HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI BASI YARASI ve HEMŞİRENİN SORUMLULUKLARI Öğr.Gör. Dr. Serap TORUN Adana-2008 Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com
BASINÇ YARASI Uzun süre aynı pozisyonda kalmaya bağlı olarak, vücudun belirli yerlerinin basınç altında kalmasıyla, bu yerlerde dolaşımın bozulması sonucu doku bütünlüğünün bozulması ile oluşan yaralardır. Öğr.Gör. Dr. S.TORUN
Görülme Sıklığı Hastane ortamındaki hastalarda % 3 ila 11 arasında prevalans hızı bulunmaktadır. İyileştirici ve uzun süre bakım alan hastalarda % 3.5 ila % 20 arasındadır. ABD’de basınç ülserlerinin insidansı akut bakım alanlarında % 0.4-38, uzun süreli bakım alanlarında %2.2-23.9 ve evde bakımda %0- 17’dir. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Basınç Yaralarının Patogenezi 1-Basıncın yoğunluğu ve kapilleri daraltan basınç 2-Basıncın devam etmesi ve yoğunluğunun artması 3-Dokunun dayanıklılığı Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Basınç Yarası Oluşma Süreci Basınç Dolaşımın yavaşlaması Doku anoksisi ve iskemisi Serum sızıntısı Nekroz Protein kaybı Enfeksiyon Yumuşama ve ülserasyon Derin dokulara yayılma Öğr.Gör. Dr. S.TORUN
Kimlere Koruyucu Önlemler Alınmalı? Uzun süreli bakım gerektiren kronik hastalığı olanlar Nörolojik bozukluğu olan hastalar Mental düzeyde gerileme olanlar Yoğun bakım ünitelerindeki hastalar Bakım evlerinde kalanlar Onkoloji kliniklerinde yatanlar Ortopedik hastalar potansiyel risk taşımaktadır. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Basınç Yarası Gelişimi Risk Faktörleri Duyusal algıda bozukluk Motor fonksiyonlarda bozulma Bilinç durumundaki değişiklikler Alçı, traksiyon, atel ve diğer malzemeler Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Basınç Yarası OluşumunaYardım Eden Faktörler: Şişmanlık Enfeksiyon Yetersiz periferal dolaşım Yaşlılık Çizilme Sürtünme Yetersiz hijyen Anemi Kaşeksi Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Basınç Yarası Gelişen Bölgeler Supine pozisyon; Occipitanın çıkıntılı kısmı, Scapula, Dirsekler, Sacrum, Üst takımların basısıyla ayak baş parmağı,Topuklar Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Prone pozisyonda; Yanak, Çene , Omuz başları, Kadınlarda göğüsler, Erkeklerde genital organlar, Dizler , Ayak baş parmağı Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Lateral pozisyon; Kulak, Omuz başı, Dirsekler, Kostaların yanları, Krista iliaka üzeri, Diz, ayak ve topuğun yan kısımlarıdır Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
En fazla basınç yarası gelişen alanlar; Sakrum Dirsekler Topuklar Lateral malleol Büyük trokanter İskium Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Basınç yaralarının tahmin edilmesi Norton Braden Gosnell Knoll Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Duyusal algılama Braden ölçeği: Nem Aktivite Hareketlilik Beslenme Sürtünme Pozisyon Toplam puan 6 ila 23 arasındadır. Düşük bir toplam puan basınç yarası gelişimi için büyük bir risk taşıdığını gösterir. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Braden Ölçeği Hastanın adı Değerlendirenin adı: Değerlendirme Tarihi: Duyusal algılama 1-Tamamen sınırlı 2-Çok sınırlı 3-Hafif sınırlı 4-Bozulma yok Nem 1-Sürekli nemli 2-Çok nemli 3-Ara sıra nemli 4-Nadiren nemli Aktivite 1-Yatağa bağımlı 2-Sandalyeye bağımlı 3-Ara sıra yürüyor 4-Sık sık yürüyor Hareketlilik 1-Tamamen hareketsiz 4-Sınırlama yok Beslenme 1-Çok kötü 2-Muhtemelen yetersiz 3-Yeterli 4-Mükemmel Sürtünme ve yırtılma 1-Sorun 2-Potansiyel problem 3-Görünen problem yok Toplam puan Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Basınç Yarası Gelişimi Açısından Riskleri Değerlendirme Basınç Yarası Gelişimi Açısından Riskleri Değerlendirme Değerlendirme Mantığı 1-Hastanın risklerinin belirlenmesi a)Paralizi,hareketsizlik ya da kısıtlayıcı aletler b)Duyu kaybı c)Dolaşım bozuklukları Hasta bağımsızca dönemez, yeni pozisyon alamaz. Basıncı hissetmez. Deri altı dokuda perfüzyon bozulur. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
d)Bilinç düzeyinde azalma,sedasyon anestezi e)Basınç kuvveti ve sürtünme f)Nem:ter,idrar,gaita, yara akıntısı,kusmuk g)Malnutrisyon Basıncı hissedemez ve pozisyon değiştiremez Deri,Subkutan doku ve altındaki dokular yatak yüzeyinde sürtünmeyle travmaya uğrar. Derinin sürtünmeye karşı direncini azaltır. Kilo kaybı ve kas kaybına neden olarak doku kaybı oluşturur.Düşük protein,vitamin ve kalori alımı yara iyileşmesini geciktirir. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
h)Anemi i)Enfeksiyon j)Şişmanlık k)Aşırı zayıflık Hemoglobin seviyesinde düşüş dokulara taşınan oksijen miktarını azaltır. Dokuların direncini azaltır.Terleme olaya eşlik eder. Yetersiz kan damarı olan yağ dokusu basınçtan daha çabuk etkilenir. Kemik çıkıntılarını basınca karşı koruyan yağ dokusu kaybedilmiştir. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
n)Mevcut basınç yarası Ödemli dokuda kan akımı ve dokunu basınca,sürtünme ve çizilmeye karşı direnci azalır. Dehidratasyonda deri elastikiyetini kaybeder ve turgoru azalır. Deri elastikiyetini kaybeder ve kurur, deri direnci azalır. Pozisyon değişikliğini sınırlar, sağlam dokuların direnci azalır. l)Sıvı Dengesi: Ödem, Dehidratasyon m)Yaşlılık n)Mevcut basınç yarası Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
2-Basınç Alanlarında Dokunun Durumu Mantığı Değerlendirme a)Normal reaktif hiperemi b)Solgunluk Normal bir tepkidir. Basınçla ve süresi ile orantılıdır.Kısa süreli basınçlarda pozisyon değiştirildiğinde kısa süreli olmalıdır.1 saatten fazla sürmesi risklidir. Beklenen bir sonuçtur. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
d)Solgunluk ve beneklenme c)Sertlik d)Solgunluk ve beneklenme e)Yüzeysel tabakanın kaybı f)Kabuk,kabarcık ya da sivilce Deri yüzeyinin altında ödem ve reaktif hiperemi ile birliktedir. Hipoksi sonucu oluşan anormal bir fizyolojik yanıttır. Basınç yarasının erken belirtilerindendir. Deride ki hasarın erken belirtilerindendir.Fakat hasar doku altında daha azdır. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
3-Hastanın Olası Basınç Alanlarını Değerlendirme Mantığı Değerlendirme a)Burun b)Dudak,dil c)IV alanlar(uzun süreli infüzyon) d)Drenaj tüpleri e)Foley sonda Nazogastrik tüp alanı Oral airway ya da nazogastrik tüp oral mukoza ve deri için büyük lokal risk taşır. Hareketsizliğe neden olur. Hareketsizliğe ve strese neden olur. Özellikle ödemde labialarda basınç oluşturur. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
4-Yatak ya da sandalyede pozisyon değiştirilen alanların gözlenmesi Vücut ağırlığı kemik çıkıntılar üzerinde yoğunlaşır. Kontraktürler hareketi kısıtlar. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Sürtünme ve çizilme hastanın pozisyon değiştirme yeteneğine bağlıdır. Koruyucu önlemleri almak için hastanın riskleri ölçekle değerlendirilmelidir. Kızarıklığın süresi genellikle hipoksi süresinin yarısı kadardır. 5-Hastanın pozisyon değiştirme yeteneğini gözlemek 6-Risk Değerlendirme Sonucu a)Norton ölçeği b)Gossnel ölçeği c)Braden ölçeği 7- Bir alandaki kızarıklığın süresini gözlemek Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Koruyucu önlemleri almayı kolaylaştırır. Yetersiz beslenme sürtünme ve çizilmeye karşı dokunun direncini azaltır. Koruyucu önlemleri almayı kolaylaştırır. Deri bütünlüğü ve basınç yarası gelişimi ile ilgili temel verileri sağlar. 8-Beslenme verilerinin değerlendirilmesi, serum albumin ,total protein hemoglobin düzeyleri 9-Hasta ailesinin risk faktörlerini anlama düzeyini değerlendirme 10-Bulunan değerlendirme ölçütlerinin kayıt edilmesi Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Hemşirelik Bakımının Amaçları Hijyen ve bölgesel bakımla deri bütünlüğünü sürdürmek Deri ve kas- iskelet sistemini basınç,sürtünme ve çizilmeden korumak ve incinmeyi azaltmak Besin alımını düzeltmek Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Aktivite ve hareketi ayarlamak Vücuttaki basıncı dengelemek Uygun bölgesel yara bakımını öğretmek Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
BASINÇ YARASI ÖNLEYİCİ HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ 1-RİSK DEĞERLENDİRMESİ a)Hastayı taşıyan,pozisyon veren kişiler basınç yarası hakkında bilgilendirilmelidir. b)Hasta sistematik bir şekilde ölçeklerle değerlendirilmelidir. c)Düzenli aralıklarla değerlendirme yinelenmelidir. d)Risk faktörleri tanımlandığında koruyucu önlemler alınmalıdır. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
2-DERİ BAKIMI VE ERKEN TEDAVİ a)Deri her gün gözlenmeli ve sonuçları kaydedilmelidir. b)Sık vücut banyosu verilmeli,yumuşak temizleyiciler kullanılmalı,sabun kullanılmamalı, sıcak su ve sürtmeden kaçınılmalıdır. c)İnkontinans değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.İnkontinans kontrol altına alınamadığında emici bezler kullanılmalı ve çok sık değiştirilerek temizlik ve kuruluk sağlanmalıdır. Üriner inkontinansta deri temizliği daha sık yapılmalı ve deri koruyucular uygulanmalıdır . Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
d)Deriyi koruyucu nemlendirici kremler kullanılmalıdır d)Deriyi koruyucu nemlendirici kremler kullanılmalıdır.Deriyi kuru tutmak için nemliliğe neden olan çevresel faktörler azaltılmalıdır. e)Kemik çıkıntıları üzerine masaj yapılmamalıdır. f)Uygun taşıma, çevirme teknikleri kullanılarak sürtünme ve çizilme en aza indirilmelidir. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
g)Koruyucu yağlı kremler kullanılarak sürtünme azaltılmalıdır. h)Yeterli beslenme sağlanmalıdır. i)Hareket ve aktivite planı yapılmalıdır. j)Gözlem ve hasta sonuçları kaydedilmelidir. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
3-DESTEKLEYİCİ YÜZEYLER a)Yatakta her 2 saatte bir,sandalyede saatte bir pozisyon değiştirilmelidir. b)Pozisyon değiştirme programı yapılmalıdır. c)Riskli hastalarda basınç azaltıcı yatak/sandalye kullanılmalıdır. d)Hastaya ağırlık ve basınç dağıtıcı pozisyon değişimleri konusunda bilgi verilmelidir. e)Personele eğitim yapılmalıdır. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
f)Hasta yatakta kaldırılarak pozisyon verilmeli ve bu taşıyıcılara öğretilmelidir. Yatakta kaymış hastaları yukarı çekerken çarşaf kullanılmalıdır. h)Yatak başı 30den yüksek olmamalıdır. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
ı)Topukların yatağa temas etmesini önlemek için alt bacağın arka alt kısmına bası yapmayacak şekilde yastık yerleştirilmelidir. 30 dakikada bir dolaşım kontrol edilmelidir. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
4-EĞİTİM a)Risk faktörlerinin etyolojisi, değerlendirme ölçeklerinin uygulanması, deri değerlendirme, yüzey destekleyicilerin seçimi,deri bakım planı geliştirme,basınç yarası gelişimini azaltıcı pozisyonlar öğretilmelidir. b)Hasta,ailesi ve bakım veren kişiler koruyucu,tedavi edici işlemler konusunda eğitilmelidir. c)Basınç yarasını önlemek için etkili bir değerlendirme programı yapılmalıdır. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
5. Beslenme düzeni sağlamak Protein ve hemoglobin seviyesi yatak yaralarının tedavisinde oldukça önemlidir. Bir hastada günlük protein kaybı 50gr kadar olduğunda yatak yarası oluşabilir ve açılabilir. Verilen protein miktarının artırılması normalde 2 ila 4 saatte epidermal dokunun yenilenmesine yardım eder. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
C vitamini alımının artırılması ise protein sentezini sağlar. Kalori alımının artırılması normalde en az bir ila bir buçuk saatte subkutan dokunun yenilenmesine yardımcıdır. C vitamini alımının artırılması ise protein sentezini sağlar. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Yatak Yaralarının Önlenmesi Ve Tedavisinde Kullanılan Mekanik Aletler Vücutta Basınç Alanlarının Desteklenmesini Sağlamak İçin; 1. Düzgün ve yumuşak çarşaflar 2. Büyük basınç alanlarını yataktan rulo ve yastıklarla kaldırarak ayırmak Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Hastanın Çevrilmesine Yardım İçin: 1. Hastayı prone ve supine pozisyonda 210dikey düzlemde çevirebilen elektronik kontrollü Circolektrik yatak 2. Hastayı prone ve supine pozisyonda yandan yana çeviren Guttman yatağı 3. Hastayı her 3 dakikada bir 270 çeviren Rotokinetic tedavi masası 4. Prone ve supine pozisyonda yatay düzlemde hastayı çevirebilen kafes şeklindeki Stryker yatak Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Basınç Eşitlemek ya da Azaltmak İçin; 1. Her 3 ila 7 dakikada bir pompa sistemi ile polivinyl hava hücrelerine hava doldurarak ve boşaltarak dönüşümlü olarak basınç noktalarını değiştiren dönüşümlü hava yatakları 2. Hastanın vücut ağırlığını eşit olarak yayan ve dağıtan su yatakları 3. Toz halde küçük hacimli toprak içeren hastanın ağırlığını yayarak basınç azaltan, sürtünme indirgeyen, yukarı doğru hafifçe dalgalanarak hava basıncı uygulayan ısı kontrollü Clinitron yatak Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Son söz olarak; Basınç yarasının tedavisi önlenmesinden daha pahalıya mal olmakta, sağlık bakım maliyetini artmakta ve hastanın yaşam kalitesini etkilemekte, zaman zaman hayatı tehdit edici durumlara zemin hazırlamaktadır. Bası yaralarının önlenmesinde ve bakımında hemşirenin % 100 sorumluluğu vardır. Oluşmasından ise % 99 sorumludur. Öğr. Gör. Dr. S. TORUN
Sağlık Slaytları İndir BAŞARILAR DİLERİM Sağlık Slaytları İndir http://hastaneciyiz.blogspot.com Öğr. Gör. Dr. S. TORUN