Safra Kesesi ve Safra Yollarının Tümöral Hastalıkları Dr. Musa Dirlik  

Safra Kesesi Kanserleri Genel Bilgiler: Sık rastlanmayan tümörler olup kötü prognoz göstermektedir. Gİ malignitelerin % 2-4’ü safra kesesi karsinomudur Tüm kolesistektomi spesmenlerinin % 1'inde bulunmaktadır Otopside % 0,4 oranında tesbit edilir İnsidans yaş ile birlikte artış göstermekte olup 70-75 yaşlarında pik yapmaktadır Kadın erkek oranı 3:1 dir . .

Safra Kesesi Kanserleri Genel Bilgiler: Safra kesesi kanseri olgularının % 95'inde kesede taş bulunmaktadır. 2,5 cm’den büyük taşların kese duvarı ile temas noktalarında ve adenomlarda displazi bölgeleri tesbit edilmiştir.

Safra Kesesi Kanserleri Genel Bilgiler: Ayrıca safra kesesinin polipoid lezyonları ile ilgili olabilirler. 10 mm’den büyük polipoid lezyonlarda malign değişikliklerin sık olarak oluşabileceği bildirilmiştir. Porselen safra kesesi gibi duvar kalsifikasyonunun olduğu olgularda kese duvarındaki kronik irritasyon yüzünden % 50 oranında kese kanseri gelişebilir.

Safra Kesesi Kanserleri Genel Bilgiler: % 80 Adenokarsinomdur % 75 skirökarsinom % 15 polipoid % 10 Mukoid Nadir olarak squamöz hücreli karsinom, adenoakantoma ve melanomlar görülür. Tümör direk invazyon ile segment IV ve V'e yayılım göstermektedir.

Safra Kesesi Kanserleri Genel Bilgiler: Metastaz mevcutsa, karaciğer hastaların 2/3’ünde, regionel lenf nodları ½’sinde ve omentum, duodenum, kolon ve porta hepatis ¼’ünde tutulur. Kanser hücreleri sistik kanal lenfatikleri boyunca koledok, peripankreatik ve periduodenal lenf nodlarına yayılım göstermektedir. Bu tümörlerin yaklaşık 1/3'ü kolesistektomi sırasında tesadüfen tespit edilmektedir.

Safra Kesesi Kanserleri 2. Klinik bulgular: Belirti ve bulgular genel olarak kolesistit ve kolelitiasis’ten ayrılamaz. Bu bulgular karında huzursuzluk hissi, sağ üst kadranda ağrı, bulantı-kusma ve kilo kaybından oluşur. Hastaların yarısında sarılık mevcuttur. Klinik bulgu verenlerin 2/3 ünde palpabl kitle mevcuttur Labaratuar bulguları teşhiste yardımcı olmazlar. USG ve CT teşhiste yardımcı olabilir.

Safra Kesesi Kanserleri 3. Tedavi: Safra kesesi kanserlerinin çoğu tanı konulmadan önce karaciğere veya porta hepatise yayılım göstermektedir. Proksimal safra yollarının dekompresyonu veya duodenal obstrüksiyonun by-pass edilmesi gibi palyatif prosedürler tek tedavi seçeneğidir. Eğer keseye ve komşu karaciğer yapılarına sınırlı tümörlerde radikal kolesistektomi ve lenf disseksiyonu yapılabilir.

Safra Kesesi Kanserleri 3. Tedavi: In situ ve erken hastalık: Safra kesesine sınırlı lezyonlarda radikal kolesistektomi yapılmalıdır. Kese çıkartılır. Kese yatağı rezeke edilir. Lokal invazyonun genişliğine göre wedge rezeksiyondan hepatik lobektomiye kadar değişen girişimler yapılabilir. Bu alanda wedge rezeksiyon zordur. Segment IV ve V rezeksiyonu gerektirir. Karaciğer rezeksiyonu olgularında portal, paraduodenal ve hepatik arter lenfatikleri temizlenmelidir. Bazı çalışmalarda radikal rezeksiyonun surviye katkı sağladığı belirtilmektedir.

Safra Kesesi Kanserleri 3. Tedavi: b. İlerlemiş yaygın Hastalık: Hastalarda ağrı, sarılık, bulantı, kusma ve kilo kaybı mevcuttur. Perkütan veya endoskopik yol ile yerleştirilen biliyer stentler ile sarılık tedavi edilmektedir. Etkin bir kemoteropatik ajan yoktur. Radyoterapi tümör büyümesini azaltıp geçici olarak tıkanıklığı çözmektedir. Ancak surviye belirgin bir katkısı yoktur.

Safra Kesesi Kanserleri C. Prognoz: Geniş serilerde 5 yıllık sağ kalım oranı % 5’tir. Kurtulanların büyük çoğunluğu tümörün tesadüfen teşhis edildiği gruptan oluşur. T1 tümörlerde 5 yıllık sağ kalım takriben % 100, T2 tümörlerde 5 yıllık sağ kalım % 40 tır. Bazı serilerde, nod pozitif ve nod negatif hastalar karşılaştırıldığında sağ kalımda bir fark olmadığı ileri sürülmüştür.

Safra yollarının Benign Tümörleri Oldukça nadirdir. Benign tümörlerin çoğu safra yolu epitelinden gelişen adenomlardır. Polipoid yapıdadır ve nadiren 2 cm.den büyüktür. Sıklıkla ampulla vateriye yakın kısımlarda yerleşir. Daha az sıklıklada koledoğa yerleşir.

Safra yollarının Benign Tümörleri Olguların çoğu aralıklı gelişen sarılık ve sağ üst kadranda ağrı ile karşımıza çıkar. İntraoperatif kolanjiografi, koledokoskopi ve ultrasonografi ile lezyon tespit edilebilir. Ampulla yakınındaki lezyonlar endoskopi ile görülebilir. Bazı otörlere göre prekanseröz bir lezyon olabileceği konusunda görüşler vardır.

Safra yollarının Benign Tümörleri Tedavi safra duvarı ile birlikte lezyonun total olarak rezeksiyonu Polip küretajı yapılan olgularda yüksek oranda nüks geliştiği bildirilmektedir. Ampulla civarında gelişmiş lezyonlarda transduodenal papillotomi veya geniş lokal eksizyon yapılabilir.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Kolanjiokarsinom safra yolu epitelinden gelişir ve intrahepatik veya ekstrahepatik safra ağacının herhangi bir yerinde görülebilir. Kolanjiokarsinom nadir bir tümör olup prognozu kötüdür. Otopside safra yolları Ca rastlama insidansı % 0,3’dür.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Safra yolu taşlarının oluşumunda bir rolü olup olmadığı hakkında bir delil yoktur. Sklerozan kolanjit ile tümör arasındaki ilişki hala iyi tarif edilememiştir. Bu tümörler nadir metaztaz yapan, yavaş büyüyen tümörlerdir. Hepatik arter, portal ven gibi yapılara yakınlığı nedeni ile rezeksiyon şansı düşüktür.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Kolanjiokarsinom üç kısımda incelenebilir: İntrahepatik, Ekstrahepatik üst 1/3 (Hiler), Ekstrahepatik alt 1/3. Bu basit ve güncel sınıflandırma anatomik dağılım ile korelasyon göstermektedir.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Bu lezyonların takriben 2/3 ü proksimal kanallarda ve sıkça sağ ve sol ana hepatik kanalların ayrım yerinde (Klatskin tümörü) lokalize olurlar. Tümörler genellikle küçüktür, fakat kanalın bütün katlarını tutarak skiröz yapıda büyürler ve kanal tıkanıklığına sebep olurlar. Proksimal lezyonlar genellikle hepatik parankime doğru genişlerler. Nadiren, ampulla Vateri karsinomlarında olduğu gibi polipoid yapıda olurlar ve daha iyi bir prognoz gösterirler.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Duktal lezyonlar adenokarsinom tipindedir. Tümörlerin çoğu iyi diferansiyedir ve belirgin fibrozis ile birlikte bulunurlar. Bu nedenle intraoperatif frozen section genellikle zordur.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Karaciğer ve rejyonel lenf bezleri en sık metastaz yaptıkları alanlardır. Operasyonda % 50 oranında metastaz yapmış oluğu tespit edilir. Bazı vakalarda multisentrik duktal tümörler bildirilmiştir.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Görülme yaşı 60'lı yaşlardır. Erkekler kadınlardan çok daha fazla etkilenir. Kolanjiokarsinom; primer sklerozan kolanjit, koledok kistleri, ve bazı parazitik enfeksiyonlarla birlikte olabilir.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Tanı: Sarılık, kilo kaybı, ve ağrı en sık rastlanan semptomlardır. Sarılıktan sonra genellikle kaşıntı başlar. Hastaların tamamında iştah kaybı ile birlikte belirgin kilo kaybı bulunur. Hastaların yarısında karın ağrısı bulunur. Tıkanıklık nedeniyle oluşan kolanjit bulunabilir.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Tanı: Tıkanma sarılığına uyan laboratuar bulguları mevcuttur: Billirubin yüksekliği Alkalen fosfataz yüksekliği Transaminazlarda hafif yükselme. Yükselmiş CEA seviyeleri safrada tespit edilebilir.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Tanı: Ultrasonografi: Safra kanalındaki kitleyi, safra kanal dilatasyonunu ve tümörün karaciğer içindeki yayılımını göstermektedir. Duplex sonografi aynı zamanda kitlenin damarsal yapılar ile ilişkisini göstermektedir. Bazı yayınlarda ultrasonografi ile portal ven ile olan ilişkinin % 80 oranında doğru olarak tespit edildiği belirtilmektedir.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Tanı: b. Tomografi: Kitlenin tespitinde ve karaciğer ile olan ilişkisinin tespitinde faydalı olmaktadır.

Safra yollarının Malign Tümörleri Tanı: c. İnce iğne aspirasyon Biyopsisi: Özellikle intrahepatik ve perihiler kolanjiokarsinomlarda faydalıdır. Ultrasonografi, tomografi veya PTK eşliğinde sitolojik biyopsi yapılabilir. Olguların % 75'inde doğru tanı saptanabilir.

Safra yollarının Malign Tümörleri Tanı: d. ERCP: Alt 1/3 safra yolu tümörlerinde faydalıdır.

Safra yollarının Malign Tümörleri Tanı: PTC: İzole intrahepatik safra yolları dilatasyonu mevcudiyetinde faydalıdır.

Safra yollarının Malign Tümörleri Tanı: f. Anjiografi: Tümörün arterial ve portal yapılar ile olan ilişkisini göstermektedir. Ancak günümüzde dublex sonografi ve CT-portografi bu tetkikin yerini almaktadır.

Safra yollarının Malign Tümörleri Tümör rezektabilitesinin değerlendirilmesi: Şu durumlarda tümör rezektabilite sınırını aşmıştır ve çıkartılamaz. (a) Bilateral intrahepatik safra yolu tutulumunun olması. Hastalığın ilerlemiş olduğunu ve çok geniş rezeksiyonun gerektiğini düşündürmektedir. (b) Ana portal venin tutulmuş olması. (c) Bilateral hepatik arter ve portal ven dallarının tutulmuş olması. (d) Bir tarafta vasküler yapı diğer tarafta duktal yapının tutulmuş olması.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Damar tutulumu kesin bir kontrendikasyon değildir. Portal ven rezeke edilip araya greft konulabilir. Arter rekonstrüksiyonu ise daha zor olup sarılıklı karaciğerde iskemiye yol açabilir. Perihiler kitlelerde kaudat lob genellikle anblok olarak rezeke edilmelidir. Lenf bezi veya omentum metastazı olması rezeksiyondan faydalanma şansını azaltmaktadır.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Tedavi: Rezeksiyon kolanjiokarsinomun birincil tedavisi olmaktadır. Kür için tek şans olmaktadır.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Tedavi: İntrahepatik tümörler en iyi karaciğer rezeksiyonu ile tedavi edilmektedir. Ancak bu bölge tümörleri genellikle ileri dönemde karşımıza çıkmaktadır ve % 15-20 oranında rezektabilte sağlanmaktadır. Tedavi oranı % 15 altındadır. Ortotopik karaciğer transplantasyonu, uzun süreli survivi bulunan intrahepatik tümörlerde uygulanmaktadır.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Tedavi: Hiler tümörler için safra yolu bifürkasyonunun ve kaudat lobun rezeksiyonu gerekmektedir. Sonrasında Roux-en-Y hepatikojejunostomi yapılabilir. Eğer bir tarafa doğru ilerlemiş ise karaciğerin o bölgesinin rezeksiyonu gerekebilir.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Tedavi: Üst bölümlerin aksine alt bölge safra yolu kanserlerinde % 80 oranında rezektabilte şansı vardır. Uzak metastaz ve lokal tutulumun olmaması durumunda pankreatikoduodenektomi seçilecek tedavi olmalıdır. 5 yıllık sürvi oranı % 17-39 arasında değişmektedir.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Tedavi: Adjuvan radyoterapi ve kemoterapi uygulanmakla birlikte beligin bir sürvi katkısının olmadığı belirtilmektedir.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Tedavi: Yaygın ve anrezektabıl olgularda cerrahi, radyolojik veya endoskopik biliyer drenaj yöntemleri ile palyasyon tedavisi yapılabilir. Bu drenajlar internal ve eksternal olabilir.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Tedavi: Eğer preoperatif dönemde rezektabıl olmadığı kabul edilmiş ise PTC veya ERCP kullanılarak internal stentler konarak internal drenaj yapılabilir.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Tedavi: Ameliyat sırasında tümörün çıkmayacağı anlaşılmış ise koledokojejunostomi yapılarak da internal drenaj oluşturulabilir.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Tedavi: Çok yüksek tümörlerde, bu yöntem sol ana hepatik kanalın ekstrahepatik bölümünün kullanılması ile yapılabilir. Falsiform ligamentin soluna doğru karaciğer kesilir ve jejunum dilate hepatik kanala anastomaze edilir (Longmire işlemi). Nadiren sarılığı uzun süreli rahatlatır.

Safra Yollarının Malign Tümörleri Tedavi: PTC ile eksternal drenaj da yapılabilir. Ancak, internal drenaj eksternal drenaja tercih edilmelidir. Çünkü, eksternal drenaj halinde safranın enterohepatik sirkülasyonu olmayacağından iştahsızlık oluşur.

SORU Kolesistektomi uygulanan bir hastanın patoloji raporu muskuler tabakayı aşmış Karaciğer invazyonu bulunan adenoCa gelirse bu hastaya yapılacak en uygun yaklaşım nedir? a) Hastaya yapılan ameliyat yeterlidir b) Hastaya kemoterapi uygulanır c) Hasta çağrılıp genişletilmiş Kolesistektomi uygulanır* d) Radyoterapi uygulanır e) Hormonoterapi uygulanır