KRONİK BÖBREK HASTALIKLI HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Kronik böbrek hastalığı - evreleme Tanım GFR (mL/dk/1.73 m2) Artmış risk 90 1 Böbrek hasarı (Normal GFR ile birlikte) 2 Hafif GFR azalması 60-89 3 Orta düzeyde GFR azalması 30-59 4 Ağır GFR azalması 15-29 5 Son dönem böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz)

Diyaliz Öncesi Dönemde Amaçlar Etyolojinin belirlenmesi Progresyon hızının yavaşlatılması BÖBREK HASTALIKLI HASTA Üremik komplikasyonların önlenmesi Co-morbid durumların düzeltilmesi Renal replasman tedavisi için hazırlık

Böbrek Hastalığının Etyolojisinin Saptanmasının Önemi Böbrek hastalığının geri dönüşümlü nedenlerinin düzeltilmesi Renal hasarın progresyon hızının yavaşlatılması Ekstrarenal etkilenimlerin önlenmesi İleri tedavi yöntemlerinin planlanması Anamnez Aile öyküsü Fizik muayene Tam idrar analizi Biyokimyasal tetkikler Serolojik incelemeler Radyolojik incelemeler Böbrek biyopsisi

Kronik böbrek yetmezliği tanısı konulmamalıdır Akut - Kronik Ayırımı Volüm eksikliği Akselere hipertansiyon Üriner infeksiyon Üriner obstrüksiyon Sistemik infeksiyon Nefrotoksik ajanlar Metabolik bozukluklar Noktüri Anemi Cilt değişiklikleri Nöropati Kemik hastalığı Seksüel bozukluk USG’de küçük böbrek Kronik böbrek yetmezliği tanısı konulmamalıdır KBY

Böbrek Yetmezliğinin Progresyonu Kronik böbrek hastalığının olağan doğası zaman sürecinde progresyon göstermektir Primer böbrek hastalığının doğası Progresyon çok faktörlü bir süreçtir Demografik faktörler Hemodinamik ve metabolik faktörler

Progresyonu Etkileyen Faktörler KBY’nin progresyonu büyük oranda altta yatan hastalığın aktivitesi ile ilişkisiz sekonder faktörlere bağlıdır Sistemik hipertansiyon İntraglomerüler hipertansiyon ve hipertrofi Tübülointerstisyel hastalık Proteinüri Hiperlipidemi Fosfat retansiyonu PG metabolizma bozukluğu Metabolik asidoz Anemi Demir toksisitesi Üremik toksinler Hormonlar Kortikosteroidler Arginin - NO Tiroksin, PTH

KBY’de İdeal Antihipertansif İlaç 1 Kan basıncını yeterince kontrol etmeli 2 Proteinüriyi azaltmalı 3 Renal hasarın progresyonunu yavaşlatmalı 4 Lipid düzeylerini olumlu etkilemeli 5 Böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli

Glomerüler Hemodinamikler Bakımından Antihipertansif İlaçlar İdeal Antihipertansif Sistemik hipertansiyon Kan basıncını düşüren PG’ler ANG II P  Potent vazodilatör olmayan Efferent arteriolü genişleten Bozuk otoregülasyon

Renal Hasarın Progresyonu Bakımından Antihipertansif İlaçlar ACE inhibitörleri AT-1 reseptör blokerleri Beta blokerler Dihidropiridinler Diltiazem-Verapamil Alfa blokerler Santral alfa agonistler Direkt vazodilatörler Diüretikler GFH Proteinüri Lipid      (?)                 (?)

Hedef Organ Hasarı Bakımından Antihipertansif İlaç Seçimi HİPERTANSİYON Sol ventrikül hipertrofisi İskemik kalp hastalığı Kalp yetersizliği HT + sol ventrikül hipertrofisi ACEi, ARB HT + sistolik disfonksiyon ACEi, ARB HT + diyastolik disfonksiyon -bloker HT + koroner arter hastalığı -bloker, Ca antagonisti

Hipertansiyonun Tedavisi HEDEF KAN BASINCI DÜZEYİ ANTİHİPERTANSİF İLAÇ SEÇİMİ Proteinüri ACEİ, ARB + <1 gr/gün <130/80 mmHg Diüretik >1 gr/gün <125/75 mmHg + Verapamil-Diltiazem

ACEi ARB Hiperpotasemi Böbrek fonksiyonunda akut bozulma Potasyum düzeyi ve böbrek fonksiyonu yakından izlenmeli

Hipertansiyonun Non-medikal Tedavisi Tuz ve sıvı kısıtlaması Aerobik egzersiz Zayıflama Sigaranın kesilmesi Alkolden kaçınılması Özellikle volüme bağımlı hipertansiflerde yararlı

Diyetle Protein Kısıtlaması Çok sayıda çalışmada, protein kısıtlamasının renal hasarın progresyonunu yavaşlatabileceği gösterilmiştir Etki üniform değil 0.6 - 0.8 gr/kg/gün 0.3-0.4 + EAA-KA Diyabetik nefropati (++) Kr. glomerülonefrit (+) Kr. tübülointerstisyel nefrit (±) Polikistik böbrek hastalığı (-) Nefrotik sendromda proteinürinin gramı başına 1.0 gr ilave Proteinürisi fazla olanlarda daha belirgin

Lipid Metabolizma Bozukluğu Tip IV Hiperlipoproteinemi Trigliserid yüksek T.kolesterol hafif yüksek VLDL yüksek LDL hafif yüksek HDL düşük Apo C-III yüksek Apo A-I ve II düşük ETYOLOJİ Lipoprotein lipaz  Hepatik trigliserid lipaz  Lesitin-kolesterol asiltransferaz  LPL reseptörlerinde fonksiyon bozukluğu Hormonal bozukluklar İlaçlar

Lipid Metabolizma Bozukluğu ÖNEMİ TEDAVİ Hızlanmış ateroskleroz Diyet ve egzersiz Hızlanmış progresyon Antilipidemik ilaçlar İntraglomerüler hipertansiyon Mezangial hücre aktivasyonu Proliferasyon Kemotaktik faktör yapımı Fibronektin yapımı Serbest oksijen radikalleri HMG CoA redüktaz inh. Balık yağı Karnitin

Progresyonu Etkileyen Faktörler KBY varlığında net asit ekskresyonu artar Lokal amonyum birikimi Kompleman aktivasyonu Tübülointerstisyel hasar

1 2 3 4 Antihipertansif tedavi Tedavi mümkün olduğunca ACEi, ARB erken başlamalı ! ACEi, ARB 2 Diyetle protein kısıtlaması 3 Hiperlipideminin tedavisi Kreatinin < 2 mg/dl HMG CoA redüktaz inhibit. 4 Metabolik asidozun tedavisi

Böbrek Fonksiyon Kaybını Hızlandırabilecek Olaylar Ekstrasellüler sıvı volümünde azalma Nefrotoksik ilaç ve maddeler Kontrolsüz hipertansiyon Konjestif kalp yetmezliği Üriner sistem obstrüksiyonu Akut piyelonefrit Sistemik infeksiyonlar Hiperkalsemi, hiperürisemi

Anemi ANEMİ GFH <60 ml/dk PATOGENEZ Normokrom normositer Eritropoetin eksikliği Eritropoez baskılanması Hemoliz Kanama Demir eksikliği İnflamasyon Folik asit eksikliği Vitamin B12 eksikliği Alüminyum intoksikasyonu Diğer GFH <60 ml/dk ANEMİ Normokrom normositer

Anemi Hasta rehabilitasyonunu engeller Kardiyovasküler komplikasyonlara katkıda bulunur Böbrek fonksiyon kaybını hızlandırır

Anemiye Yaklaşım İncelemeler Tam kan Eritrosit indisleri Retikülosit SD SDBK TS Ferritin Gaitada gizli kan CRP Folik asit (?) Vitamin B12 (?)

Renal Osteodistrofi Yüksek dönüşümlü Düşük dönüşümlü KBY OF OM Osteitis fibroza Düşük dönüşümlü Osteomalazi Adinamik kemik hastalığı İdyopatik Alüminyum birikimi Fosfat  Calcitriol  Kalsiyum  Al PTH  OF OM AKH

Renal Osteodistrofi Kemik hastalığı Anemi KV hastalık Renal hasarın progresyonu İnterstisyumda kalsiyum fosfat birikimi İnflamatuvar reaksiyon İnterstisyel fibrozis ve tübüler atrofi

Renal Osteodistrofinin Tedavisi Hiperfosfateminin kontrolü Diyetle fosfat kısıtlaması Fosfat bağlayıcı ajanlar Aktif D vitamini replasmanı Asidozun tedavisi Subtotal paratiroidektomi Alüminyumdan kaçınma PTH’nu aşırı baskılayıcı tedaviden kaçınma Serum kalsiyum, fosfor Alkalen fosfataz, PTH 1,25(OH)2 Vitamin D3 Osteokalsin Kemik grafileri Kemik biyopsisi (?) Ca Normal P Normal PTH 150-200 pg/ml

Renal Osteodistrofinin Tedavisi Fosfor Bağlayıcı Ajanlar Kalsiyum karbonat Kalsiyum asetat Sevelamer Kalsiyum sitrat Kalsiyum alginat Alüminyum hidroksit Magnezyum hidroksit Magnezyum karbonat Alfa-ketoasitler Vitamin D Metabolitleri Kemik mineralizasyonunu düzenler Barsaklardan kalsiyum emilimini arttırır PTH mRNA gen transkrip-siyonunu inhibe eder Hiperkalsemi PTH’da aşırı baskılanma P ve alüminyum emiliminin artması

GFH azaldıkça diyetle protein alımı spontan olarak azalır Malnütrisyon GFH azaldıkça diyetle protein alımı spontan olarak azalır > 50 ml/dk 1.10 gr/kg/gün 25-50 ml/dk 0.85 gr/kg/gün 10-25 ml/dk 0.70 gr/kg/gün < 10 ml/dk 0.54 gr/kg/gün İnfeksiyon Kardiyovasküler olay Diğer MALNÜTRİSYON Artmış morbidite Artmış mortalite İkizler TA, JASN 1995

Malnütrisyon Göstergeleri İştahsızlık Vücut ağırlığının sürekli azalması Vücut ağırlığının idealin % 80’inin altına inmesi Antropometrik ölçümlerde azalma Gelişme geriliği İnfeksiyonlara eğilimin artması Diyetle protein alımının 0.8 gr/kg/gün’ün altına inmesi Albümin < 3.5 gr/dl Kolesterol < 150 mg/dl Transferrin < 150 mg/dl Prealbümin < 30 mg/dl IGF-1 < 300 μg/L C ve Ig düzeylerinde azalma Gecikmiş hipersensitivite reaksiyonunda azalma

Diyet Önerileri - 1 Su 2-3 litre/gün Protein 0.6-1.0 gr/kg/gün Bitkisel/Hayvansal 1.7-1.8 / 1.0 Kalori > 30 kcal/kg/gün Yağ Kalorinin % 30-40 Poliansatüre/satüre 1 / 1 Karbohidrat Kalorinin geri kalanı Toplam fiber 20-25 gr/gün

Diyet Önerileri - 2 Mineraller Vitaminler Sodyum 1-3 gr/gün Potasyum 40-70 mEq/gün Fosfor 5-10 mg/kg/gün Kalsiyum 1500 mg/gün Magnezyum 200-300 mg/gün Demir > 10-18 mg/gün Çinko 15 mg/gün Vitaminler B1 1.5 mg/gün B2 1.8 mg/gün B6 5 mg/gün B12 3 μg/gün PA 5 mg/gün Niasin 20 mg/gün Folik asit 1mg/gün C 60 mg/gün E 15 IU/gün A ve K gerekmez

Kardiyovasküler Hastalık Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda mortalitenin yaklaşık % 50’si kardiyovasküler olaylara bağlıdır Diyaliz öncesi dönemde hastaların yarısına yakınında anormal ekokardiyografik bulgular mevcuttur Diyaliz öncesi var olan kardiyovasküler bozukluklar diyaliz sırasında sıklıkla progresyon göstermektedir

HEMODİYALİZ BÖBREK YETERSİZLİĞİ KARDİYAK HASAR VE MALFONKSİYON Hiperparatiroidizm Anemi AV fistül BÖBREK YETERSİZLİĞİ Hiperkalemi Dislipidemi KH intoleransı Perikardit Hipervolemi Kardiyak output  Üremik toksinler Hipertansiyon KARDİYAK HASAR VE MALFONKSİYON Koroner vasküler hasar Biyouyumsuzluk Volüm değişiklikleri Elektrolit imbalansı HEMODİYALİZ Heparin

KKY SVH Hipertansiyon Aort stenozu Konsantrik hipertrofi Koroner perfüzyon bozukluğu Basınç yüklenmesi SVH Diyastolik disfonksiyon Sistolik disfonksiyon Volüm yüklenmesi KKY Hipervolemi Anemi AV fistül Eksantrik hipertrofi

Kardiyovasküler Hastalık İçin Risk Faktörleri Risk Faktörü Kanıt Düzeyi Hipertansiyon +++ Hiperlipidemi +++ Hiperglisemi* ++ Sigara + Fiziksel inaktivite +++ Anemi ++ İnflamasyon +++ Homosistein +++ Menapoz +++ Trombojenikler + Müdahale Antihipertansif tedavi Diyet ve ilaç Diyet + İnsülin - OAD Telkin Egzersiz Eritropoetin Statinler (?) B vitaminleri Östrojen replasmanı Antiagreganlar