YENİDOĞAN ve SÜT ÇOCUĞUNDA KRONİK HEMODİYALİZ

... konulu sunumlar: "YENİDOĞAN ve SÜT ÇOCUĞUNDA KRONİK HEMODİYALİZ"— Sunum transkripti:

1 YENİDOĞAN ve SÜT ÇOCUĞUNDA KRONİK HEMODİYALİZ
Dr. Kaan Gülleroğlu

2 Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği
Avrupa’da 1 yaş altı son dönem böbrek yetmezliği gelişme insidansı 9-16/107/yıl Yenidoğan ve infantlar için diyaliz tedavisinin rutin uygulanamadığı yerlerde bu oran daha düşük Renal replasman tedavisine başlanan tüm çocukların %11’i infant

3 Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği
Önde gelen nedenler; CAKUT (renal aplazi-displazi-hipoplazi, obstrüktif üropati, vb.) Konjenital nefrotik sendrom Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı

4 Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği
Yenidoğan ve infant döneminde renal replasman tedavisi başlanan çocuklarda 5 yıllık sağ kalım %60 Diyalize başlanan yenidoğanlarda mortalite oranı, diyalize giren diğer yaş gruplarına göre yüksek

5 Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği
Yenidoğanların nakil listesinde bekleme süreleri infantlara göre daha uzun

6 Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği
Renal displazili yenidoğanların 6. aya kadar böbrek işlevlerinde iyileşme ve diyaliz ihtiyacının aylar/yıllarca olmaması olası Yenidoğanların %15’inde, infantların %4’ünde

7 Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği
Prenatal tanı imkanı Gebeliğin sonlandırılması/etik (?) Doğum sonrası diyaliz/etik (?) Eşlik eden morbidite yaratan durumlar (hasta kaybı daha çok böbrek dışı nedenlerle)

8 Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği
Diyalize karar verirken; Kısa ve uzun dönem prognoz Yeterli ekipman, deneyim Gelecekte nakil olasılığı Hastanın ve ailenin hayat kalitesi

9 Yenidoğan ve İnfantlarda Son Dönem Kronik Böbrek Yetmezliği
Prenatal tanı mevcutsa diyaliz uygulayabilen merkezde doğum öncesi takip ve doğum

10 Yenidoğan ve İnfantlarda Renal Replasman Tedavisine Başlama Kriterleri
GFR tek başına bir kriter değil İdrar çıkımı Elektrolit dengesi Büyüme ve gelişme yeterliliği Kan basıncı Nefrektomi (ARPKD’de nakile hazırlık, konjenital nefroktik sendromda)

11 Yenidoğan ve İnfantlarda Renal Replasman Tedavi Seçenekleri
Periton diyalizi Hemodiyaliz Sürekli renal replasman tedavisi

12 Yöntem Avantajları Dezavantajları Periton diyalizi Akut diyaliz kateteri yatak başında yerleştirilebilir. Teknik olarak daha kolaydır. Sıvı çekimi hemodinamik durumu bozmadan yapılabilir. Antikoagülasyon gerekmez. Periton boşluğunun doldurulması solunum sıkıntısına neden olabilir. Sıvı çekimi teknik ve hemodinamik koşullara göre değişkendir. Hemodiyalize göre daha düşük solüt klirensi sağlar. Peritonit, yetersiz boşaltım ve diyalizat kaçağı riskleri mevcuttur. Hemodiyaliz Hemodinamik açıdan problemi olmayan hastalarda hızlı sıvı çekimi sağlar. Yüksek solüt klirensi sağlar. Uygulama süresi diğerlerine göre kısadır. Antikoagülasyon gerektirir. Hemodinamik parametreleri bozuk olan hastada sıvı çekimi yetersizdir. Giriş yeri ve kateter enfeksiyonu riski vardır. Deneyimli hemodiyaliz personeli gerektirir. Sürekli renal replasman tedavisi Hemodinamik açıdan problemli hastalarda da yeterli sıvı çekimini sağlar. Sitokin ve toksinlerin uzaklaştırılmasında da etkin olduğu düşünülmektedir. Damar giriş yolunda enfeksiyon, tromboz riski taşır. İlaç dozlarının ayarlanması ile ilişkili yeterli veri mevcut değildir. Diğerlerine göre daha pahalıdır ve daha deneyimli personel gerektirir.

13 Yenidoğan ve İnfantlarda Renal Replasman Tedavi Seçenekleri
Periton diyalizi ilk seçenek Periton diyalizi uygulanamıyorsa, kontrendike ise veya periton diyaliz kateteri yerleştirilene kadar hemodiyaliz

14 Yenidoğanlarda ve İnfantlarda Hemodiyalizi Zorlaştıran Faktörler
Uygun damar girişi Hemodinamik stabilitenin sağlanması Uygun diyaliz membranı Pıhtılaşma riskinin yüksekliği

15 Uygun Damar Girişi Diyaliz sırasında kan akışını en yüksek düzeyde sağlayabilecek genişlikte Gereğinden geniş katetere bağlı damarda obstrüksiyon riski

16 Hemodiyaliz Kateter Boyutları
Vücut ağırlığı (kg) Kateter çapı (Fr) Kateter uzunluğu (cm) Çift lümen 3-12 8 12-18 10-25 10-12,5 12-19 15-30 19-28 >25 14 24 >30 12-13,5 23-26 >40 12 40 Tek lümen <5 6,5 29-32 >10 10 36-40

17 Hemodinamik Stabilitenin Sağlanması
Vücut dışında dolaşan kan hacmi toplam kan hacminin %8-10’unu geçmemeli (10 kg vücut ağırlığı için ml) Ön dolum hacmi - setin doldurulması

18 Hemodinamik Stabilitenin Sağlanması
Kristaloid (dilüsyonel anemi riski) Tam kan / eritrosit süspansiyonu / TDP (hastanın kimyasal ve pH değişimlerine maruz kalması, kan ürününe bağlı sensitizasyon)

19 Uygun Diyaliz Membranı
Diyaliz membranı yüzey alanı, vücut yüzey alanının %80-100’ü kadar olmalı

20 Diyaliz Setleri ve Mebranları
Ön dolum hacmi 19 – 30 ml 0,5 m2, 187 ml ön dolum hacmi (Set doldurma / kan akım hızı 50-80ml/dakika)

21 Standart Diyalizat İçeriği
Na mEq/L K mEq/L Cl mEq/L HCO3 40 mEq/L Mg 1,5-2 mEq/L Ca 1,5-3 mEq/L Glukoz 100 mg/dl

22 Heparin 10-30 ünite/kg yükleme 10 ünite/kg/saat idame

23 SÜREKLİ RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ
Sürekli veno-venöz hemodiafiltrasyon Sürekli veno-venöz hemodiyaliz Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon

24 Sürekli veno-venöz hemodiyaliz
Diyaliz membranının bir tarafında kan, diğer tarafında standart diyaliz sıvısı Difüzyon ile küçük solütler

25 Sürekli veno-venöz hemodiyaliz

26 Yavaş Sürekli Ultrafiltrasyon

27 Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon
Replasman sıvısı kullanılır Diyaliz membranı öncesi veya sonrası sisteme verilir Verilen replasman sıvısı kadar vücut sıvısı ultrafiltrasyon ile çekilir Konveksiyon ile orta boyutlu solütler

28 Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon

29 Sürekli veno-venöz hemodiafiltrasyon
Hem difüzyon hem de konveksiyon ile solüt uzaklaştırma Her 3 yöntemde de ultrafiltrasyon ile istenen miktarda sıvı çekimi

30 Sürekli veno-venöz hemodiafiltrasyon

31 SVVHDF Setleri ve Mebranları
HF 1000 (128 ml set hacmi) M100 (107 ml set hacmi) M60 (84 ml set hacmi) 0,2 m2 yüzey alanı ve 107 ml set hacmi

32 Diyalizat ve Replasman Sıvıları

33 Diyalizat ve Replasman Sıvıları

34 Diyalizat ve Replasman Sıvıları
Periton diyaliz sıvıları bu amaçla kullanılabilir Hasta ihtiyacına göre özel sıvı

35 Diyalizat ve Replasman Sıvıları
Replasman sıvısı filtre öncesi veya sonrası sisteme verilebilir Filtre öncesi uygulamada pıhtılaşmaya bağlı kan kaybı daha az Filtre sonrası uygulamada solüt temizlenmesi daha iyi Hız : 1200 ml/1,73m2/saat

36 Kan Akım Hızı Yenidoğan : 8-12 ml/kg/dak İnfant : 4-8 ml/kg/dak
Minimum 25 ml/dak Pıhtılaşma riski nedeniyle 50 ml/dak

37 Ultrafiltrasyon hızı 0,5 – 2 ml/kg/saat 10 ml/saat başlangıç

38 Antikoagülasyon Heparin 10 ünite/kg yükleme
aPTT ve ACT (activated clotting time) ile antikoagülasyon izlemi Optimal ACT saniye Optimal aPTT kat

39 Sürekli Renal Replasman Tedavisi Komplikasyonları
Kanama Hipotansiyon (aşırı ultrafiltrasyon) Hipotermi Membran reaksiyonları (bradikinin salınımı sendromu) Metabolik alkaloz Sitrat kilidi (Total kalsiyum miktarı artarken, iyonize kalsiyum miktarı normal Sette pıhtılaşma Enfeksiyon Elektrolit imbalansı (hipokalemi, hipomagnezemi, hipofosfatemi)

40 Sürekli Renal Replasman Tedavisi Sırasında Tetkikler
Kan gazı BUN, kreatinin, elektrolit

41 Yenidoğan ve İnfant Diyalizinde Yeni Makineler
CARPEDIEM NIDUS

42 CARPEDIEM (Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine)
2,5 – 10 kg (800 gr’a kadar) Damar girişi için çift lümenli Fr Vücut dışı hacim 27 ml Diyaliz membranı – 0,15 – 0.25 m2 Akım hızı 5-50 ml/dak Ultrafiltrasyon hatası 1 gr/saat kadar

43 CARPEDIEM (Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine)
infant 2,5 kg üstü hastalar

44 NIDUS Newcastle Infant Dialysis and Ultrafiltration System
8 kg’a altı Tek lümenli kateter Vücut dışı hacim 5-12,5 ml Diyaliz membranı m2 Akım hızı 20 ml/dak Ultrafiltrasyon 0-60 ml/saat

45 NIDUS Newcastle Infant Dialysis and Ultrafiltration System
1,8 – 7,0 kg arası PD ile karşılaştırma çalışması arası devam eden çalışma

46 CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS
2014 boyunca 6 aydan küçük sürekli renal replasman tedavisi alan hastalar

47 CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS
12 hasta K/E: 4/8 Hasta yaşları 3 gün – 5,5 ay arasında Ortalama ağırlık 4,2 kg (min: 1,9 kg – maks: 5,5 kg)

48 CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS
Diyaliz nedenleri; Sepsis ve çoklu organ yetmezliği 5 hasta Polikistik böbrek hastalığı 4 hasta Akçaağaç şurubu idrar hastalığı 2 hasta Bilateral renal agenezi 1 hasta

49 CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS
7 Fr - 10 cm çift lümenli kateter «COBE Prisma M100 set and AN69 dialyzer» (107 ml set hacmi, 0,2 m2

50 CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS
Kan akım hızı 6-10 ml/kg/dakika Ultrafiltrasyon hızı hastanın boyutuna ve kliniğine göre değişken (10 ml/saat – 80 ml/saat)

51 CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS
Antikoagülasyon : Heparin 10 IU/kg başlangıç dozu Kanama riski olan hastalarda antikoagülasyon uygulaması yok aPTT ve ACT ile izlem

52 CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS
Bikarbonat temelli diyalizat (25 ml-35ml/kg/s) Bikarbonat temelli replasman sıvısı (filtre sonrası) (25 ml-35ml/kg/s) Yakın elektrolit takibi

53 Hasta Cinsiyet Yaş VA (kg) Diyaliz nedeni 1 E 3 gün 1.90 2 11 gün 3.65
Polikistik böbrek hastalığı 2 11 gün 3.65 Akçaağaç şurup hast.ı/yüksek serum lösin düzeyi 3 13 gün 3.44 4 K 17 gün 3.70 RDS/çoklu organ yetmezliği 5 1 ay 3.24 Hydrops fetalis/çoklu organ yetmezliği 6 1.5 ay 3.48 Bilateral renal agenezi/fungal peritonit 7 2.5 ay 4.89 Hipoplastik aorta/postop çoklu organ yetmezliği 8 4 ay 5.27 9 4.5 ay 4.32 10 5 ay 5.46 11 5.5 ay 5.24 Sepsis/çoklu organ yetmezliği 12 5.50 Neonatal kolestaz/KcTx/çoklu organ yetmezliği

54 CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS
SRRT’de medyan izlem süresi gün (min: 5 gün-maks: 41 gün) SRRT’ye bağlı komplikasyon veya hasta kaybı yok

55 CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMODIAFILTRATION IN INFANTS
5 hastada böbrek işlevlerinde tam düzelme 2 hastada tedaviye periton diyalizi ile devam 5 hasta kaybı (ciddi bakteriyel sepsis, cerrahi komplikasyon, çoklu organ yetmezliği)

56 Böbrek işlevlerinde tam düzelme
Hasta Kreatinin (mg/dl) Prognoz 1 4.68 Ex (pnömoni ilişkili) 2 0.62 Böbrek işlevlerinde tam düzelme 3 5.24 Periton diyalizi 4 0.84 5 0.52 6 6.95 Ex (sepsis ilişkili) 7 0.71 8 0.54 9 3.67 10 6.84 11 5.12 12 3.44 Ex (postop)

57 Kronik Hemodiyaliz - Beslenme
Antropometrik ölçümler Serum albumin düzeyi DEXA/vücut kompozisyon monitörü

58 Kronik Hemodiyaliz - Beslenme
Günlük kalori gereksinimi; 0-1 yaş : kcal/kg 1-3 yaş : kcal 4-6 yaş : 2400 kcal

59 Kronik Hemodiyaliz - Beslenme
Günlük protein gereksinimi; 0 – 6 ay : 2,6 g/kg 6 – 12 ay : 2,0 g/kg 1 – 6 yaş : 1,6 g/kg

60 TEŞEKKÜRLER