Yasa Dışı Madde Kullanımı Nedeniyle Denetimli Serbestlik Tedbiri Uygulanan Kişilerde Tedavi Uygulamaları Dr. A. Ender ALTINTOPRAK Ege Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı Bağımlılık Tedavi Birimi

kişinin davranışlarını etkileyen bir beyin hastalığıdır Madde bağımlılığı, kişinin davranışlarını etkileyen bir beyin hastalığıdır (www.drugabuse.gov) Madde bağımlılığı üzerine yapılan bir çok çalışma, madde kullanımının birçok biyolojik değişikliğe neden olduğunu, bu biyolojik değişikliklerin madde kullanımı uzun süre bırakılsa bile yineleyici biçimde kolayca yeniden madde kullanmaya geri dönülmesinin en önemli nedeni olduğunu ortaya koymaktadır. Bu nedenle günümüzde madde bağımlılığı, kişinin davranışlarını etkileyen bir beyin hastalığı olarak kabul edilmektedir (www.drugabuse.gov).

Tedavi gerektiren hastalıklar Tedavi giderleri İş verimliliği Riskli davranışlar Suç davranışı Tedavi gerektiren hastalıklar Tedavi giderleri İş verimliliği Sosyal kurumlar (Teplin 1994, Baumer ve ark. 1998, Carlos 2000 Lo 2004, Hartwell 2005 Fazel 2006) Diğer yandan, madde kullanıcılarının madde etkisi altında hızlı ve tehlikeli araba kullanmak, gelişigüzel cinsel ilişkiler yaşamak, kendisini ve çevresindekileri tehlikeye atabileceği birçok riskli davranışa çok daha kolay girişebildikleri ve suç işlemeye daha kolay yöneldikleri bilinmektedir (Teplin ve ark. 1994, Lo 2004, Fazel ve ark. 2006). Madde kullanıcılarının en çok madde bulundurma ve satma; madde elde etmek için hırsızlık, gasp gibi suçlara karıştıkları ve sürdürdükleri yaşam şekli nedeniyle suç işleme potansiyeline sahip kişilerle ilişki içinde oldukları bilinmektedir (Baumer ve ark. 1998, Hartwell 2005). Şiddet içeren suç işleyen madde kullanıcılarının birçoğunun, bu eyleme girmeden hemen önce veya şiddet eylemini gerçekleştirirken madde kullandıkları da bildirilmektedir (www.drugabuse.gov). Ruhsal sorunu olanlarda alkol ya da madde kullanımının suç davranışının ortaya çıkmasını kolaylaştırıcı etkisi vardır (Carlos 2000) Bağımlılık yapan her maddenin vücuda yabancı olduğu göz önüne alındığında bedensel birçok hastalığa neden olması kaçınılmazdır. Madde bağımlılığı ve neden olduğu hastalıkların tedavisi için yapılan harcamalar madde bağımlılığının yaygın olduğu ülkelerde önemli miktarda gidere neden olmaktadır. Bunun yanı sıra madde etkisinde olanların çalışma yaşamları da bu durumdan etkilenmekte çalışanların iş verimliliğinin azalması üretimde de önemli kayıplara neden olmaktadır. Madde bağımlılarının sağlıklı insan ilişkilerini kaybetmeleri yanı sıra, üyesi olduğu aile ve sosyal yaşantının zaman içinde erozyona uğradığı kişinin bir evlat bir ebeveyn, bir eş ya da bir arkadaş olarak yerine getirmesi gereken sosyal ve duygusal görevlerinde yetersiz kaldığı, kendisi ile ilişkili bir çok sosyal kurumun yıprandığı bilinmektedir. Dolayısı ile madde bağımlılıkları toplumu birçok açıdan etkilen bir öneme sahiptir.

Madde bağımlılığı bir beyin hastalığı ve çok önemli bir halk sağlığı sorunudur.

Türkiye’de yasadışı madde kullananlara uygulanan Denetimli Serbestlik tedbirleri 5271 sayılı Ceza Muhakemesi Kanunu’nun 109. maddesi Yasadışı dışı madde kullanımının yaygınlaşmasıyla birlikte madde bağımlılarının hem bireysel hem de toplumsal sorunlarının giderek artması, yasal önlemler almayı zorunlu hale getirmiştir. Madde bağımlılarının denetim ve tedavi altına alınmaları için çeşitli yasal yaptırımlar (probation/ parole/ coercion) uygulanmaktadır. Ülkemizde de 2006 yılında yürürlüğe konan 5271 sayılı Ceza Muhakemesi Kanunu’nun 109. maddesi ile bu düzenlemelere benzer bir uygulama başlatılmıştır

kişinin işlediği bir suç nedeniyle cezaevine girmesi yerine, cezasını Denetimli Serbestlik; kişinin işlediği bir suç nedeniyle cezaevine girmesi yerine, cezasını toplum içinde gözetim ve denetim altında çekmesini ifade eder. Asıl olarak DS; kişinin işlediği bir suç nedeniyle tutuklanması ya da mahkemece hakkında mahkûmiyet kararı verilmesi sonucunda cezaevine girmesi yerine, cezasını toplum içinde gözetim ve denetim altında çekmesini ifade etmektedir

“Uyuşturucu, uyarıcı veya uçucu maddeler ile alkol bağımlılarının, tedavileri için ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı tarafından klinik bulgular yanında laboratuar bulgularına göre değerlendirilmeleri” Bu uygulamada “Uyuşturucu, uyarıcı veya uçucu maddeler ile alkol bağımlığının tedavileri için ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı tarafından klinik bulgular yanında laboratuar bulgularına göre değerlendirilmeleri”ne ilişkin denetimli serbestlik tedbirlerinin uygulanacağı öngörülmektedir

Yasadışı madde kullanan Üzerinde yasadışı madde bulunan Yasadışı madde yetiştirdiği, ürettiği saptanan Başka bir suç nedeniyle yargılanırken madde kullandığını bildiren

Madde kullanımı nedeniyle Denetimli Serbestlik uygulananlara tedavi yaklaşımları

“Kendi istekleri" ile ya da "zorunlu" olarak tedaviye başvuran her olgunun ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekir. Madde kullanımı nedeni ile sağlık kurumlarına “kendi istekleri" ile gelen ya da "zorunlu" olarak tedaviye başvuran her olgunun ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekir.

DSM (Amerikan Psikiyatri Birliği) ICD (Dünya Sağlık Örgütü Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması Tanılama Sistemleri) Türkiye'de madde kullanım bozukluğu tanısı koymak için DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994) ve ICD-10 (ICD-10, 1996 Dünya Sağlık Örgütü Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması Tanılama Sistemleri) yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu tanılama sistemlerinin her ikisinde de madde bağımlılığı tanısı sadece madde kullanımına ilişkin fiziksel bağımlılık (yoksunluk ve tolerans) bulgularına dayandırılmamakta; madde kullanma davranışının biçimi (yineleyici tarzda, niyetlenilenden daha çok, diğer aktiviteleri engelleyecek biçimde, madde kullanmayı bırakmak-kontrol altına almak için sürekli çabalama ancak başarılı olamama) ve madde kullanımına ilişkin ikincil davranışlar da (maddeyi sağlamak, kullanmak, etkilerinden kurtulmak için çok fazla zaman harcama; zararlarının biliniyor olmasına rağmen madde kullanmayı sürdürme, madde kullanımı nedeniyle sosyal ve mesleki işlevsellikte yetersizlikler) göz önüne alınmaktadır. Dolayısıyla bağımlılık sendromunun kişiler arasında farklı görünümlerde ortaya çıkabileceğini söylemek mümkündür. Bazı kişilerde fiziksel bağımlılık bulguları daha önemli iken bir başka kişide maddenin neden olduğu ikincil davranış sorunları tanı koydurucu olabilir (Kaplan ve Sadock 1998).

eşlik edebilecek diğer ruhsal sorunlar, kişilik bozukluklar, Madde bağımlılığında; eşlik edebilecek diğer ruhsal sorunlar, kişilik bozukluklar, olası sağlık sorunları gözden geçirilmelidir. (Keeney ve ark. 1997, www.drugabuse.gov) Diğer yandan, madde bağımlılığı tanısı konulanlarla yapılan psikiyatrik değerlendirmede eşlik edebilecek diğer ruhsal sorunlar, kişilik bozuklukları ve olası sağlık sorunları da mutlaka gözden geçirilmelidir (Keeney ve ark. 1997, www.drugabuse.gov/Infofacts).

Madde Bağımlılığın Yol Açtığı Ruhsal Bozukluklar Entoksikasyon Entoksikasyon deliryumu Yoksunluk Yoksunluk deliryumu Amnestik bozukluklar Demans Psikotik bozukluklar Anksiyete bozuklukları Uyku bozuklukları Cinsel işlev bozuklukları Hiçbir gruba sokulamayan bozukluklar

Denetimli serbestlik olgularında madde bağımlılığı tedavisinde karşılaşılan sorunlar Adalet Bakanlığı’nda DS uygulaması için yeterli yapılanma sağlanmış olmasına rağmen, Sağlık Bakanlığı Kurumları’nda bu uygulama için özel bir düzenleme oluşturulmadan sürecin başlatılmış olması bir takım sorunları beraberinde getirmiştir. Adalet Bakanlığı kendi içinde DS büroları oluşturarak ve sadece bu konuda çalışacak personel istihdam ederek uygulamaya geçmiştir. Bu yapılanmada yeterli sayıda şef, psikolog, sosyal çalışmacı, sosyolog, öğretmen, benzeri alanlarda eğitim alan personel, bu alanda özel hizmet içi eğitim almış diğer unvanlardaki personel ve diğer hizmetleri yürütecek kişiler bulunmaktadır. Şube müdürlüğü veya büroya, DS yardım ve koruma hizmetleri için infaz ve koruma memuru atanması veya görevlendirilmesinde bu hizmetlere yönelik en az iki ay süreli hizmet içi eğitimi başarı ile tamamlamış olmaları koşulu aranmaktadır (www.mevzuat.adalet.gov.tr/).

Eğitimli ve deneyimli personel yetersizliği Poliklinik hizmetlerine ile birlikte yürütülmesinden kaynaklanan zorluklar Eğitimli ve deneyimli personel yetersizliği Oysa Sağlık Bakanlığı, bu çalışma için eğitimli personel istihdam etmek yerine, elindeki kadroyla hizmet vermeye çalışmaktadır. Dolayısıyla sağlık kurumlarına poliklinik hizmetleri dışında başvuran bu ek hasta grubu, hizmet veren personelin yetersiz kalmasına neden olmaktadır. Bu nedenle DS olguları bazı illerde AMATEM’ler (Alkol ve Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezi) ve Devlet Hastaneleri yanı sıra üniversite hastanelerine de yönlendirilmektedirler. Diğer yandan bağımlık alanında çalışan eğitimli ve deneyimli personel sayısı bu günkü gereksinimi karşılayamayacak kadar azdır. Yeni bağlantılar, tanışmalar

Madde kullanımına ilişkin kalıplaşmış düşünceler Doğal Bağımlılık yapmaz Zarar vermez Ara sıra kullanmak mümkündür Tedaviye ilişkin beklentiler Madde kullanımına ilişkin kalıplaşmış yanlış düşünceler dışında, tedavi olmaya ilişkin istekliliklerinin zorunluluktan kaynaklanması, kişinin bağımlık sorunu olduğu kabullenmesi ve tedaviye uyumundaki önemli engellerden biridir. Bir çok kişi içsel motivasyon’dan ziyade, zorunlu adli hukuk-yargı sistemi, aile baskısı, yoksunluk bulguları gibi nedenlerden dolayı tedavi arayışına girmektedir (Pollini ve ark. 2006a, Pollini ve ark. 2006b). Maddeyi bırakma konusunda isteksizlik, tedaviye uyum sorunları

Kişilik bozukluklarına ilişkin zorluklar B kümesi kişilik bozukluğu, suç davranışı için önemli bir öngörücü Antisosyal, narsisistik veya paranoid kişilik bozukluğunda diğer kişilere yönelik suç davranışları önemli derecede daha fazla (Keeney 1997) Diğer yandan, madde bağımlılığı olanlar arasında B kümesi kişilik bozukluğuna (Antisosyal Kişilik Bozukluğu (ASKB), Narsisistik Kişilik Bozukluğu (NKB), Histriyonik Kişilik Bozukluğu, Borderline Kişilik Bozukluğu) sahip olanların suç davranışı göstermeye yatkın oldukları bildirilmektedir. ASKB, NKB ve paranoid kişilik bozukluğuna sahip olanların özellikle diğer insanlara yönelik suç davranışları dikkat çekicidir (Keeney ve ark. 1997). Bu nedenle, tedavi kurallarına uyulmasında ve biyolojik örnek alınırken belli koşulların sağlanmasında ısrar eden, hatta vereceği raporla hapis cezası alınmasına neden olabilecek bir tedavi ekibi, işini doğru yapmaya çalışırken dürtüsel davranmaya eğilimli bu grubun öfkesinin hedefi haline gelebilmektedir. Oysa çalışanların kendilerini tehdit altında hissetmeleri iyi, titiz ve tarafsız çalışmalarına engel oluşturabileceğinden, güvenliğe ilişkin düzenleme göz ardı edilmemelidir. Güvenlik sorunu

Tedavi planına ilişkin sorunlar Arındırma (detoksifikasyon) Sürdürüm (Chang 2005, Nolan 2002, www.drugabuse.gov) Tedavi ne kadar sürdürülmeli? Madde testleri ne sıklıkta yaptırılmalı? Randevulara uymayan; madde etkisi altında gelenlere ne yapılmalı? Tüm dünyada madde bağımlılığı tanısı konulanlarda tedavi genel olarak iki aşamada sürdürülmektedir. İlk aşama bağımlılık maddesinin bırakılması ile ortaya çıkabilecek yoksunluk bulgularının ilaçlarla tedavi edildiği arındırma (detoksifikasyon) tedavisi; ikinci aşama ise uzun süre danışmanlık hizmetinin verildiği sürdürüm tedavisidir (www.drugabuse.gov/Infofacts/cjtreatment.html). Arındırma tedavisi, bağımlılık maddesinin bırakılması ile ortaya çıkabilecek yoksunluk bulgularının etkin ve güvenilir bir biçimde tedavi edilmesidir. Çoğunlukla aktif tıbbi yardım vermeyi gerektirir. Her bağımlılık yapıcı maddenin kendine özgü entoksikasyon ve yoksunluk bulguları vardır. Yoksunluk bulguları maddenin bağımlılık yapıcı etkisine, kullanılma süresine ve kullanım yoğunluğuna göre farklı şiddette ortaya çıkmaktadır. Bırakıldığında yoksunluk bulguları ortaya çıkaran maddeler; alkol, amfetamin ve türevleri, kokain, opioidler, sedatif-hipnotik-anksiyolitik etkili ilaçlar olarak kabul edilmektedir (Chang ve Kosten 2005). Bu nedenle arındırma tedavileri bağımlının yoksunluk bulgularına göre düzenlenmelidir. Arındırma aşamasında kullanılan yerine koyma tedavileri genel olarak iki haftada azaltılarak sonlandırılmaktadır. Madde kullanımına bağlı yoğun sorun yaşayan ve eşlik eden başka hastalıkları bulunanların daha uzun süreyle tedavide tutulmaları gerekebilir (Nolan 2002). Sürdürüm tedavisi, arındırma tedavisi tamamlananlara uygulanır. En temel amacı, bireye yeniden madde kullanmasını önleyecek becerileri kazandırmak ve kalıcı davranış değişikliklerinin ortaya çıkabilmesi için etkin sosyal destek programları sunabilmektir. Her ne kadar tedavi süreci kişiyi madde kullanmaktan uzaklaştırmaya yönelik olarak başlasa da, zaman içinde kişinin üstesinden gelmesi gereken temel sorunlara yönelik girişimler değişim sürecinin odak noktası haline gelmektedir. Bu aşamada bireyin madde kullanmaktan nasıl uzak kalabileceğini öğrenmesi yanı sıra; gelirini nasıl sağlayabileceği, bozulan ilişkilerini ve toplumsal itibarını nasıl onarabileceği, madde kullanan arkadaşlarından ve olumsuz yaşam koşullarından nasıl uzaklaşabileceği kısacası hayatını madde olmadan nasıl sürdüreceği konusunda verilecek danışmanlığa gereksinimi vardır (Hagan ve Coleman 2001, Folino 2005). Diğer yandan, danışmanlarla sürdürülen sağlıklı ilişki modeli kişi tarafından aile bireyleri, arkadaşları hatta toplumda ilişki kurduğu tüm insanlara genelleştirilebilmekte ve değişimin en önemli unsuru haline gelebilmektedir. Bugünkü DS uygulamasında danışmanlık görevi, DS bürolarındaki psikolog, sosyal hizmet uzmanı ve sosyologlar tarafından yürütülmektedir. .. Ülkemizdeki uygulamada yasalarda DS bürolarında verilecek danışmanlık programı net olarak belirtilmesine karşın sağlık kurumlarında sürdürülecek tedavinin süresi konusunda net bir açıklama yapılmamıştır. Bu nedenle farklı tedavi kurumlarına başvuranlara uygulanan farmakolojik tedaviler birbirine benzese de; kişilerin izlem süreleri, toksikolojik analizleri ve DS bürolarına devredilmeleri açısından tedavi kurumları arasında birbirinden farklı uygulamalar olduğu dikkati çekmektedir. Yani yasal olarak aynı nedenle tedaviye yönlendirilenler, farklı tedavi kurumlarına başvurduklarında birbirinden farklı tedavi programlarına alınmaktadırlar. Madde kullanım bozukluğu bulunan kişilere uygulanacak tedavi, bireye göre değişiklik gösterse de olguların adli boyutu; bu kişilere uygulanacak tedavi programında uygulanması gereken asgari şartların standardize edilmesini gerektirmektedir Farklı tedavi süreleri ve DS bürolarına devretmeye ilişkin sorunlar

Toksikolojik analizlere ilişkin sorunlar Hangi örnekler alınabilir? İlk örnek ne zaman alınmalı? Örnek nasıl alınmalı? Laboratuara nasıl iletilmeli? Sonuçların takibi Laboratuar yetkin mi? İlgili kişilerin toksikoloji eğitimi var mı? Sonuçlar zamanında verilecek mi? İyi bir toksikoloji laboratuarı ile çalışma zorunluluğu

Raporlama sorunları Raporlama hataları ve raporlarda gecikmeler Rapor sonuçlarının yargı sisteminde ele alınmasında gecikmeler Madde kullanımı süren suçlular için davranış değişikliklerinin sağlanmasında en etkin yöntemin ödül/ceza sistemi olduğu bildirilmektedir (http://www.nida.nih.gov/PODAT/). Bu nedenle, kişilerdeki olumlu davranış değişiklerinin üzerinde durarak olumlu ödüllendirici geribildirim verilmesinin önemli olması yanı sıra, kişinin denetim planına uymadığı ve/veya toksikolojik analizlerde madde kullandığının saptandığı durumlarda yasal yaptırımların da hızlı bir şekilde uygulanması gerekmektedir (La Praire ve ark. 2002, Makkai 2002).

olguların klinik bulgularını somut ve objektif laboratuar verileri DS uygulamasının adli boyutu, olguların klinik bulgularını somut ve objektif laboratuar verileri ile birlikte değerlendirilmesini yasal bir zorunluluk haline getirmektedir. (Bush 2004) Dolayısıyla, bu kapsamda değerlendirilenlere, uygulanacak tedavi yaklaşımlarının DS uygulamasının adli boyutu, olguların somut ve objektif laboratuar verilerinin klinik bulgularla birlikte değerlendirilmesini yasal bir zorunluluk haline getirmektedir (Bush 2004). Tedaviyi üstlenenlerin uyguladıkları tedavideki farklılıklar adaletsizlik oluşturmamalıdır. Uygulamanın etkin ve adil olabilmesi için, tedavi sürecindeki her aşamanın ayrıntılarıyla açıklanması gerekmektedir.

Madde Bağımlıları DS olguları Tedavi motivasyonlarının daha az olması Suç davranışının daha yüksek olması Kişilik bozukluklarının daha yüksek olması Adli boyutu

Sonuç Bu uygulama ile tedavi için ulaşılması mümkün olmayan bir gruba tedavi olanağı sağlanmıştır. Bağımlılığın doğasına ilişkin farkındalık artmıştır. Adaletsizlik oluşturmayacak bir tedavi programının hızla oluşturulmasına ve uygulayacak ekipler yetiştirilmesine gereksinim vardır. Madde testlerinin standardizasyonu sağlanmalıdır. Birlikte çalışmayı etkin kılacak bir yapılanma oluşturulmalıdır. Sonuç olarak, DS uygulaması; bağımlılığın bir hastalık olduğu konusundaki farkındalığı artırmış ve “kişilerin tedavisi, izlenmesi ve topluma kazandırılması” ilkesini gündeme taşımıştır. Bağımlılığın nasıl bir hastalık olduğuna ilişkin farkındalığı arttırmıştır. AB aday ülkelerden biri olarak, DS uygulamasında uygulanacak tedavi prensipleri ve gerekli olan madde testlerinin standardizasyonu mutlaka sağlanmalıdır. Tedavi kurumlarında bu hizmeti veren çalışan sayısının azlığı, uygulamalar konusundaki deneyim eksikliği ve toksikolojik analiz uygulamasındaki yanlışlıklar, hazırlanacak uygun bir yönerge sayesinde standardize edilecek tedavi programı ile telafi edilebilecektir.

Adli Toksikoloji Bağımlılık Birimleri Bu nedenle bu alanda görev alan tüm kurumların bir arada çalışabilmesini de hatta bir çatı altında kurumsallaşmasını sağlayacak bir yapılanma çok daha etkin olacaktır. Görünen o ki bu sorun aslında önümüzdeki 3-5 yıl sonra daha da yoğun yaşayacağımız bir sorun Yani gelecekteki sorunumuza bugünden tedbir almaya çalışmaktayız. Adalet Bakanlığı (Denetimli Serbestlik Bürosu)

Yasa Dışı Madde Kullanımı Nedeniyle Denetimli Serbestlik Tedbiri Uygulanan Kişilerde Tedavi Uygulamaları Dr. A. Ender ALTINTOPRAK Ege Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı Bağımlılık Tedavi Birimi