Akciğer Rezeksiyonlarında Pulmoner Komplikasyonlar Rıfat Özacar İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Akciğer Rezeksiyonlarında Pulmoner Komplikasyonlar Postpnömonektomi akciğer ödemi Solunum yetmezliği Atelektazi Torsiyon-gangren Pulmoner enfarkt Pnömoni Uzamış hava kaçağı Bronkoplevral fistül

POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ Lobektomi % 3- 4 Sub-lober rezeksiyon % 1 Radyolojik olarak bilateral infiltratların varlığı ani başlangıçlı olmaları, eğer ölçülebilirse pulmoner arter basıncının 18 mmHg nın altında olması ARDS PaO2/FiO2 < 200 mmHg ALI PaO2/FiO2 < 300 mmHg ARDS nin postoperatif dönemde diğer solunum yetmezliği nedenlerinden ayırıcı tanısının yapılması oldukça güçtür

POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ Erken tanı » Mortalitesi Yüksek Tanı konamadığında » % 90 olasılıkla ölüm Perioperatif ölümlerin % 70 nedeni (ERS)

POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ Tanı: Özellikle sağ pnömonektomi sonrasında ameliyat öncesi iyi bir solunum fonksiyonuna sahip olgularda gelişir. Postoperatif sorunsuz geçen 12 - 24 saat sonra » ilerleyici takipne » taşikardi » hafif ateş » hızla ilerleyici tipte hipoksemi

POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ “Ekartasyon” Tanısı Kardiyojenik nedenler Pnömoniler Emboli Sepsis Bronkoplevral fistül

POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ Patogenez Perioperatif aşırı sıvı yüklemesi Hiperpermeabilite Azalmış vasküler yatak + Sabit kardiyak output + Endotel hasarı (Nötrofil elastaz) + artmış filtrasyon gradienti Taze donmuş plazma (immünolojik reaksiyon) Hiperinflasyon – “Airblock” Sendromu Hiperinflasyon (KSAD » Mediastinal shift*) » İnterstisyel-perivasküler alana hava kaçağı » mikrodolaşıma ekstrensek kompresyon Lenfatik drenajın azalması (Sol – Sağ pnömonektomi)

Ponn RB. Complications of pulmonary resections Ponn RB. Complications of pulmonary resections. In: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, Rusch VW, eds. General thoracic surgery, sixth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:563-72

POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ Korunma Sıvı infüzyonu sınırlaması Erken diüretik kullanımı Sıvı replasmanı yeterli » KB düşük » Vazopressör Yüksek basınçlı ventilasyon ↓ Tanı akılda tutulmalı

POSTPNÖMONEKTOMİ AKCİĞER ÖDEMİ Tedavi Sıvı kısıtlaması Optimal ağrı kontrolu Diüretikler Mekanik ventilasyon Düşük havayolu basıncı Düşük tidal volüm EEP ↓ FiO2 ↑ NO inhalasyonu Kortikosteroid ?

SOLUNUM YETMEZLİĞİ Ekstrapulmoner nedenler Pulmoner nedenler Kalp yetmezliği Aşırı sıvı yüklenmesi Sepsis Uygunsuz ağrı kontrolu ve aşırı sedasyon Pulmoner nedenler Rezeksiyon sonrası yeterli rezerv kalmayışı (genellikle öngörülebilir ve sıklıkla uzun vadeli sorun) Artmış sekresyonlar Önemli atelektazi Pnömoni Aspirasyona sekonder pnömonitis veya infeksiyon Diğer pnömonitisler (preoperatif radyoterapi, kemoterapi veya perioperatif ilaçlara reaksiyon) Bronkospazmın uygunsuz tedavisi Bronkoplevral fistül Pulmoner emboli Tümör embolisi Ana pulmoner arter stenozu

Elektif pnömonektomiler için SFT kriterleri SOLUNUM YETMEZLİĞİ Elektif pnömonektomiler için SFT kriterleri MVV FEV1 FEV % 25 – 75 (%) (lt) (lt) Normal 75 > 2 > 2 Pnömonektomi > 50 > 2 > 1,6 Lobektomi > 40 > 1 > 0,6 Wedge > 35 > 0,6 > 0,6 İnoperabl < 35 < 0,6 < 0,6 Miller JI. Preoperative evaluation. Chest Surg Clin North Am 1992; 4: 701-11.

SOLUNUM YETMEZLİĞİ Gass ve Olsen; “cerrahi olarak tedavi edilmedikçe % 100 ölümcül olan bir hastalık için kabul edilemez olan cerrahi mortalite nedir?” Halen yanıt ?

Solunum fonksiyonlarının preoperatif değerlendirilmesi SOLUNUM YETMEZLİĞİ Solunum fonksiyonlarının preoperatif değerlendirilmesi basamak: Solunum fonksiyon testleri, arteriyel kan gazı analizi, karbonmonoksit difüzyon kapasitesi basamak: Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi basamak: 6 dakika yürüme testi, eksersiz oksimetrisi, maksimum oksijen tüketimi basamak: Merdiven testi

1. basamak: SFT, AKG, DLCO SFT (1950) İlk kullanılan test. MVV < % 50, VK < % 70 » postop solunum yetmezliği AKG; SaO2 > % 92, pO2 > 90, pCO2 < 42 » her türlü rezeksiyon pO2 60 – 80, pCO2 nin 42 – 45, SaO2 90 – 92 arasında » sınırdaki olgular Daha kötü değerler » yüksek riskli olgular. DLCO > % 60 » düşük risk > % 80 » çok güvenli Özellikle malignitelerde geniş rezeksiyon ve postop RT komplikasyonları ↑ 55 olgu içeren bir çalışmada; DLCO < % 40 iken lobektomi ve pnömonektomi mortalitesi % 42, DLCO >% 40 iken mortalite % 0

2. basamak: V/P Sintigrafisi Pnömonektomi » FEV1 < 2 lt Lobektomi » FEV1 < 1.2 lt Tahmini postoperatif FEV 1 (ppoFEV1) < 0,8 ppoFEV1 < % 35 (yaş, boy ve cins)

3. basamak: 6 MW, eksersiz oksimetrisi, MVO2 6MW < 200 mt » akciğer rezeksiyonu uygulanmamalıdır. Eksersiz Oksimetrisi SaO2 < 90 Pretest SaO2 > 90 ve test sırasında > 5 » yüksek risk grubu MVO2 > 20 ml/kg/dk » ciddi bir morbidite ve mortalite yoktur.

4. basamak: Merdiven testi Kardiyopulmoner rezerv ! Tarihte ilk uygulanan test Fizyolojik durumu objektif olarak gösteren ek kanıt İki kat merdiven çıkamayan olgularda % 80, üç kat merdiven çıkamayan olgularda ise % 63 postoperatif pulmoner komplikasyonlar Üç kat merdiven çıkabilen olgular lobektomi, beş kat çıkabilen olgular ise pnömonektomi için kabul edilebilir

SOLUNUM YETMEZLİĞİ Volüm azaltıcı cerrahi PaCO2 > 50 mmHg FEV1 < 0,5 lt (% 20) DLCO < % 20 Malignite nedeniyle rezeksiyonu gereken lezyon volüm azaltıcı cerrahi ile çıkartılacak hedef lobda ise lobektomi, değil ise volüm azaltıcı rezeksiyon yanı sıra kitleye wedge rezeksiyon yapılan bir çalışmada; preoperatif ort. FEV1 0,654 (% 21) postoperatif ort. FEV1 değerleri % 20 ↑ Morbidite ve mortalite görülmemiş.

SOLUNUM YETMEZLİĞİ (Özet) Riskli olgular; düşük SFT,hiperkapni, bol balgam çıkarma, etkin tedaviye karşın düzeltilemeyen wheezing varlığı ile belirlenmeli, Operasyon öncesinde rezeksiyon sınırları özenle saptanmalı, Koruyucu olarak sigara tüketimi kesilmeli ya da en azından uzun süreliğine azaltılmalı Aşırı hidrasyondan kaçınılmalı, yeterli ağrı kontrolu yapılmalı, Olası bir solunum yetmezliğinde optimal bir tedavi ise tanının; klinik, radyolojik bulgular ve kan gazı analizleri ile konması sağlanmalıdır.

Lobektomi » ciddi - masif atelektazi % 7,8 Tüm postoperatif komplikasyonların % 25 i En sık sağ üst - sağ üst + orta bilobektomi Sağ alt lobektomi - sol lobektomilerde ↓ Risk faktörleri ? Bronkoskopide geniş bronş yapısı ↓ Bol ve yapışkan, plaklar oluşturmaya eğilimli koyu sekresyonlar ↑

ATELEKTAZİ Tanı: Nefes darlığı Takipne Taşikardi Ateş Asemptomatik ! FM ve radyoloji genellikle tanısaldır. Plevral sıvı birlikteliğinde BT yardımcıdır. Tedavi: Etkin bronşiyal tuvalet Bronkoskopi Reoperasyon Dilatasyon Stent

PULMONER ENFARKT Lobektomi - bronkoplastik girişime eşlik eden pulmoner arter anjioplastileri » damarın kink yapması - onarım yerinde sekonder tromboz Beslenen akciğer parankiminde infarkt Belirtiler: Hafif ateş Bronşiyal obstruksiyon olmaksızın akciğerde dansite artımı Tanı: Anjio - perfüzyon sc Tedavi: Genellikle tamamlayıcı pnömonektomi

PNÖMONİ Postoperatif pnömoni sıklığı ?? Atelektaziye sekonder ? Tanı konmamış aspirasyon atakları sonucu ? Yaklaşık % 7 oranında Postoperatif ölümlerin % 15,4 nedeni

PNÖMONİ Risk Faktörleri: Etken: Ventilatör desteği uzaması Trakeobronşiyal sekresyon temizliği↓ Etken: Aerobik, anaerobik ve mikst Uygun örnek * (bronkoskopik aspirasyon, korumalı fırça) Etken izolasyonu Çoğunlukla bakteriyel (viral veya fungal etkenler, legionella ve mycoplasma ? - immün süprese)

PNÖMONİ Tedavi: Uygun antibiyotik Beslenme desteği Trakeobronşiyal tuvalet (pseudomonas, serratia ve rezistan stafilokok infeksiyonları*)

Blalock; “Hastaların tümünün ameliyat salonunda ölmesi gerekmiyor ”