ULTRASONOGRAFİ UYGULAMALARI Dr. Erkan KISMALI Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

Bu toplantının sonunda dinleyicilerin : Ultrasonografi (US) nedir? US nasıl uygulanır? US de gerekli hazırlıklar nelerdir? “Ultrasonografi İstek Formu” nasıl olmalıdır? …sorularına cevap bulması amaçlanmıştır.

Hastalar kapalı bir kutu gibidir. Yunan mitolojisinde Tüm tanrıların dünyaya armağanı Pandora ve asla açmaması söylenen düğün hediyesi…

Bu kapalı kutudaki makro ve mikro olayları görebilmek için elimizde 2 silah var: Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri ve Biyokimyasal Testler

Radyolojik Görüntüleme: İnsan vücuduna gönderilen bir enerjinin başından geçen fiziksel olayların algılanıp görüntüye çevrilmesidir. Ultrasonografide, Ses enerjisinin yansıma bilgisi, görüntüyü oluşturur. Ses vücuda penetre olmalı ve yansıyıp geri gelebilmelidir. Bu yol üzerinde hava, kemik ve fibröz doku gibi sese dirençli yapılar olmamalıdır.

Ultrasonografik inceleme, organları elektronik cihaz ile görerek yapılan bir “ FİZİK MUAYENEDİR ! ”

Fizik Muayene kurallarının tümü geçerlidir.

US cihazını kullanarak, Hastanın iç organlarının boyutunu, parankim yapısını, kanal sistemini, Damar kan akımı özelliklerini, Anatomik boşluklardaki patolojik sıvı kolleksiyonlarını inceleyebiliriz.

US inceleme, Kesit görüntülerinin ardışık olarak izlendiği Dinamik bir Radyolojik Görüntüleme yöntemidir. Görüntüler hasta başında o anda yorumlanır ve incelemeye yön verilir. Bu nedenle US başarısı: yapan kişinin konsantrasyonu, el becerisi ve analiz yeteneği ile ilişkilidir.

US inceleme, Probun açısı ile değişen kesitlerin geçtiği yerin bilinememesi ve görüntülerin hareketli olması nedeniyle, US da görülenler başkaları tarafından tekrar yorumlanamaz.

Ultrasonografi nasıl yapılır? 1- Acil Serviste (Hasta Başında) 2- Radyoloji Ultrason Biriminde

US Cihazının Bölümleri Ana Gövde Elektrik akımını üretir, Gelen elektrik sinyallerini işler, Görüntü kaydedicileri ve monitörü taşır.

US Cihazını korumak için: Cihaz, bu incelemenin yapıldığı ayrı bir odada durmalıdır. Oda, klima ile nemi alınacak şekilde 21 dereceye soğutulmalıdır. Kullanılmadığı zaman cihazın üzeri örtülmelidir. Taşınması sırasında eşiklere dikkat edilmelidir.

US Cihazını korumak için: Tekerleklerin prob ve cihazın kablolarını ezmesi önlenmelidir. Elektrik kablosu birleşim yerleri korunmalıdır.

x US Cihazını korumak için: Fiş ve prizler sağlam olmalı, Fiş sökülüp takılırken kablodan tutulmamalıdır. x

US Cihazının Bölümleri Prob US cihazının hastaya ses enerjisi gönderen ve yansıyan ses enerjisini alan parçasıdır. Freeze tuşu basılı değilken çalışır ve elektrik akımı içerir.

Prob, cihazın hastaya temas eden, en çok mekanik travmaya uğrayan, en kolay hasar gören, en hassas ve en pahalı bölümüdür. Bir US cihazı 70 Bin YTL iken sadece probu 13 Bin YTL dir. Uç kenarında dizili olan kristaller çarpmaya, sıcaklığa ve kimyasal maddelere dayanıksızdır.

Probu korumak için: Sedye odaya alınırken ve odadan çıkartılırken cihazın başında durmalıyız. İnceleme sonrası Freeze tuşuna basıp proba elektrik gidişini durdurmalıyız. İnceleme bitince ucu yukarıya bakacak şekilde özel yuvasına yerleştirmeliyiz.

Probu korumak için: Sürdüğümüz Jeli mutlaka kurulamalıyız. Kuruyan jel prob yüzeyini çatlatır! Yara yerinden kan ve antiseptik bulaşmasını, Hastadan hastaya bulaşmayı engellemek için proba naylon kılıf giydirmeliyiz.

Geniş ve açık yara yerinde yada intraoperatif kullanımda prob ve kablosu steril şartlarda kılıflanabilir.

Soketler, cihaz FREEZE de iken dikkatle sökülüp takılmalıdır.

Ultrasonografi nasıl yapılır? İncelemeye, hastanın kimliği doğrulandıktan sonra başlanır. US istek formu bilgileri ışığında inceleme aşamaları ve tarama yapılacak bölgeler planlanır. Ekranda oluşan kesit görüntüleri izlenir, bulgular ve ölçümler hasta kartına not edilir.

Abdominal-Pelvik incelemede: Hasta sedyede supin pozisyonda yatar. Abdomen ön duvarındaki, orta hat ve lateral bölüm arasındaki taramalarla inceleme yapılır. Prob ile deri arasında hava olmamalıdır. Ses vücuda penetre olabilmeli ve yansıyıp geri gelebilmelidir.

Cildi geçen ses havaya çarpınca şiddetle yansır ve saçılır Cildi geçen ses havaya çarpınca şiddetle yansır ve saçılır. Arkasındaki organlara ses geçemez. Benzer engel yansıyan ses proba dönerken de olur.

İnterkostal aralık için küçük başlıklı problar kullanılarak kardiyak ve mediastinal görüntüleme yapılabilir.

Prensip olarak Prob, sert engeller arasındaki uygun akustik pencerelere yönlendirilerek ses enerjisi vücuda penetre edilir.

Renkli Doppler US: Yansıtma şiddetine göre parlayan noktaların, derinliğe göre ekrana yerleştirildiği gri-skala US görüntüsüne, yansıtıcı yüzeyin hareket bilgisinin renk olarak eklenmesidir.

Renkli Doppler US: Önce iyi bir görüntü alınmalıdır. Doppler bilgileri, gelen görüntü verilerinden ayrıca hesaplanarak tekrar aynı ekrana gönderilmektedir. “Garbage in, garbage out…”

US öncesi hazırlıklar nelerdir? Üst Abdominal US Hazırlığı: İntestinal gazların en az olması, Mide içindeki gıda ve yutulan havanın pankreası kapatmaması, Safra kesesinin kontrakte olmaması için 6 saat açlık gerekir.

US öncesi hazırlıklar nelerdir? Üst Abdominal US Hazırlığı: Kolesistektomili olgularda yada biliyer sistem dışı patolojik durum düşünülen olgularda açlık koşulu aranmayabilir.

US öncesi hazırlıklar nelerdir? Üst Abdominal US Hazırlığı: Patolojik bulgunun abdomenin tamamında olabileceği düşünülüyor ise tüm abdominal US istenmeli ve mesane tam dolu olarak US ye gönderilmelidir.

Transvers kolonda hava artefaktı

Karaciğer sağ lob sagital düzlemde kosta ve intestinal hava engelleri Kolon Sağ böbrek Karaciğer sağ lob sagital düzlemde kosta ve intestinal hava engelleri

İnterkostal uygun açı ile aynı bölgede kistik lezyon Sağ böbrek İnterkostal uygun açı ile aynı bölgede kistik lezyon

US öncesi hazırlıklar nelerdir? Alt Abdominal(Pelvik) veya Üriner Sistem US Hazırlığı: Pelvis incelenirken mesane tam dolu olmalıdır. Mesane lümeni, duvar kalınlığı ve yapısı, orifisler görülür. İdrar basıncının üreter ve renal toplayıcı sisteme etkisi görülür. Prostat, seminal veziküller, uterus ve overler görülür.

US öncesi hazırlıklar nelerdir? Alt Abdominal(Pelvik) veya Üriner Sistem US Hazırlığı: Mesane: Hasta bekleyebilecekse PO yada İV sıvı yüklenip diürezle doldurulmalıdır. Hasta bekleyemeyecekse sonda takılıp retrograd yolla doldurulmalıdır.

U M R Mesane dolu değil M U R Mesane dolu

US öncesi hazırlıklar nelerdir? Pansuman yerleri ve Alçı / Ateller : Probu deriye tam temas ettirebilmek için Alçı kısmen yada tamamen söküldükten sonra US ye gönderilmeli.

“Ultrasonografi İstek Formu” na neler yazılmalıdır? Hızlı ve yeterli bir US incelemesi için, Gönderen Doktor hastası hakkındaki tüm tıbbi bilgi ve bulguları yazılı olarak bildirmelidir.

“Ultrasonografi İstek Formu” na neler yazılmalıdır? Görüntü Röntgenografm, BT MRG gibi, Sabit ve asılı durmadığından, Bulgular ancak aranarak bulunabileceğinden hangi durumda olursa olsun tüm hastaların klinik bilgisi ve aranan patolojisi istek formuna yazılmalıdır.

Hasta hakkında klinik bilgi ve bulguları bilmemek, bilinmeyen bir bölgede gece denize dalmak gibidir.

“Ultrasonografi İstek Formu” na neler yazılmalıdır? Hastanın kimlik bilgileri, Sorumlu doktorun adı ve iç hat telefonu, İsteğin yapıldığı tarih ve saat, Hastanın klinik bilgi ve bulgularının özeti, Yapılması istenen US inceleme bölgesi, US sonucunda beklentiler ve ayırıcı tanılar…

DİKKAT! Batın USG şeklinde yazılan istek yanlış kodlanabilir, Tüm Batın, Üst Batın, Alt Batın(Pelvik) US yazılmalı B.U.T kodlamasında hata US Hazırlık Hatası

Doppler US İstek formu: İncelenmesi istenen vasküler sistem yazılmalıdır. Örnek: Abdomen için, “Abdominal Doppler” yerine: Portal sistem Mezenterik sistem Renal arter ve ven Over veya testis torsiyonu için

Doppler US İstek formu: Anatomik bölge yerine, İncelenmesi istenen vasküler sistem yazılmalıdır. Örnek: “Alt Ekstremite Doppler” yerine: Bilateral? Unilateral? Alt ekstremite arteriyel sistem Alt ekstremite venöz sistem

ULTRASON YARDIMIYLA YAPILAN GİRİŞİMLER: Biyopsi Sıvı boşaltma İntraoperatif US Lezyonu yok etme

Biyopsi İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) Tru-cut İğne Biyopsisi

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Cilt dezenfektan ile temizlenir. Steril eldiven ve girişim seti kullanılır.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Ultrason probuna steril naylon poşet “giydirilir”.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Chiba iğnesi, madreni ile birlikte US ile görülerek lezyon içerisine girilir.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi İğnenin madreni çekilir ve hücreler iğne içine girecek şekilde enjektörle aspire edilir.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Lezyondan çıkılır ve iğne içindekiler lam üzerine püskürtülür.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Hücrelerin üst üste yığılmasını önlemek için ikinci lam sıvazlanır ve hücreler yayılır.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Karton tepsiye yapıştırılan lamların üzerine alkol püskürtülerek hücrelere sabitleme işlemi yapılır. Patoloji Laboratuarına gönderilir.

İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Alınabilen materyal hücreler şeklinde olduğundan benign-malign ayrımı yapılabilir.

Tru-cut İğne Biyopsisi Daha geniş çaplı olan iğnenin madreni özel bir yuvaya sahiptir. Kurulup tetiklenebilen bir “tabanca” ile lezyona girilir.

Tru-cut İğne Biyopsisi Tetiklendiğinde önce madren öne doğru ilerler. Doku madrendeki yuvaya dolar. Geriden gelen dış kılıf keserek dokuyu yuvaya hapseder.

Tru-cut İğne Biyopsisi Madren tekrar itilerek doku formol içeren tüp içerisine konur.

Tru-cut İğne Biyopsisi Lezyonun benign-malign ayrımı ile beraber doku tipi ve tümör tanısı ile adı konabilir.

Tru-cut İğne Biyopsisi Doku miktarı fazla olduğundan kanama riski yüksektir. Prostat, karaciğer, böbrek ve büyük kitlelerde tercih edilir.

Sıvı Boşaltma Tedavi yada tanı amaçlı yapılır. Sıvı seröz özellikte ise, yapımı yavaşsa enjektörle boşaltılır. Böbrek, karaciğer basit kistleri

Sıvı Boşaltma Hidronefroz gibi sıvı yapımı hızlı ve birikmesi tehlikeli ise, kateter takılarak sürekli dışarı akması sağlanır.

Sıvı Boşaltma Hidatik kist içerisindeki sıvı boşaltılıp tedavi edici madde yada sklerozan madde verilebilir.

İntraoperatif Ultrason Ameliyathaneye ultrason cihazı götürülür. Steril cerrahi giysi giyilerek uygulanır.

İntraoperatif Ultrason Prob ve kablosuna steril naylon kılıf giydirilir. Prob organ üzerine doğrudan temas eder.

İntraoperatif Ultrason Laparoskopik prob, dezenfektan içerisinde bırakıldıktan sonra kılıflanmadan kullanılır.

İntraoperatif Ultrason Laparoskopik prob, ciltteki özel delikten ilerletilerek organ üzerine yerleştirilir. Ucunun açısı ve hareketi uzaktan kontrol edilir.

Lezyon Yok etme Ultrasonografi ile içerisine ilerletilen iğne ile nekroz yapacak bir madde verilerek ya da ısı enerjisi oluşturulup “yakılarak” yapılır.

Lezyon Yok etme Radyo Frekans Ablasyon (RF A): Elektrik akım jeneratörüne bağlı metal bir iğne US ile lezyona ilerletilir.

Lezyon Yok etme Radyo Frekans Ablasyon (RF A): Lezyon içinde şemsiye gibi açılıp saplanan iğneler radyo dalgalarını çevreye dağıtır.

Lezyon Yok etme Radyo Frekans Ablasyon (RF A): Uç kısımdaki radyo dalgaları enerjisi lezyonu 80-100 dereceye kadar küre şeklinde ısıtır ve koagülasyon nekrozu yapar.

SONUÇ: Ultrasonografi, kolay ulaşılabilen, ucuz ve biyolojik zararı henüz kanıtlanamamış bir radyolojik yöntemdir.

SONUÇ: US kılavuzluğunda yumuşak doku lezyonlarına yada vücut/organ boşluklarına iğne ile gidilerek tanı amaçlı biyopsi yada tedavi amaçlı drenaj veya yok etme yöntemleri uygulanabilir.