Omuz Bölgesine Yansıyan Radiküler ve Viseral Ağrılar Doç. Dr. Salih PAY GATA Romatoloji BD

Omuz bölgesine yansıyan ağrılar Radiküler ve nöraljik ağrılar Viseral ağrılar Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu

“Pasif ve aktif omuz hareketleri normaldir!!” Omuz bölgesine yansıyan radiküler ve viseral ağrılarda kas güçsüzlüğü gelişmedikçe; “Pasif ve aktif omuz hareketleri normaldir!!”

Omuz Nöroanatomisi Plexus cervicalis C1-4 Plexus brachialis C5-T1

Omuz Nöroanatomisi Plexus brachialis C4 M. scalenus medius M. scalenus anterior T1 N. medianus N. ulnaris Plexus brachialis

Omuz Nöroanatomisi C4 T2 C5 T1 C6 C7 C8

Omuz Nöroanatomisi N. supraclavicularis Plexus cervicalis C3-4 N. axillaris N. intercostobrachialis N. cutaneus brachii medialis N. radialis

Omuz Bölgesine Yansıyan Radiküler ve Nöraljik Ağrılar Servikal omurga patolojileri: Strain, diskopati, OA, servikal spondilozis… Nöraljik amyotrofi (brakiyal nöropati) Torasik outlet sendromu Neoplastik hastalıklar (Pancoast tm, MM, Lenfoma...) Postural omuz ağrısı

Servikal Omurga Patolojileri Ağrı omuza yayılan veya lokalize tarzda Günlük aktivite ile artar, gece ist. ile azalır Boyun hareketleri omuz ağrısına yol açabilir Fizik muayene: - Boyun hareketlerinde kıstlılık, Trapezius kası ve paraservikal kaslarda duyarlılık Reflekslerde azalma, duyu ve motor kayıp Radyoloji: - disk mesafesinde daralma, osteofit..

Servikal Diskopati C5 veya C6’a bası omuz ve kolun prok. ağrı Şikayet sürekli ağrı veya yanma hissi Ön kol ve ele yayılan bıçak saplanır tarzdaki ağrı C5 Kolun abd ve ön kol fleks., C6 EB eks. zayıflık Boynun rot. ve interspinal basınç artışı (öksürme, hapşırma): Sabit ağrıyı arttrabilir Kola ve ele yayılan bıçak saplanır tarzda ağrıyı oluşturabilir

Nöraljik amyotrofi (Brakiyal nöropati) Nedeni viral inf. veya allerjik/hipersensitivite rx.? Omuzda ve kol prok. ani başlayan, şiddetli, sürekli ağrı Yanma veya bıçak saplanır tarzda, kol hareketi ile artar Gen. bilateral ve ciddi duyarlılık ile birlikte Ağrı 2 hf veya uzun, azalırken kas güçsüzlüğü ve paralizi EMG bu kaslarda denervasyon olduğunu gösterir

Torasik Outlet Sendromu Nörovasküler elementlere süp. torasik boşluğu geçerken bası Anatomik olarak üç dar bölgede sıkışma oluşabilir Skalenus antikus sendromu Skalenus anterior ve medius arasında sıkışma Kostaklavikular sendrom Kostaklavikular aralıkta (klavikula ile 1. Kosta ve skapula) sıkışma Hiperabdüksiyon sendromu Korokoid process ve pektoralis minör tendonu arasında sıkışma

Torasik Outlet Sendromu M. scalenus medius M. scalenus anterior M. scalenus posterior Plexus brachialis A. subclavia V. subclavia Clavicula 1.costa M. pectoralis minör

Torasik Outlet Sendromu Etyoloji: - Servikal kosta (ensık), Fibroz bantlar, Postur bzk. Birinci kostada anomaliler, Omuz kaslarına travma, Klinik bulgular: - İlk bulgu parestezi, öz. ulnar sinir bölgesinde Boyun, omuz ve kola yayılan ağrılar Vasküler semptomlar (solukluk, soğukluk, uyuşukluk, siyanoz) Ağır eşyaları taşıma, omuzun uzun süreli abdüksiyon Kolları başın üzerinde tutmayı gerektiren işler ağrıyı artırır Adson, kostaklavikular ve hiperabdüksiyon manevraları

Torasik Outlet Sendromu Servikal kostanın pleksus brakiyalise basısı

Torasik Outlet Sendromu A. Subklaviada poststenotik dilatasyon A. subklavianın servikal kosta ve m. skalenus ant. arasında sıkısması

Neoplastik Hastalıklar Apikal AC tm. (pancoast tm) omuz ağrısına yol açabilir Bronkojenik CA’ların %5, squamous cell carcinoma Göğüs duvarı ve brakiyel pleksusu invaze edebilir Lokal veya radiküler ağrı oluşturur G. stellatuma invazyon Horner sendromuna yol açar Ptozis, myozis ve ipsilateral tarafta terleme olmaması MM ve lenfoma diğer nedenleri oluşturur FM’de süpraklavikular dolgunluk ve duyarlılık (+)

Postural Omuz Ağrısı Özellikle genç hastalarda sık Masa başında uzun süre omuzları öne eğerek oturanlarda FM’de omuzlarda öne doğru eğilme Palpasyonla skapulanın süpero-medial kenarda duyarlılık Ağrı skapula kenarından akromiyona yayılır

Omuz bölgesine yansıyan ağrılar Radiküler ve nöraljik ağrılar Viseral ağrılar Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu

Viseral Ağrının Klinik Özellikleri Tüm iç organlarda ağrı oluşmaz Hepsinde duyu reseptörü yok Her zaman viseral injuri ile ilişkili değil Barsakların kesilmesi ağrısız, mesanenin gerilmesi ağrılı İç organ duyu afferentlerinin fonksiyonel özellikleri Diffüz, lokalize edilmesi zor Az sayıda duyusal viseral afferent, SSS’de belirgin ayrılma Diğer lokalizasyonlarda gözlenir Santral ağrı yollarında viserasomatik birleşme Motor ve otonom refleksler ile birliktelik (bulantı, kusma..)

N. phrenicus C4 N. phrenicus

N. phrenicus N. phrenicus

N. phrenicus N. frenikus başlıca C4, fakat C3 ve C5’de dal alır Skalen kasların post. oluşur, göğüs kafesine girer Perikardın lateralinden geçerek diafragmada sonlanır Mediastinal ve diafragmatik plevra, diafragmatik periton Olasılıkla KC, safra kesesi ve v. cava inf. de inerve eder Boyun, supraklvikular bölge ve omuzda ağrı hissedilir

Omuz Bölgesine Yansıyan Viseral Ağrılar Kalp hastalıkları Plevra inflamasyonları İntraabdominal inflamasyonlar Hemoperitoneum Subfrenik abseler Pnömoperitoneum

Kalp Hastalıklarına Bağlı Omuz Ağrıları Akut perikardit Sol (trapezeus kenarı) veya bilateral omuz ağrısı Omuz ağrısı sızlama veya bıçak saplanır tarzda olabilir Sırt üstü veya sola yatma, derin nefes alma ile ağrı artar Dik oturma ve ayakta durma ağrıyı azaltır Akut miyokart infarktüsü Sol kol prok. ve omuzda şiddetli ağrı

Plevra İnflamasyonlarına Bağlı Omuz Ağrıları Diafragmatik plevra inflamasyonları omuz ağrısına yol açar Ağrı derin nefes ile artar, solunum hızlı ve yüzeyeldir Omuz ve boyun duyarlı olabilir Boyun ve kol hareketleri ağrıyı arttırabilir Pnömoni, Ampiyem, Plörit (SLE ve diğer KDH) Pulmoner emboli ve infarktüs Maligniteler (mezotelyoma, metastatik) Tuberküloz

İntraabdominal İnflamasyonlara Bağlı Omuz Ağrıları Akut kolesistit Subskapular ve sağ omuz ağrısı, derin soluk alma ile artar Duodenal ve gastrik ülser Subdiafragmatik bölgeye perforasyon, abse, diafragmada irrit. Duodonal ülser sağ, gastrik ülser sol plöretik omuz ağrısı Gastrik karsinoma Perforasyonu solunum ile şiddetlenen sol omuz ağrısana yol açar Bazı vakalar tedrici gelişir, subfrenik abseye bağlı ağrı oluşur Pankreatik flegmon ve psödokist

Hemoperitoneuma Bağlı Omuz Ağrıları Ektopik gebelik rüptürü Ani başlayan jeneralize abd. ağrı ve duyarlılık Derin nefes almakla artan omuz ağrısı Dalak rüptürü (spontan/travmatik) Diffüz abd. ağrı ve duyarlılık veya lokalize sol hipokondriyak ağrı Sol omuzda ağrı veya trendelenburg pozisyonunda ağrı Diğer omuz ağrısına yol açan hemoperitoneum nedenleri Karaciğer tümörlerine bağlı hemoraji Abdominal apopleksi Dalak arter anevrizması rüptürü

Subfrenik Abselere Bağlı Omuz Ağrıları Sağ subfrenik abse: Hepatik abse rüptürüne veya postop. inf. bağlı oluşur Sağ üst abd., sağ alt göğüs ağrısı, sağ omuz ağrısı Sol subfrenik abse: Peritonit, mide ve barsak perforasyonları, pankteatite bağlı Sol üst abd. ve sol omuz ağrısı

Pnömoperitoneuma Bağlı Omuz Ağrıları Bilateral omuz ağrısına neden olabilir Omuz ağrısı sırt üstü yattığında artar Gastrik ve duodonal per., genital op.,

Omuz bölgesine yansıyan ağrılar Radiküler ve nöraljik ağrılar Viseral ağrılar Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu

Sempatik Zincir Plexus cervicalis C4 N. phrenicus Plexus brachialis g. cervicale medium

Sempatik Zincir Servikal sempatikler ve mediastinal uzantıları g. cervicale superior g. cervicale medium g. cervicale inferior g. stellatum g. cervicothoracicum sempatik zincir plexus cardiopulmonaris Servikal sempatikler ve mediastinal uzantıları

Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Omuz-el sendromu Posttravmatik ağrılı osteoporozus Sudeck-Leriche sendromu Sudeck hastalığı Steinbrocker sendromu Post-infarkt sklerodaktili Post-travmatik sempatetik distrofi Tansient osteoporozus...

Algodistrofi/Refleks Sempatetik Distrofi Sendromu Ağrı, şişlik, otonomik vazomotor disfonksiyon, hareket kısıtlılığı Patogenez kesin belli değil, çeşitli teoriler var Otonom sinir sisteminin disfonksiyonu önemli rol alır Sıklıkla travmayı takip eder, bazen neden yok, gen. unilateral, Vazomotor değişiklikler: Deri; gergin, parlak, sıcak, kızarık, Solukluk veya siyanoz, soğuk, ödem ve hiperhidroz Bazen omuzda veya omuz hareketlerinde ağrı ile birliktelik

Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Steinbrocker sınıflandırması Evre I: Hipertrofik evre Ağrı, ödem, şişlik, hiperhidroz, sıcaklık, kızarıklık Evre II: Atrofik evre Ağrı, siyanoz, deride atrofi, soğukluk, artiküler tutukluk Evre III Deride atrofi ve kontraktür, soğukluk, artiküler tutukluk, ağrı (-) Rad. belirgin demineralizasyon

Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Travma, immobilizasyon, cerrahi, malign hastalıklar Lokomotor sistem hast: İnf., inflamatuvar, metabolik, neoplastik Periferik ve santral sinir sistemi hastalıkları Kardiyovasküler hastalıklar: KAH, tromboflebitler (alt eks.) Endokrin hastalıklar: Hipertiroidizm, DM, hipertrigliseridemi İlaçlar: Barbituratlar, antituberküloz ajanlar

Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Sol ayakta psödoinflamatuvar görünüm

Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Sol ön kolda kıllanmada artış

Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Diffüz demineralizasyona bağlı femur başı kenarının silinmesi

Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Etkilenen ekstremitede sintigrafide uptake’in artması

Algodistrofi/Refleks Sempatik Distrofi Sendromu Termografide etkilenen bacakta yoğun hipertermi