Postmenopozal uniloküler kistlerin yönetiminde ultrasonografi Doç Dr. Ayşe GÜRBÜZ Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Over kanseri jinekolojik kanser ölümlerinin başlıca nedenini oluşturur. Çoğunluğu ileri evrede tesbit edildiği için hastalık kötü prognozludur. Olguların %70 ‘inde bölgesel veya uzak metastazlar mevcuttur. 5 yıllık sürvi %30’un altında

Olguların %25’inde ise hastalık stage I de saptanmakta Bu olgularda 5 yıllık survi %90 ‘dır.

Adnexiyel kitlelerde erken tanı ve malign benign ayrımının doğru şekilde yapılması evreler arası survi farkı nedeniyle çok önemlidir.

Yaşla birlikte over kitlelerinde malignite riski artar . Premenopozal yıllarda bir over kitlesinin maliğnite riski % 13 iken, postmenopozal dönemde %45

Over kanserinin kötü prognozu ve bu dönemdeki yüksek malignite oranı nedeniyle postmenopozal dönemde saptanan adnexiel kitlelere uzun süre hemen cerrahi uygulanmıştır.

Post menopozal uniloküler kist Dorum çalışması (otopsi çalışması) 234 postmenopozal kadın 36 (%15.4) ünde basit kistik oluşum .11(%4.7) olguda paraovaryan kist 1/36 olguda borderline bilateral seröz kistadenokarsnom ,diğerleri benign

Post menopozal uniloküler kist Modesitt Çalışması 50 yaş üzerinde 15,106 asemptomatik kadına TVUS uygulandı Herhangi bir anomali yok ise yıllık tarama Eğer anormal iseDopler U/S ve CA-125’i 4-6 hafta sonra tekrarlanmış Olguların %18’inde unilokuler <10 cm ovaryan kist saptanmış. 69.4% geriledi 5.8% solid komponent belirdi 16.5% septum gelişti 6.8% unilokuler görünüm persiste etti. Unilokuler lezyonu olan ve over kanseri gelişen 10 hastanın tümünde: ya U/S’ da septum veya solid komponent gelişimi Veya kontralateral overde karsinom gelişimi Bu çalışmaya göre uniloküler, küçük kisti olan postmenopozal bir kadında over kanseri gelişme riski çok düşük (0.1%)

Post menopozal uniloküler kist Bailey Çalışması: Postmenopozal 7705 kadında 256 (%3.3) oranında over kisti saptanmış .%90’ı uniloküler. 125(%49’u) 2 ay içinde gerilemiş.%51’i persiste etmiş.45 olguya cerrahi uygulanmış. Hiç kanser olgusu saptanmamış. Malignite %0(0/256)

Ultrasonografi Post menopozal olgularda 5 cm ‘nin altında uniloküler kistler %3-20 oranında bildirilmiştir.

Postmenopozal overde yeni kist oluşumu ve resolusyonu olmaktadır İnsidental kist saptandığında %50-70’i kendiliğinden gerilemektedir 10 cm altında ve uniloküler kistlerde malignite riski %1’in altındadır.

Tanı ve Takip Araçları TVS Ultrasonografi Dopler Ultrasonografi 3 Boyutlu Ultrasonografi CT,MRI,PET Ca-125

Ultrasonografi Benignite kriterleri İnce septa veya septa yokluğu İnce kist cidarı 5 cm altında kist Solid komponent yokluğu Doplerde akım olmaması veya yüksek dirençli akım

Kompleks kist İnce septasyonlar,homojen yapı hemorajik kist veya endometrioma ile uyumlu

Ultrasonografi Malignite kriterleri Solid patern Kalın septa Kalın cidar Dopler bulgusu Boyut Asit veya peritoneal kitle varlığı

Ultrasonografi Premenopozal overde over volümü 20 cm3 Postmenopozal overde 10 cm3

Morfolojik İndex(De Priest Score) Exp lap uygulanan 121hastaya pre op U/S Morfoloji skoru <5 (80)tümü benign, 100% NPV Morfoloji skoru >10 (5) tümü malign, 100% PPV Morfoloji skoru ≥ 5, malignite için 45% PPV (ancak, premenopozal kadınlarda PPV 14% )

TV Sonografi Görüntüleme yöntemleri arasında sensitivite ve spesifitesi en yüksek olan model Dai 36 over tümör olgusunda TVS, 3DPD, MRI ve PET duyarlılığını sırasıyla 96.7%, 76.7%, 96.7% ve 83.3% olarak bulmuş.Spesifitesi ise tüm yöntemlerin benzer.

Dopler Ultrasonografi Doppler velosimetri, hedef damardan elde edilen ve , pulsatilite indeksi (PI) and resistant indeks (RI) gibi standard parametrelere göre değerlendirilen bir tekniktir. Malignite kriteri RI<0.4 ,PI<1 olan düşük dirençli akım izlenmesidir Tümörde yeni gelişen düz kas dokusu olmayan damarlarda düşük dirençli akım izlenmesine dayanır.Genellikle damarlar santral yerleşimli Periferik yerleşimli ve yüksek dirençli akım ve akım sinyali saptanmaması benignite lehine

Doppler velosimetri, yapılan çalışmalarda malign benign ayırımında yanlış pozitifliği azaltırken TVS ‘nin sensitivitesinide azaltmakta.

3 D TVS Alcazar ve arkadaşları 69 kompleks over kisti olgusunda 3D power dopler TVS klasik 2D TVS ile kıyaslamış malignite tanısında 2 modalite arasında fark bulmamış. Kurjak ise sensitivitede artış bildirmiş.

CT,MRI,PET Onyeka ve arkadaşları CT’nin sensitivitesini %83, TVS’nin sensitivitesi %67 olarak bulmuştu ancak spesifite TVS de daha yüksekti. MRI ve PET TVS ye göre yanlış pozitifliği azaltmakta ancak özellikle erken evre lezyonlarda sensitiviteyi düşürmektedirler.

2D TVS görüntüleme yöntemleri arasında en iyi,en tutarlı ve en ucuz modalite olup diğer görüntüleme yöntemlerini ilave etmek için yeterince kanıt yok.

Ca-125 Over karsinomuna spesifik değil Diğer kanserlerdede yüksek(endometrial, fallop tüpü, germ hücreli, servikal, pankreatik, meme, kolon) Benign durumlar (endometriosis, fibroidler, PID, adenomyosis, fonksiyonel over kistleri, gebelik) Diğer hastalıklar (renal,kalp, karaciğer Normal kadınların %1’indede yüksek Normal değer<35 Benign durumların çok azında >100-200

Ca-125 İleri evre over kanserlilerin %90’ı ,evre 1 deki olguların %50 sinde yüksek Premenopozal over kanseri olgularının %49’unda,postmenopozal olguların %98’inde Ca125 65 U/ml üzerinde 2-4 haftalık aralarla seri ölçümler over kanser tanısında değerli

Post menopozal dönemde uniloküler kistlerin yönetiminde TVS ve Ca 125 birlikte yer almakta

SONUÇ Postmenopozal dönemde uniloküler , 5 cm altında kistler TVS ve Ca 125 ile güvenle 3-6 aylık aralıklarla takip edilebilir. Takip sırasında Ca 125’in artması veya kistin kompleks hale gelmesi cerrahi endikasyonu nedenidir.

5 cm altında kompleks kist varlığında ,Ca 125 normal ise 4 hafta sonra TVS ve Ca 125 tekrar edilir ,herhangi birinde artış varsa cerrahi yoksa 3-6 aylık aralarla takip edilir. 5 cm altında kompleks kist mevcut ancak Ca 125 yüksek ise cerrahi Kompleks kist 5 cm veya üstünde ise Ca125 normal ise yine cerrahi Kompleks kist 5 cm üstünde ve Ca 125 yüksek ise cerrahi Solid yapılarda ise boyut ve Ca 125 değeri ne olursa olsun cerrahi

TAKİP ALGORİTMİ

Uniloküler kistlerin aspirasyonun malign benign ayrımında sensitivite % 25, ayrıca malign olgularda tümörün intrsperitoneal yayılımını sağlayabileceği için tanı ve tedavide yeri yoktur.