AKUT LÖSEMİLERİN SINIFLANDIRILMASINDA YENİLİKLER Dr. Yahya Büyükaşık

VERİ TOPLAMAYA YARAYAN YENİ YÖNTEMLER ve SINIFLAMADA KULLANILABİLECEK YENİ BİLGİLER YENİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ YENİ HASTALIK SINIFLARI

İletişim Doğru tedavi Temel Hedefler Prognozun tahmini Basitlik Hastalık sınıflaması Tıp pratiğine hizmet eden bir araçtır. Günlük uygulamalarda ve bilimsel yazışmalarda iletişim sağlanmasına, doğru tedavinin saptanmasına ve prognozun tahmin edilebilmesine olanak sağlar. İletişim Doğru tedavi Temel Hedefler Prognozun tahmini Basitlik Ek Hedefler Ucuzluk

AKUT LÖSEMİ FAB SINIFLAMASI Br J Haematol 1976;33:451 (İlk Öneri) Ann Intern Med 1985;103:626 (Gözden Geçirme) Ann Intern Med 1985;103:460 (FAB-M7) Ann Intern Med 1985;103:460 (FAB-M7) Br J Haematol 1991;78:325 (FAB-M0) Amaç genel kabul gören bir sınıflama yöntemi geliştirmek. Böylelikle, Değişik sınıflamaların kullanılmasından kaynaklanan karmaşanın giderilmesi AML-ALL ayırımının ortaya konması Klinik çalışmalara dahil edilen vakaların standart bir yöntemle guruplandırılması Yeni üretilen yüzey işaretleri akut lösemi hastalarında incelenirken elde morfolojik bir standart bulunması

FAB SINIFLAMASININ TEMEL ÖZELLİKLERİ Araçlar: Romanovsky türevi boyalarla ve lüzumu halinde 2 özel boya (peroksidaz –ya da SBB- ve alfa naftil esteraz) boyanmış olan kemik iliği (ve periferik yayma). M0 ve M7 için elektron mikroskobi ve akım sitometri Morfolojik bir sınıflamadır (M0 VE M7 tanısı için akım sitometri ya da elektron mikroskobi de gereklidir) AML, lösemik klonun olgunlaşma ve farklılaşma özelliklerine göre alt guruplara ayrılır

AML’DE PRATİK FAB SINIFLAMASI * Kİ’nde  % 30 Blast ¥ PY’de  % 30 Blast ¥,¶ WRİGHT veya GİEMSA ile BOYANMIŞ KEMİK İLİĞİ ÖRNEĞİ BLASTLARDA MİYELOİD BLASTLARDA MİYELOİD/MONOSİTİK FARKLILAŞMA YOK FARKLILAŞMA VAR (STOPLAZMİK (ALL?, M0, M1, M5a, M7) GRANÜLASYON, ÇEKİRDEK LOBULASYONU) İMMÜNOFENOTİP (M2, M3, M4, M5b, M6) MİYELOİD HİSTOKİMYASAL MARKER (+) BOYALAR, LENFOİD İMMÜNOFENOTİP M3 (CD13, 14, 33 vs .) MARKER (+) (CD3, 7, 19, 20, 22, t(15;17) MPO veya HİSTOKİMYASAL TdT , cIg , sIg , vs .) BOYALAR, SBB – / + ALL İMMÜNOFENOTİP MPO veya SBB + NSE + M5b (monoblast monosit > % 80) (monositik maturasyon +) MPO ( veya SBB) + (M2, M4, M6) MPO ( veya SBB) – NSE – NSE – NSE – M0 M1 (miyeloid maturasyon –) PAS + M2 (miyeloid maturasyon +) M6 (eritroid hiperplazi +) MPO ( veya SBB) – MPO ( veya SBB) –, NSE + NSE + NSE + Ultrastrüktürel analiz M4 (monoblast monosit % 30-80) M5a (monoblast monosit > % 80) (monositik maturasyon –) PPO +, CD41 + M7 * PY’nin de İNCELENMESİ ŞARTTIR. AMA SINIFLAMA Kİ BULGULARINA GÖRE YAPILIR. LENFOSİT, PLAZMA, MAKROFAJ ve MAST HÜCRELERİ SAYILMAZ ¥ AML-M6 HARİÇ ¶ NCI’ya GÖRE ** MPO (+) = BLASTLARIN > % 3’ü (+); MİYELOİD MATURASYON (+) = NONERİTROİD HÜCRELERİN > % 10’u PROMİYELOSİTPMNL; MONOSİTİK MATURASYON (+) = MONOSİTİK HÜCRELERİN  % 20’si PROMONOSİT-MONOSİT, < % 80’i MONOBLAST; ERİTROİD HİPERPLAZİ (+) = BÜTÜN ÇEKİRDEKLİ HÜCRELERİN  % 50’si ERİTROİD PREKÜRSÖR; MPO= MİYELOPEROKSİDAZ; SBB= SUDAN BLACK; NSE= NONSPESİFİK (ALFA NAFTİL) ESTERAZ; PPO= PLATELET PEROKSIDAZI. NOT: BAZI AML VAKALARI (ÖZELLİKLE SEKONDER OLANLAR) FAB KRİTERLERİNE GÖRE SINIFLANAMAZ

SİTOGENETİK SONUCUNU BEKLEYELİM ! Miyeloid farklılaşma  PMPMNL < % 10 Peroksidaz > % 3 + PAS — ?? SİTOGENETİK SONUCUNU BEKLEYELİM ! AML-M1 / Maturasyonsuz AML Çoğu FAB alt gurubu biyolojik anlam taşımazlar. Sadece “morfolojik” sınıflardır. Bazı AML vakaları (özellikle sekonder olanları) FAB alt tiplerine uymazlar Uzmanlar arasında en az % 20 oranında uyumsuz sınıflandırma

AML-M3 / APL Blast+atipik PMler > % 30 Sultan hücresi HLA-DR — T (15;17) ya da varyantları Sık pansitopeni Koagülopati Organomegali  ATRA İyi prognoz, Transplant gerekmez AML-M3 / APL FAB ALT TİPİ EŞLİK EDEN KROMOZOMAL BOZUKLUK BOZUKLUĞUN SIKLIĞI PROGNOZ AML-M3 t(15;17)(q22;q11-12) % 90-100 İyi AML-M4Eo inv(16)(q13;q22) veya t(16;16)(p13;q22) % 30-100 AML-M2 t(8;21)(q22;q22) % 18-20 AML-M5 11q23 % 5-10 Kötü

DÜŞÜK RİSKLİ AML’de TOTAL SAĞKALIM (Blood 1998; 92: 2322)

YÜKSEK RİSKLİ AML’de TOTAL SAĞKALIM (Blood 1998; 92: 2322)

1985 2001 1976 AML-M7 ve M0’nin EKLENMESİ Akım Sitometrinin AML-ALL Ayırımında Daha Duyarlı Olduğunun Anlaşılması ve Bu Yöntemle AML M1-6’ya Uymayan AML Vakalarının Bildirilmesi ALL L1-2 AYIRIMI SKORLAMA YÖNTEMİ AML-M7 ve M0’nin EKLENMESİ 1985 2001 1976 FAB AML REVİZYONU: M1, 2, 4, 5, 6 Tanımlarında Değişiklikler M4Eo / M5a-b Eklenmesi FAB SINIFLAMASI FAB SINIFLAMASININ YERİNE WHO SINIFLAMASI FAB Alt Guruplarının AML-M3 ve M4Eo Dışında Prognostik Önem Taşımadığının Anlaşılması Tanı ve Tedavideki Gelişmeler Sitogenetik ve Çeşitli Biyolojik Özelliklerin Prognostik Öneminin Anlaşılması

WHO SINIFLAMASININ TEMEL ÖZELLİKLERİ Biyolojik olarak anlam taşıyan guruplar (klinikopatolojik antiteler) tanımlanmıştır. Bu alt gurupların herbiri için bir diagnostik altın standart vardır: Bu altın standart genotipik bir bozukluk ya da hastalığın miyelodisplazi ile ilişkisini yansıtan morfolojik (bir çok seride displazi) veya klinik (sitotoksik tedavi öyküsü, MDS öyküsü) özelliklerdir. Blast oranı % 20’ye düşürülmüştür. Klasik FAB guruplarına da yer verilmiş, ayrıca yeni morfolojik alt guruplar da tanımlanmıştır

I. WHO Sınıflamasına Göre Akut Miyeloid Lösemi * 1. Rekürren Sitogenetik Bozukluklarla Seyredenler - t (8;21) (q22;q22) - t (15;17) (q22;q11-12) - inv16 ya da t(16;16) (q13;q22) ve varyantları - 11q23 bozuklukları 2. Birçok seride displazi ile seyreden AML - MDS öyküsü yok - MDS öyküsü var 3. Tedaviye Bağlı AML/MDS - Alkilleyici ajana bağlı - Topoizomeraz II inhibitörlerine bağlı - Diğer 4. Başka Şekilde Sınıflanamayan AML - Minimal farklılaşma gösteren AML - Maturasyonsuz AML - Maturasyonlu AML - Miyelomonositer lösemi - Monoblastik veya monositik lösemi - Eritroid lösemi - Megakaryoblastik lösemi - Bazofilik lösemi - Miyelofibrozisli akut panmiyelozis - Miyeloid sarkoma (kloroma) * Sellülerite < % 20 ise hiposellüler ya da hipoplastik AML. Aplastik anemi ile ayırım için CD34 ile immünhistokimyasal reaksiyon değerlendirilebilir.

AKUT LÖSEMİ Sitogenetik Analiz AML için Kİ ya da PY’de  % 20 Blast Sitotoksik Ajan, MDS ya da MDS/MPH Öyküsü Sitogenetik Analiz Morfolojik ve İmmünfenotipik Değerlendirme Şüphe edilen rekürren translokasyon ya da anöploidi/delesyon için RT-PCR ya da FISH Morfoloji ve/veya Öykü Spesifik Bir Genomik Bozukluğa İşaret Ediyorsa

  Rekürren translokasyon varsa t(x;y) “+” AML Tedavi ile İlişkili AML ya da Birçok Seride Displazi Olan AML, MDS Öyküsü +  Rekürren translokasyon varsa t(x;y) “+” AML M0= Minimal Farklılaşma Gösteren M1= Maturasyonsuz M2= Maturasyonlu M4= Miyelomonositik M5= Monoblastik ** M6= Eritroid * M7= Megakaryoblastik* Akut Bazofilik Lösemi Miyelofibrozisli Akut Miyelodisplazi Miyeloid Sarkoma (Kloroma) 2 Seride % 50 Displazi  Akut Bazofilik Lösemi Miyelofibrozisli Akut Miyelodisplazi Miyeloid Sarkoma (Kloroma) Birçok Seride Displazi Olan AML

11q23 BOZUKLUĞU OLAN AML Kaynak: Blood 2003; 102: 2395

BİRÇOK SERİDE DİSPLAZİ OLAN AML / 363 / 148 / 363 / 148 / 363 / 148 Kaynak: Br J Haematol 2003; 120: 56-62

Tedaviye Bağlı AML

FAB Sınıflamasına Göre Akut Lenfoblastik Lösemi ALL-L1 ALL-L2 ALL-L3

ALL’nin İMMÜNOLOJİK SINIFLAMASI B ALL’de CD 19, 79a ve 22’den en az ikisi pozitiftir. Çoğu vaka TdT+ ve HLA-DR+’dir (Pro-B hariç; çoğunlukla TdT-’dir). Pro-B ALL (B-I): Yukarıdakiler dışında ekspresyon yok (% 11) Common ALL (B-II): CD 10 + (% 51) Pre-B ALL (B-III): CD 10 +/- ; stoplazmik Ig M + (% 10) Matür B ALL (B-IV): CD 10 +/- ; yüzey IgM+ ya da yüzey ya da stoplazmik hafif zincir (kappa ya da lambda) pozitif (% 4) Burkitt ALL (matür B ALL) aşağıdaki gibi tanımlanır: 1) L3 morfolojisi, veya 2) karekteristik sitogenetik translokasyonların [t(8;14)(q24;q32)/ t(2;8)(p12;q24)/ t(8;22)(q24;q11)] ya da sitogenetik verisi olmayan vakalarda moleküler analizde c-myc yenidiziliminin varlığı; ve 3) > % 20 sIg pozitifliği ya da CD19 veya CD20 ile birlikte klonal k/l hafif zincir ekspresyonu (J Clin Oncol 1999;17:2461). Bu 3 kriterden yalnızca birisinin varlığı da Burkitt ALL için yeterli kabul edilebilir (J Clin Oncol 2000;18:547) T-ALL’de stoplazmik ya da yüzey CD 3 +’dir. Ek pozitiflikler aşağıdaki alt gurupların tanınmasına olanak sağlar: Pre-T ALL (T-I): Stoplazmik CD 3 + ; CD 7 + (% 7) T-ALL (T-II, III, IV): CD 7 + ; CD 2 + ; ve/veya CD 5 + ve/veya CD 8 + ; CD 1a +/- (% 17)

WHO Sınıflamasına Göre Lenfoid Neoplaziler Prekürsör B ve T Neoplaziler - Prekürsör B lenfoblastik lösemi/lenfoma - Prekürsör T lenfoblastik lösemi/lenfoma Matür B Hücreli Neoplaziler - Kronik lenfositik lösemi/küçük lenfositik lenfoma - B hücreli prolenfositik lösemi - Hairy cell lösemi - Lenfoplazmositoid lenfoma/Waldeström MG - Splenik marjinal zon lenfoma - Ekstranodal marjinal zon B lenfoma, MALT tipi - Nodal marjinal zon B lenfoma - Folliküler lenfoma - Mantle hücreli lenfoma - Plazma hücreli neoplazmalar Plazma hücreli myeloma Soliter plazmasitom (kemikte ya da kemik dışında) Monoklonal immünoglobulin depolanma hastalıkları (primer amiloidoz; monoklonal hafif ve ağır zincir depolanma hastalıkları) Osteosklerotik myeloma - Diffüz büyük B hücreli lenfoma Mediastinal (timik) büyük B hücreli lenfoma İntravasküler büyük B hücreli lenfoma Primer effüzyon lenfoması - Burkitt lenfoma/lösemi - Lenfomatoid granülomatozis Matür T Hücreli Neoplaziler - T hücreli prolenfositik lösemi - T büyük granüler hücreli lenfoma/ lösemi - Agresif NK hücreli lösemi - Nazal NK/T hücreli lenfoma - Blastik NK hücreli lenfoma - Mycosis fungoides/Sezary sendromu (ve varyantları= Pagetoid retikülozis, folliküler müsinozis ve granülomatöz “slack” skin) - Subkutanöz pannikülit benzeri T hücreli lenfoma - Hepatosplenik gd T hücreli lenfoma - Enteropati ile asosiye T hücreli lenfoma - Angioimmünoblastik T hücreli lenfoma - Anaplastik büyük hücreli lenfoma, sistemik tip - Cildin CD30+ T hücreli lenfoproliferatif hastalıkları (Anaplastik büyük hücreli lenfoma, kutanöz tip, lenfomatoid papülozis ve sınırda tipler) - Erişkin T hücreli lösemi/lenfoma - Periferik T hücreli lenfoma, spesifiye edilemeyen Hodgkin Lenfoma - Nodüler lenfosit predominant HL - Klasik HL Nodüler sklerozan Mikst sellüler Lenfositten zengin Lenfositten yoksun

II. WHO Sınıflamasına Göre Akut Lenfoblastik Lösemi / Lenfoma Kİ’nde  % 25 Blast ise Lenfoma > % 25 Blast ise Lösemi 1. Prekürsör B Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma - t (9;22) (q34;q11) - t (v;11) (v;q23) - t (12;21) (p12;q22) - Hipodiploidi - Hiperdiploidi (> 50) Prekürsör T Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma Burkitt Lenfoma/Lösemi

III. Farklılaşma Kökeni Anlaşılamayan (= ambiguous) lösemiler Blastların morfolojik, sitokimyasal ve immünfenotipik özellikleri miyeloid ya da lenfoid olarak sınıflanabilmeleri için yeterli değildir (akut differansiye olmamış lösemi) ya da morfolojik ve/veya immünfenotipik özellikler birden fazla seriye (miyeloid-lenfoid / T-B lenfoid) ait özellikler taşımaktadır (Akut bilineal –bifenotipik- lösemi) .

VERİ TOPLAMAYA YARAYAN YENİ YÖNTEMLER ve SINIFLAMADA KULLANILABİLECEK YENİ BİLGİLER YENİ HASTALIK SINIFLARI YENİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Sınıflama’nın Kalıcı Olması Bilimsel Gelişme Olmaması Sınıflama’nın Kalıcı Olması İyi Olması =

EK SLAYT(LAR)

Faggott hepsinde olabilir Mikrogranüller olmayabilir de M3 M3r M3v M3r blastları  % 30 T(15;17) ve varyantları T(5;17) ATRA cevabı iyi M3r blastları > % 30 T(11;17) PLZF/RARa asosiasyonu RARa bozukluğu saptanamayan tipler CD56 + olabilir. ATRA ve Arsenik trioksit direnci Faggott hepsinde olabilir