Prof. Dr. Can ÖZTÜRK Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Akciğer kanserine multidisipliner yaklaşımda dünya nerede, biz neredeyiz ? Prof. Dr. Can ÖZTÜRK Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

MULTİDİSİPLİNER UYGULAMALAR & AKCİĞER KANSERİ Akciğer kanseri şüphesi veya tanısı olan hastaların izlenmesi gittikçe kompleks bir özellik göstermekte Sağlık sistemlerine bağlı olarak bu hastaların sevk zinciri ve kosültasyonlar yeteri kadar hızlı olmamakta, ciddi koordinasyon sorunları yaşanmakta, hasta ve yakınlarının memnuniyetsizliği artmakta

MULTİDİSİPLİNER UYGULAMALAR & AKCİĞER KANSERİ Geleneksel yaklaşımda; Gerek tanı ve değerlendirme, gerekse tedavi kararı aşamalarında çelişkili yaklaşımlar giderek hasta ve yakınlarının kafasını karıştırmakta "Guideline" lar günlük pratiğe yeterince yansımamakta Multidisipliner klinik uygulamalarda; Hasta tatmini artmakta ancak "Daha iyi sonuçlara" ilişkin kanıta dayalı veriler yetersiz

MULTİDİSİPLİNER UYGULAMALAR & AKCİĞER KANSERİ [TORASİK ONKOLOJİ] [PNÖMO-ONKOLOJİ] KLİNİKLERİ

MULTİDİSİPLİNER AKCİĞER KANSERİ –Torasik Onkoloji- KLİNİĞİ Akiğer kanseri tanısına yönelik " state of the art" yaklaşımları –endoskopik, radyolojik, patolojik- koordine eder Farklı uzmanların katkısıyla kanıta dayalı ve güncel tedavi olanaklarını organize eder Hastaların ve yakınlarının tatminini ve hastaların yaşam kalitelerini önplanda tutar Düzenli hasta takiplerinin ve değerlendirmelerin gecikmeksizin yürütülmesini sağlar

MULTİDİSİPLİNER AKCİĞER KANSERİ –Torasik Onkoloji- KLİNİĞİ Akciğer kanserinden korunmaya yönelik "Etkin sigara bırakma" programları" uygular Klinik ve klinik öncesi araştırmaları organize eder, ulusal ve uluslararası araştırmalara katılır Multidisipliner olgu toplantılarını düzenli ve programlı olarak yürütür Hastayı refere eden doktoru düzenli ve sürekli bilgilendirir Hasta ve yakınları için eğitim materyalleri hazırlar veye hazır olanlardan yararlanmalarını sağlar

MULTİDİSİPLİNER AKCİĞER KANSERİ –Torasik Onkoloji- KLİNİĞİ Multidipliner ekibin olmazsa olmazları: Pnömolog Toraks cerrahı Medikal onkolog Radyasyon onkolojisi uzmanı Patalog Radyolog Koordinatör doktor / hemşire Etkin sekreterya ve destek hizmeti Hemşirelik hizmetleri

MULTİDİSİPLİNER AKCİĞER KANSERİ –Torasik Onkoloji- KLİNİĞİ Ekipte yeralması hedeflenenler: Palyatif tıp uzmanı Diyetisyen Klinik Psikolog Sosyal Hizmet uzmanı Din hizmetleri uzmanları

MULTİDİSİPLİNER UYGULAMALAR & AKCİĞER KANSERİ ABD MODELİ Yüzden fazla multidisipliner akciğer kanseri kliniği ve programı "Thoracic medical oncologist" kavramı "Pulmonary and Critical Care" anadalının altında "Pnomo-onkoloji" üst uzmanlık alanı "Oncological thoracic surgeon" ayrımı Amaç; hizmet standardını yükseltmek yanında klinik çalışmalara ve protokollara daha çok hasta sokmak

ABD MODELİ Genellikle haftada iki veya üç gün tüm ekip biraraya gelerek hastaları değerlendiriyor Koordinasyonu genellikle bir resident hemşire yapıyor Zorunlu eğitim her uzmanlık alanının board programıyla sınırlı Multisipliner toplantılar ve kongrelerde CME puanları alınıyor

ABD MODELİ- Özellikleri Evre IV olguların doğrudan medikal onkoloji uzmanına refere edilmesi Evre III olguların mutlak olarak multidisipliner konseyden geçmesi gibi uygulamaya ilişkin özellikler Ağrı sorunu olan hastanın "Algolog" tarafından görülmesi Uzman Hemşirelik desteğinin psikososyal destek boyutuyla sürmesi ve hastanın evinde birçok sorunun çözümüne odaklanması Hastayı en sık gören veya görebilecek doktorun, her sorundan ilk haberi olan kişi olması - " primary care physician" Tüm hastaların klinik çalışmalara aday olarak görülmesi

ABD MODELİ- Özellikleri Hastalar ve yakınları, tanı, tedavi seçenekleri ve beklenen sorunlara ilişkin olarak, hem sözlü hem yazılı bilgilendirilir Tedavileri süreleri, hangi durumda tedavi değişikliklerinin yapılacağı gibi konularda ayrıca bilgilendirme yapılır Hastanın tedavi programı, hastanın hangi düzeyde bilgilendirildiği ; multidisipliner ekibin tüm üyelerine yazılı olarak bildirilir Sosyal destek gruplarına ulaşabilmeleri için hastalar ve yakınlarına yönlendirme yapılır İzlem döneminde her merkez kendisine yönelik standartları oluşturur ve ekibin üyelerine bildirilir

İNGİLTERE MODELİ-Genel hastaneler Kanser Birimi Tip I Tip II Tip III Spesifik ve Genel Onkoloji kliniği + Multidisipliner Ekip Ayaktan Kemoterapi - Uzmanlaşmış kemoterapi hemşiresi Kemoterapi hazırlanan özel eczane Toksisite kontroluna yönelik 24 saat hizmet Psikososyal destek birimi Palyatif Tedavi Birimi

İNGİLTERE MODELİ-Genel hastaneler Kanser birimlerinin sorumluluğu, cerrah olmayan bir onkolog'a ait Bu onkolog ekipteki tüm elemanların denetimi ve eğitiminden de sorumlu Tedavi protokolları multidisipliner ekip tarafından oluşturulur Birinci basamak ile profesyonel bağlantılar ve ilişkiler kurulur Tip I ünitelerin sorumluları medikal ve klinik onkologlar , tip II ve III üniteler ise diğer kanser uzmanlarına bağlı olabilir

İNGİLTERE MODELİ BTS RECOMMENDATİONS FOR ORGANIZING THE CARE OF PATIENTS WİTH LUNG CANCER –Thorax 1998;53(suppl 1):1-8 Akciğer kanseri şüphesi olan tüm hastalar vakit geçirilmeden göğüs uzmanlarına refere edilmeli Akciğer kanseri tanısı alan her hasta, gerekli konsültasyonlardan sonra, göğüs uzmanı tarafından tedavi planı konusunda bilgilendirilmeli (Kötü haberi veren kişi tarafından) KHAK veya KHDAK tanısı alan hastalardan kemoterapi verilecek olanlar, bir onkoloğa (medikal/klinik) veya KT konusunda deneyimli bir göğüs uzmanına refere edilmeli

İNGİLTERE MODELİ Göğüs uzmanlarının KT seçimleri, onkologların, multidispliner ekibin tercihleri veya lokal/genel uygulama rehberleri ile uyum göstermeli Kemoterapi ve radikal RT alan hastalar, tedavileri uygulayan uzmanlarca izlenmeli Palyatif RT alan hastalar göğüs uzmanı tarafından izlenebilir Palyatif tedaviler konu ile ilgili tüm uzmanlar tarafından verilebilir Acil durumlarda, hastaların önce kendisini izleyen uzmana ulaşması önerilir

İNGİLTERE MODELİ Göğüs Hastalıkları Uzmanlık eğitimi sırasında; onkoloji, palyatif tıp, terminal hasta bakımı ve iletişim becerileri BTS, göğüs uzmanları için bu alanda düzenli STE programları oluşturmalıdır

İNGİLTERE (İskoçya) MODELİ FERGUSSON Çalışması * 3855 hasta (Scottish Cancer Registry ) Fergusson RT et al and Scottish Cancer Therapy Network- Eur Respir J 2003;21:606-610 Göğüs hastalıkları uzmanlarının izlediği ve tedavi verdiği hastaların prognozu diğerlerine göre daha iyi 1 yıl SK : % 24 vs. % 11, 3 yıl SK: %8.1 vs %3.7 Bu sonucu etkileyen faktörler: Hastaların daha detaylı evrelendirilmesi Komorbid sorunların daha iyi kontrolu Daha erken tanı konulması Refere edilme dönemlerinde yaşanan gecikmelerin olmaması Daha fazla aktif antikanser tedavi almaları (cerrahi,RT, KT)-multidisipliner uygulamalardan daha çok yararlanmaları-

Akciğer Kanseri Mortalitesini Etkileyebilecek Yaklaşımlar- C.Brambilla* Etkin sigara bırakma programları Yüksek riskli bireylerin belirlenmesi- erken tanı Akciğer kanserli hastaların pnömologlara refere edilmesi ve onlar tarafından izlenmesi- Uygulanması en kolay olan yaklaşım Ulusal ve uluslararası klinik çalışmalara olguların alınması Editorial- ERJ 2003;21;565-566

MULTİDİSİPLİNER UYGULAMALAR & AKCİĞER KANSERİ BATI AVRUPA MODELİ Büyük merkezler dışında konsültasyonlarla hastalar izlenmekte Multidisipliner konseyler hızla çoğalmakta Bazı merkezlerde pnomo-onkologların tanıdan sonraki tedavi döneminde etkin uygulamaları var- klinik çalışmalar dahil Radyasyon onkologları ve cerrahların izlediği çok sayıda hasta mevcut STE; bölgesel kurslar, kongre katılımları ile gerçekleşiyor Almanya ve İtalya'da sertifikasyon programları daha organize gerçekleşiyor

MULTİDİSİPLİNER UYGULAMALAR & AKCİĞER KANSERİ KUZEY AVRUPA MODELİ Hasta bakım standartlarının yüksek olması Hasta hizmetleri koordinatörü – hemşiresi Her hastanın multidisipliner ekibin tüm üyeleri tarafından görülmesi Hastaların her konudaki destek ve yardım taleplerinin yerine getirilmeye çalışılması Palyatif tedaviye ağırlıklı önem verilmesi

MULTİDİSİPLİNER UYGULAMALAR & AKCİĞER KANSERİ ÜLKEMİZ Akciğer kanseri tanısında ve tedavisinde standart yaklaşımlar olduğu söylenemez Erken tanı olanakları çok kısıtlı Tanı gecikmeleri olması gerekenin üzerinde Olguların % 85'ine ileri evrede tanı konuluyor Ko-morbidite sorunu çok fazla Tanısal ve tedavi amaçlı bronkoskopi uygulamalarında ciddi yetersizlikler mevcut

Ülkemiz Tedavi gecikmeleri çok sık bir sorun Sigorta sistemlerinin sürekliliğinde ciddi tutarsızlıklar var Hastanın sosyal güvence tipi tedaviyi şekillendirmekte Optimum tedaviler çok az hastaya uygulanabilmekte Kanser kayıtlarında ciddi sorunlar var Hastaların kişisel kayıtlarına yönelik bir organizasyon yok TCK'dan kaynaklanan sorunlar !!! Hasta ve yakınlarının eğitim ve bilinç sorunu Hekimlerden kaynaklanan sorunlar

Ülkemiz Akciğer kanseri tedavisine yönelik bir hizmet organizasyonu yok Tedavi kararı aşamasında uzmanlık alanları arasında işbirliği ve koordinasyon eksiklikleri var Multidispliner olgu toplantıları çok az merkezde düzenli yapılmakta Hastaların primer bir doktoru yok, hasta sürekli ortada kalma tehlikesi ile karşı karşıya Göğüs uzmanlarının ve cerrahların uzmanlık eğitiminde, onkoloji eğitimi yetersiz

Ülkemiz Tıbbi onkoloji uzmanlarının sayısı yetersiz, işyükleri çok fazla, büyük merkezler dışında spesifik çalışma şansı yok Bazı üniversite hastaneleri ve birçok eğitim hastanesinde tıbbi onkolog yok Radyoterapi merkezleri sayıca ve nitelik olarak yetersiz Hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesinde ciddi eksiklikler var Yaşlı hastalara yönelik tedavi uygulamalarında standartlara uyulmuyor Terminal hastalara yönelik bir organizasyon yok

Ülkemiz - Öneriler KT uygulamalarında bir karmaşa var- çözümü ? Onkoloji ile ilgili branş uzmanlarının tedavi süreçleri içersinde yeralması kaçınılmaz- birikimi olan birçok uzman mevcut Sertifikasyon konusuna öncelik verilmeli Hastanın mutlaka bir primer izleyen doktoru olmalı Cerrahların medikal yaklaşımlardan, klinisyenlerin cerrahi girişimlerden uzak kalması sağlanmalı Palyatif Tıp uygulamalarında deneyimli uzman sayısının hızla artması gerekiyor Renkli reçeteler ile multidisipliner bir anlayışı gerçekleştirmek mümkün değil

OLMASI GEREKENLER Multisipliner yapının özenle korunması ve geliştirilmesi gerekli Disiplinler arası çekişmelere yer verilmemeli Merkezlerin teknolojik donanımları geliştirilmeli Büyük merkezlere refere edilen hasta sayısı azalmalı Ülkemizdeki önümüzdeki yıllarda artacak akciğer kanserli hasta sayısını da dikkate alarak, klinik ve diğer araştırmalar için altyapının oluşturulması zorunlu Bölgesel ve ulusal toplantılar artırılarak sürdürülmeli Uluslararası ilişkiler artırılmalı ve güçlendirilmeli

TÜRK TORAKS DERNEĞİ AKCİĞER KANSERİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ eki Akciğer Kanserli Hasta İzlem Rehberi- Tanı ve Tedavi Hizmetlerinin Organizasyonu