PERİTON DİYALİZİNDE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Periton diyalizinde standart modalite SAPD 2 1 07 12 17 22

Periton diyalizinde standart diyalizat Sodyum 132-134 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum 1.25-1.75 mmol/L Magnezyum 0.25-0.75 mmol/L Klor 95-107 mmol/L Laktat 35-40 mmol/L Glukoz 1.36-3.86 gr/dl pH 5.2-5.5 Ozmolalite 358-511 mOsm

Periton diyalizinde alternatif tedavi yöntemleri MODALİTE ALTERNATİFLERİ APD Hibrid şemalar DİYALİZAT ALTERNATİFLERİ Ozmotik ajan Tampon

ALTERNATİF PERİTON DİYALİZİ MODALİTELERİ

Aletli periton diyalizi CCPD 2 1 07 12 17 21

Aletli periton diyalizi NIPD 3 2 1 07 21

Aletli periton diyalizi TPD 3 2 1 07 22

APD reçetesi Gece değişim sayısı 4-8 Gündüz değişim sayısı 0-1 Gece değişim volümü 2-3 L Gündüz değişim volümü 1.5-2 L Toplam diyalizat volümü 10-24 L Değişim süresi 1-2 saat Toplam siklus süresi 8-12 saat

APD reçetesi Gece değişimlerinde ozmotik ajan Glukoz Gündüz değişiminde ozmotik ajan Icodekstrin Kalsiyum konsantrasyonu 1.25 mmol/L Sodyum konsantrasyonu <132 mmol/L

Aletli periton diyalizinin avantajları Daha iyi ultrafiltrasyon Daha düşük peritonit sıklığı Daha az karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon sıklığı Daha aktif yaşam

Periton diyalizinde sıvı transportunun bileşenleri Net UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyon Membran yüzey alanı Transkapiller UF Membranın hidrolik geçirgenliği Transmembranöz basınç Hidrostatik basınç gradienti Kolloid ozmotik basınç gradienti Kristaloid ozmotik basınç gradienti

Bekletme süresinin ultrafiltrasyon üzerine etkisi Glukoz içeren diyalizat Glukozun absorpsiyonu PERİTONEAL TRANSPORT ÖZELLİĞİNDEN ETKİLENİR Ozmotik gradientin azalması UF hızının azalması

Peritoneal transport özelliğinin ultrafiltrasyon üzerine etkisi UF miktarı D/P kreatinin ile tersine orantılıdır Düşük transporter  Yavaş glukoz emilimi  Mükemmel UF Yüksek transporter  Hızlı glukoz emilimi  Yetersiz UF

APD ve ultrafiltrasyon Kısa bekletmeli değişim Karın içi hidrostatik basıncın azalması Daha az glukoz emilimi Lenfatik emilimin azalması Ozmotik gradientin korunması DAHA İYİ UF

APD ve peritonit sıklığı Rottembourg et al, 1988 0.75 0.50 Holley et al, 1990 0.50 0.30 de Fijter et al, 1991 1.20 0.60 Diaz-Buxo, 1998 0.60 0.46 Locatelli et al, 1999 1.44 0.63 Rodriguez et al, 1999 0.64 0.31 Huang et al, 2001. 0.27 0.15 Gahrmani et al, 1995 0.52 0.83 Troidle et al, 1998 1.15 1.20

APD ve peritonit sıklığı Dokunma sayısının azalması DÜŞÜK PERİTONİT SIKLIĞI Daha iyi hijyenik ortam Kısa bekletmeli değişimlerin peritoneal savunma sistemleri üzerine daha az olumsuz etkisi

APD ve karın içi basınç artışına bağlı komplikasyonlar İNTRAPERİTONEAL DİYALİZAT KARIN İÇİ BASINÇ ARTIŞI POZİSYON Herni Diyalizat kaçakları Gastroözofageal reflü Bel ağrısı İştahsızlık Hidrotoraks SAPD APD

APD ve diyaliz yeterliliği Daha fazla UF konveksiyonla temizlenen üremik toksin miktarını arttırabilir Kısa bekletmeli sık değişimler üre gibi küçük molekül ağırlıklı toksinlerin klirensini arttırabilir  Daha fazla diyalizat volümlerinin kullanılabilmesi üremik toksin klirensini arttırabilir Bekletme süresinin kısa olması üreden büyük toksinlerin klirensini azaltır  Klirensleri bekletme süresine bağımlı olan orta ve büyük toksinlerin temizlenmesi azalır

Yeterli diyaliz için önerilen minimum solüt klirens hedefleri CCPD NIPD Kt/Vüre >2.1 Kt/Vüre >2.2 Kreatinin klirens >63 L Kreatinin klirens >66 L

APD ve diyaliz yeterliliği Vücut yüzey alanı RRF ÖNERİ > 2 m2 < 2 ml/dk APD uygun değil > 2 m2 > 2 ml/dk APD uygun olmayabilir* 1.7-2 m2 < 2 ml/dk APD uygun olmayabilir* 1.7-2 m2 > 2 ml/dk CCPD < 1.7 m2 < 2 ml/dk CCPD < 1.7 m2 > 2 ml/dk Tüm APD rejimleri uygulanabilir

Hibrid periton diyalizi şemaları CCPD + Manuel Değişim 2 1 07 12 17 21

Hibrid periton diyalizi şemaları SAPD + Gece Değişimleri 2 1 07 12 17 22

APD endikasyonları Vücut yüzey alanı 2 m2’nin altında ve rezidüel renal fonksiyonu 2 ml/dk’nın üzerinde olan tüm hastalara uygulanabilir Düşük ve düşük-orta peritoneal geçirgenlikli olgular için CCPD tercih edilmelidir Yüksek ve yüksek-orta peritoneal geçirgenlikli olgular için NIPD de kullanılabilir

PET verilerine göre diyaliz rejiminin seçimi Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek VYA RRF CAPD CCPD NIPD TPD NIPD DAPD CCPD >2 m2 <2 m2 <2 ml/dk >2 ml/dk PD? Yüksek doz CAPD CAPD CCPD

APD endikasyonları Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar Tip I ultrafiltrasyon yetersizliği olan hastalar Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon gelişen hastalar Sık peritonit geçiren hastalar Çalışan ve okuyan hastalar Yardımcıya gereksinim duyan hastalar

APD’nin dezavantajları Maliyet artışı Ekipman gereksinimi  Her hasta için uygun olmayışı Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin yetersiz klirensi

ALTERNATİF DİYALİZ SOLÜSYONLARI

GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZ SOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİR Yüksek glukoz konsantrasyonu Glukoz yıkım ürünleri Yüksek ozmolalite Asidik pH ve laktat içeriği Fizyolojik pH Fizyolojik tampon sistemi Düşük glukoz yıkım ürünleri AMAÇ

Ozmotik ajanlar Glukoz Icodextrin Amino asit Gliserol Polipeptid Dekstran

Alternatif ozmotik ajan için gereksinimler GLUKOZ İDEAL BİR OZMOTİK AJAN DEĞİLDİR !!! Metabolik yan etkiler Peritonda yapısal değişiklikler Glukoz intoleransı Hiperlipidemi Obezite İştahsızlık Glukoz yıkım ürünleri AGE oluşumu Peritoneal neovaskülarizasyon Peritoneal kollajen artışı Tip I membran yetersizliği

Periton diyalizinde solüt ve su transportu için porlar Aquaporin-1 Çok küçük por 2-5 Å SU Küçük por 40-60 Å Küçük solütler Büyük por >150 Å Makromoleküller

Periton diyalizinde su transport yolları Kristaloid ozmotik basınç gradienti GLUKOZ Kolloid ozmotik basınç gradienti ICODEKSTRİN Hidrostatik basınç gradienti

Icodekstrin (Extraneal) Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum 1.75 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 96 mmol/L Laktat 40 mmol/L Icodextrin 7.5 gr/dl pH 5.0-6.0 Ozmolalite 282 mOsm Molekül ağırlığı yaklaşık 20.000 dalton olan suda eriyen glukoz polimeridir Peritoneal kapillerdeki küçük porlardan kolloid ozmotik basınç gradienti ile UF sağlar

Icodekstrin 8-12 saatlik bekletmede yaklaşık % 20’si absorbe olur Yavaş ve uzun süre devam eden ultrafiltrasyon sağlar Daha az glukoz yıkım ürünleri içerdiğinden ve ozmolalitesi düşük olduğundan periton membranı için daha biyo-uyumludur

Diyaliz solüsyonlarının ozmolalitesi ve ultrafiltrasyon kapasitesi % 1.36 346 1.0-1.2 ml/dk % 2.27 396 1.5-2.0 ml/dk % 3.86 484 3.0-3.5 ml/dk ICO 282 3.0-3.5 ml/dk

Extraneal’in ultrafiltrasyon üzerine etkisi UF (ml/değişim)

Icodekstrinin üremik toksin klirensi üzerine etkisi Küçük porlardan hem su, hem de solüt transportu (KONVEKSİYON) DAHA İYİ SOLÜT KLİRENSİ Uzun bekletme sırasında solüt geri emiliminin azalması Daha fazla UF nedeniyle periton boşluğunda solütlerin dilüsyonu ve diffüzyon için gradientin korunması

Extraneal’in kreatinin klirens üzerine etkisi Kreatinin klirens (ml/dk)

Icodekstrinin dezavantajları Maltoz, maltotrioz ve oligopolisakkaridler gibi icodekstrin yıkım ürünlerinin birikimi Sadece tek değişimde kullanılabilmesi nedeniyle glukozun yerini tam olarak alamaması Maliyet artışı

Icodekstrinin kullanım endikasyonları Uzun bekletmeli diyaliz SAPD’de gece değişiminde APD’de gün içi değişimde Ultrafiltrasyon yetersizliği Yüksek peritoneal geçirgenlik Tip I membran yetersizliği Aquaporinlerin kaybı Peritonit

Amino asit solüsyonu (Nutrineal) Glisin 510 mg/L L-alanin 951 mg/L L-arginin 1071 mg/L L-histidin 714 mg/L L-izolösin 850 mg/L L-lösin 1020 mg/L L-lizin 955 mg/L L-metionin 850 mg/L L-fenilalanin 570 mg/L L-prolin 595 mg/L L-serin 510 mg/L L-tireonin 646 mg/L L-triptofan 270 mg/L L-tirozin 300 mg/L L-valin 1393 mg/L Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum 1.25 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 105 mmol/L Laktat 40 mmol/L Amino asit 87 mmol/L pH 6.7 Ozmolalite 365 mOsm

Amino asit solüsyonunun özellikleri Ozmotik ajan olarak amino asit içerir Glukoz içermez DAHA BİYO-UYUMLU Ozmolalitesi % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir pH’sı daha fizyolojiktir Diyaliz işleminde değişiklik gerektirmez UF ve klirens etkileri % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir Molekül ağırlığı 100-200 dalton olduğundan amino asitlerin büyük kısmı kolayca emilir

Periton diyalizi hastalarında malnütrisyon Peritoneal protein kaybı Peritoneal amino asit kaybı İştahsızlık MALNÜTRİSYON Üremik toksisite Peritonit atakları İnflamasyon

Nutrineal absorpsiyon çalışması 20 periton diyalizi hastası Protein kaybı 5.8 ± 2.4 gr 1. GÜN Amino asit kaybı 3.4 ± 0.9 gr Toplam kayıp 9.2 ± 2.7 gr 2. GÜN Amino asit emilimi 17.6 ± 2.6 gr Jones et al, PDI, 1998

Amino asit solüsyonunun endikasyonları Serum albümin  Malnütrisyonlu hastalar PCR  Diyabetik hastalar Antropometrik göstergeler ? Sık peritonit geçiren hastalar Uzun süreli etki ?

Amino asit solüsyonunun dezavantajları Kanda nitrojen yıkım ürünlerinde artış Asidoz Maliyet artışı

Bikarbonatlı diyaliz solüsyonu (Physioneal) Glukoz CaCl2 MgCl2 NaHCO3 NaCl Laktat Glukoz 1.36-3.86 gr/dl Sodyum 132 mmol/L Kalsiyum 1.25 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 95 mmol/L Bikarbonat 25 mmol/L Laktat 15 mmol/L pH 7.4 Ozmolalite 344-483 mOsm

Bikarbonatlı solüsyonun avantajları Asit-baz dengesinin mükemmel kontrolünü sağlar pH’sının fizyolojik olması ve daha az glukoz yıkım ürünlerine yol açması nedeniyle periton membranı için daha biyo-uyumludur Daha az infüzyon ağrısına neden olur

Diyaliz solüsyonlarının kombine kullanımı Değişim 1 Nutrineal Değişim 2 Physioneal Değişim 3 Physioneal Değişim 4 Extraneal