ve devamlı bir biçimde bağlantılı olmayan, ve sıklıkla kendiliğinden (nöbetler öngörülemez) tekrarlayan panik ataklar geçirilmesi. Panik atak fiziksel yorgunluk veya yaşamı tehdit edici veya tehlikeli bir durumla karşılaşmaya bağlı değildir. B.Panik atağın özellikleri 1) Başı sonu belli olan yoğun bir sıkıntı veya korku nöbeti 2) Ani başlangıç 3) Birkaç dakika içinde sıkıntı maksimuma ulaşır ve en azından dakikalarca sürer. 4)Bir tanesi a ile d arasında yer alanlardan olmak üzere aşağıdaki belirtilerden 4 tanesi vardır 1

Panik Atağı Belirtileri Otonomik uyarılma belirtileri 1.   Çarpıntı, kalp atımlarında hızlanma 2.   Terleme 3.   Titreme, sarsıntı 4.   Ağız kuruması Göğüs ve karın belirtileri 5.   Nefes almada güçlük 6.   Boğulma hissi 7.   Göğüste ağrı ya da baskı 8.   Bulantı veya karında rahatsızlık Zihinle ilgili belirtiler 9.   Sersemlik, baş dönmesi, bayılma hissi, dengesizlik 10. Derealizasyon, depersonalizasyon 11. Kontrolu yitirme, çıldırma, kendinden geçme korkusu 12. Ölüm korkusu Genel Belirtiler 13. Sıcak ya da soğuk basması 14. Uyuşma, karıncalanma

Panik Bozukluğu (DSM-IV-TR, 2000) 1) Yineleyen spontan panik ataklar 2) Ataklardan en az birini en az bir ay süreyle aşağıdakilerden herhangi birisi izler: A)Başka ataklarında olacağına ilişkin sürekli kaygı duyma hali; B)Atakların yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla (kalp krizi geçirme, kontrolünü kaybetme, çıldırma) ilgili olarak endişe duyma; C)Ataklarla ilişkili olarak belirgin davranış değişikliği gösterme vardır (kaçınmalar vs).

Panik Bozukluğu ve Agorafobide Epidemiyoloji Türkiye Ruh sağlığı çalışması: Panik bozukluğu ve agorofobinin sıklığı: %1 Kadınlarda sıktır (Örneğin TRÇ’da erkeklerin yaklaşık üç katı) ABD’de yaşam boyu panik semptomatolojisi İzole panik atak %9,3 Tekrarlayan panik atak %3,6 Panik Bozukluk %1,5 Agorofobi sıklığı Kanada %2,9 ECA %5,6 NCS %6,7 Panik atak görülme sıklığı yıllık %10; panik bozukluk %1,5, İlk basamak hekimlere başvuran bütün hastalar içinde %20.5 panik bozukluk ya da panik atak; bunların şiddetli panik atağı olan grupta %31’i teşhis ediliyor.

Panik Bozukluğu Hastalarının Başvuruları Panik atak geçiren hastaların sadece %11’i bunun psikolojik olabileceğini düşünüyor. Fiziksel belirtilerin ön planda olması psikiyatri dışındaki doktorlara başvurulmasına neden olur. Kardiyoloji:göğüs ağrısı (%50-60); çarpıntı, aritmi, nefes darlığı Nöroloji: Sersemlik ve uyuşmalar: Gastroenteroloji: diare, ağrı, bulantı, irritabl kolon sendromu, KBB: Yutma güçlüğü, denge bozukluğu; Kadın doğum: ateş basması Göğüs hastalıkları: hiperventilasyon ve nefes darlığı.

Panik Atağı- Klinik Görünüm Belirtiler genellikle 10 dakika gibi bir sürede yoğunlaşarak doruk noktada sıkıntı verir sonra da genellikle yavaş yavaş azalır. Panik bozuklukta başka ataklarında olacağına ilişkin sürekli kaygı duyma hali; atakların yol açabilecekleri ile ilgili olarak endişe duyma; ataklarla ilişkili olarak belirgin davranış değişikliği gösterme vardır (kaçınmalar vs). Panik atağı üç türde olabilir: 1. Beklenmedik (spontan) 2. Duruma bağlı: atak hemen her zaman belli bir ortamda ortaya çıkmaktadır (köpek, sosyal bir ortam gibi) 3. Durumsal eğilimli: Bazı durumlara girildiğinde atak geçirilmekle birlikte bu tür durumlarda her zaman atak olmamaktır (Çoğunlukla arabada panik atak geçirme). Panik bozukluğun gelişimi: Sık olmayan biçimde aralıklı olarak atakların olması, atakların sıklığının periyodisite göstermesi ve giderek artan ataklar

Panik Bozukluğun Bilişsel Modeli Içsel (ortostatik hipotansiyon, hipoglisemi, olumsuz düşünce) ya da dıssal (kapalı oda, araba) tetikleyici uyaran-durum Katastrofik Yorum Bedensel (boğuluyorum, kalp krizi), Zihinsel (çıldırıyorum), duygusal (geçmeyecek) Bedensel (nefes darlığı), zihinsel (gerçekdışılık), duygusal (anksiyete) belirtiler Korku Kötü bir şey oluyor Olumsuz yorumlama Otonomik uyarılma Belirtilerde artış Korku 4

Yaygın Anksiyete Bozukluğu-ICD-10 A. En az 6 aydır süren gündelik olaylar ve sorunlarla ilgili belirgin gerilim, endişe ve evham duyguları. B. Bir tanesi otonomik uyarılma belirtisi olmak üzere aşağıdaki belirtilerden en az 4 tanesinin olması: Otonomik uyarılma belirtileri 1) Çarpıntı, kalp atımlarında hızlanma 2) Terleme 3) Titreme, sarsıntı 4) Ağız kuruması Göğüs ve karın belirtileri 5)Nefes almada güçlük 6)Boğulma hissi 7)Göğüste ağrı ya da baskı 8)Bulantı veya karında rahatsızlık 4/9/2017 Hakan Türkçapar, 2010

Zihinle ilgili belirtiler 9)Sersemlik, baş dönmesi, bayılma hissi, dengesizlik 10)Derealizasyon, depersonalizasyon 11)Kontrolu yitirme, çıldırma, kendinden geçme korkusu 12)Ölüm korkusu Genel Belirtiler 13)Sıcak ya da soğuk basması 14)Uyuşma, karıncalanma Gerilim Belirtileri: 15)Kas gerilimi veya ağrı ve sızılar 16)Huzursuzluk ve gevşeyememe 17)Zihinsel gerginlik, patlayacak gibi olma 18)Boğazda yumruk hissi veya yutma güçlüğü Diğer non-spesifik belirtiler: 19) Ufak şeylere büyük tepki verme veya irkilme 20)Dikkat toplamada güçlük veya kaygı ve endişe yüzünden zihnin boşluğa düşmesi 21)Sürekli sinirlilik 22)Endişeler yüzünden uyuyamama 4/9/2017 Hakan Türkçapar, 2010

Epidemiyoloji 1 yıllık sıklık %3, yaşam boyu sıklık %5 (APA 1994) Türkiye Ruh Sağlığı Çalışması %0,7 (2001) Kadın/Erkek: Kliniğe başvuranların %55’i kadın, genel popülasyonda %66’sı kadın (Türkiye’de %57) >%50 çocukluk veya ergenlik döneminde başlangıç. %50-90’ında komorbid eksen I bozukluğu vardır. Kronik ve dalgalı seyir (stres dönemlerinde artış) Hakan Türkçapar, 2008

Klinik Görünüm-1 Her şeyi kendisinin yapması başkasına iş verememe Herhangi bir şey yapmadan önce çok bilgi toplama Bir karar verdikten hemen sonra onu sorgulamaya başlamak Güvence aramak Yaptıkları işleri tekrar tekrar yeniden kontrol etmek Başkalarını fazla korumak ve onlar için birşeyler yapmak Belli durumlara asla tam angaje olmamak Belli şeyleri yapmamak için hayali nedenler bulmak Ertelemecilik Tipik olarak kaygı ve evham iş hayatı, maddi durum, ilişkiler, sağlık, sevilen birinin durumu gibi küçük veya gündelik konularla ilgilidir. Hakan Türkçapar, 2008

Klinik Görünüm-2 Kaygı ve endişeye ek olarak GAD si olan bireylerde çeşitli titreme, sarsıntı, sırt ve omuz ağrısı, gerilim başağrısı, göğüste daralma, huzursuzluk, irkilme, sinirlilik, uykusuzluk, kolay yorulma, ağız kuruluğu, terleme, sık idrara çıkma, yutma güçlüğü, bulantı ve ishal gibi kognitif ve somatik belirtiler duruma eşlik eder. Ek olarak GAD iritabl kolon sendromu ya da atipik göğüs ağrısı gibi tipik olarak stresle bağlantılı olan durumlarla birlikte görülebilir. Hakan Türkçapar, 2008

Anksiyete Bozukluklarında Ortak Nokta Nedir? Panik Bozukluk ve Agorafobi Sosyal Fobi Özgül fobiler Obsesif kompülsif bozukluk Yaygın anksiyete bozukluğu Post Travmatik Stres Bozukluğu

tehlike xBaşa çıkma gücü Anksiyete tehlike xBaşa çıkma gücü tehlike xBaşa çıkma gücü

Anksiyete Düzeyi Formülü Risk/Resources (Tehlike/Kurtuluş) Modeli Tehditin olasılığıyla ilgili algılama x algılanan bedel/tehlikenin kötülük düzeyi Algılanan tehlikeyle başetme yeteneği + Algılanan “dış destekler” Cep telefonundan annesinin cevap vermemesi Annemin başına kötü bir şey geldi x Beyin kanaması, şuurunu yitirdi Annem bir şey olursa baş edemem + Beyin kanamasına bir şey yapılamaz 4/9/2017 Hakan Türkçapar, 2010

YAB Bilişsel Etkenler Belirsizliğe Tahammülsüzlük Tam olarak net olmayan olay veya durumlara duygusal, bilişsel ve davranışsal olarak olumsuz tepki verme eğilimi. Bu kişiler belirsizliği sıkıntı verici ve olumsuz bulurlar ve ne pahasına olursa olsun kaçınmaya çalışırlar ve böyle durumlarda normal işlevselliklerini sürdüremezler Endişeye İlişkin Olumlu İnançlar Endişe duymak sorun çözmeye yardımcı olur ve motivasyonu artırır, gelecekte çıkacak olan olumsuz sonuçlara daha az üzülmeyi sağlar, endişe duymak doğrudan olayların sonucunu değiştirir (DEK), endişe duymak olumlu bir kişilik özelliğidir. Kötü sorun çözme becerisi Olumsuzluk ve tehlike yönelimlilik (sorunu olduğundan daha büyük görme, sorunların hepsini tehdit olarak algılama) Bilişsel Kaçınma. Tehdit edici zihinsel imge ve buna eşlik eden bedensel sıkıntıdan kaçınma çabası. Düşünce yerine koyma, distraksiyon, düşünce baskılama. İmgesel ve somatik ağırlıklı kaygı yerine bilişsel içeriğin ağır bastığı endişe duymayı bir strateji olarak kullanmak 4/9/2017 Hakan Türkçapar, 2010

Ankisiyetede İşe Yaramayan Tutumlar Olumlu olmaya çalış Kaygılanacak hiçbir şey yok Her şey yoluna girecek Kendine güvenmen gerek Sana inanıyorum Zihninden atmaya çalış Kaygılanmayı bırak 4/9/2017 Hakan Türkçapar, 2010

Panik Bozukluk Tedavi Algoritması İzole Tek Panik Atak: Organisite (Kardiyovaskuler sorun, Tiroid, Feokromasitoma, kafeinizm, alkol, ilaç), Başka Psikiyatrik Bozukluk; Panik bozukluk Bilgilendirme ve dikkatli biçimde izleme Kognitif Davranışçı Tedavi İlaç Tedavisi

Bilişsel Terapinin Bileşenleri Psikoeğitim Panik ve YAB’nun doğası, özellikleri ve tedavisiyle ilgili bilgiler verilmesi: Endişe her insanda vardır, endişeleri kontrol edememesi bunların doğası nedeniyle değil kendi uyguladığı yanlış stratejiler nedeniyledir (kaçınma, baskılama, güvence arama) Normalizasyon: Bilişsel terapinin rahatsızlık modelleri rahatsızlığı normal düşünce işleyişinden ayrı değil onun bir uzantısı veya abartılı formu olarak modeller. Sorun doğal olan görüngülerin yanlış stratejiler kullanılarak “sorun” haline gelmesidir. Bilişsel Modelin açıklanması: Duygu düşünce, davranış fizyolojiş arasındaki ilişkiler yoluyla bilişsel modelinin açıklanması anlaşılmaz olanı anlaşılır hale getirir Kendini İzleme Anksiyete hangi durumda, ortamda, nelerle ve ne şiddette tetikleniyor, o sırada bu duruma eşlik eden bilişsel içerik nedir bunun kaydedilmesi 4/9/2017 Hakan Türkçapar, 2010

Bilişsel Terapinin Bileşenleri Belirtilerle Baş Etmeye Dönük Teknikler Gevşeme, nefes alma teknikleri, meditasyon, dikkat dağıtma teknikleri (zihinsel ve bedensel olarak meşgul edici etkinlikler) Bilişsel Yeniden Yapılandırma Bilişsel Sorun: Seçilmiş bazı alanlarda mümkün ama olası olmayan olayları olası görmek; Bu olası sonucun potansiyel kötülük derecesini olduğundan fazla, kendi başetme gücünü ve olası destekleri küçük görmek. Kaygılı düşünce bir alışkanlık, bilişsel yeniden yapılandırmanın amacı bu alışkanlığı kırmak. 4/9/2017 Hakan Türkçapar, 2010

Tedavi Modaliteleri ve Birincil Hedefleri Fizyolojik yol Somatik Tedaviler Çevresel olaylar Kişilerarası Terapi Duygu Somatik Tedaviler Düşünce Bilişsel Terapi Davranışlar Davranışçı Terapi 4/9/2017 Hakan Türkçapar, 2010

Benzodiazepin 4/9/2017 Hakan Türkçapar, 2010 SSRI serotonin Betablokor Korku Heyecan serotonin Betablokor Benzodiazepin NorAdrenalin betares OSS 4/9/2017 Hakan Türkçapar, 2010