ATHEROSKLEROZ VE BEYİN

ATHEROSKLEROZ Serebral iskemi Serebral hemoraji Retinal iskemi Demans

SEREBRAL İSKEMİ Geniş arter atherosklerozu; Tüm iskemik strokların % 50’sini oluşturur Tromboz Emboli Hemodinamik infarkt

TROMBOTİK İNFARKT Atherosklerotik plağın fibröz kapsülünün çatlaması sonucu, açığa çıkan trombojenik yüzey sonucu intraluminal trombozis Damar oklüzyonu Serebral iskemi veya infarktüs

EMBOLİK İNME Ülsere atherosklerotik plaklardan kalkan embolilere bağlı serebral infarktlar veya geçici iskemik ataklar (arterden artere emboli). Geçici iskemik atakların büyük bir çoğunluğu emboli kaynaklıdır

HEMODİNAMİK İNFARKT Ana arterlerdeki (karotis, vertebral, baziler) % 70’den fazla darlığa neden olan atherosklerotik plaklar Bu hastalarda ani olarak kan akımının azalması sonucu border zone (sınır bölgeleri) infarktlar (ACA-MCA, MCA-PCA)

ATHEROSKLEROTİK PLAKLAR LOKALİZASYONU Common carotid arter bifurkasyon noktası, karotid sifon Orta ve anterior serebral arter orjinleri Orta serebral arterin ana kısmı ve bifurkasyonu Basiler arterin orta ve alt kısmı

ATHEROSKLEROTİK PLAKLAR LOKALİZASYONU Anterior serebral arterin korpus kallosum etrafındaki kısmı Vertebral arterin subklavian arter çıkış noktası, vertebral arterin distal kısmı Posterior serebral arterin orta beyindeki kısmı

SEREBRAL İSKEMİNİN KLİNİK SUNUMLARI Geçici iskemik atak İlerleyen inme Tamamlanmış inme

GEÇİCİ İSKEMİK ATAK Serebral, retinal veya kohlea foksiyonlarının non konvulzif, serebral iskemiye ait olarak bozulmasıdır. Bu durum genellikle birkaç dakika ile 1 saat arasında değişir. Karotis sistemine ait Vertebrobasiler sisteme ait

GEÇİCİ İSKEMİK ATAK ETYOPATOGENEZ Geçici trombozis Ülsere plaktan arterin distal kısmına emboli Özellikle atherosklerotik vertebro-basiler sistemde hemodinamik nedenlere bağlı (geçici hipotansiyon, kardiak aritmi)

TAMAMLANMIŞ İNME A. Carotis interna A. Cerebri media A. Cerebri posterior A. Basilaris A. Vertebralis

KAROTİD ATHEROSKLEROZ Genel populasyonda %5-10, iskemik strokta % 20-30 oranında görülür. Hem asemptomatik, hem de semptomatik karotis stenozu TİA ve strok için risk faktörüdür

KAROTİD ATHEROSKLEROZ ASEMPTOMATİK KAROTİD STENOZU Stenoz < %75 yıllık inme riski % 1.3 Stenoz > % 75 yıllık inme riski % 3.3, TİA+inme riski % 10.5

KAROTİD ATHEROSKLEROZ TANI Nörovasküler muayene Doppler ultrasonografi BT anjiyografi MR anjiyografi DSA

NÖROVASKÜLER MUAYENE NABIZ Common carotid arterde şiddetli darlık varsa aynı tarafta boyunda veya superfisial temporal arterde arteriyal nabız azalmış veya kaybolmuştur

NÖROVASKÜLER MUAYENE NABIZ Subklavian arterdeki ileri derece atheroskleroza bağlı olarak ön koldaki periferal nabızlar asenkron olarak alınır

NÖROVASKÜLER MUAYENE ÜFÜRÜMLER Çene köşesinde, sternokleidomastoid adelesinin ön tarafında; karotis bifürkasyon stenozlarında Sternokleidomastoidin arkasında; subklavian-vertebral arter birleşim stenozlarında

NÖROVASKÜLER MUAYENE ÜFÜRÜMLER Orbitanın üzerinde; ipsilateral karotis bifurkasyon stenozu, intrakraniyal karotid sifon stenozu veya kontrlateral karotid okluzyonunda

NÖROVASKÜLER MUAYENE ÜFÜRÜMLER Ayrıca servikal üfürüm karşı taraf internal karotid arter oklüzyonunda işitilebilir Stetoskobun çan kısmı ile alınır 50 yaşın üzerinde insanların % 5’inde Genelde damar çapının > % 50 daralmalarında

NÖROVASKÜLER MUAYENE ÜFÜRÜMLER Çalışmalarda arteriyal stenozun servikal öskultasyon bulgusu ile anjiyografi ve ultrasonografi bulguları arasında % 60 uyumluluk Stenoz aşırı ilerlediğinde kaybolabilir

DOPPLER ULTRASONOGRAFİ Karotislerin Doppler ultrasonografi ile gösterilmesi (dupleks taraması, B mod görüntüler ile birlikte kullanılması) atherosklerotik damarların anotomik yapı ve akım hızları hakkında bilgi verir.

DOPPLER ULTRASONOGRAFİ Duppleks incelemenin plak yapısı ve ülserasyonları inceleme yönünden anjiyografiye göre üstün olduğu gösterilmiştir % 50’den fazla darlığın gösterilmesinde Doppler ultrasonografinin sensitivitesi % 87-96, spesivitesi % 81-96 arasındadır

DOPPLER ULTRASONOGRAFİ > % 40 karotis stenozu 50-60 yaş arası % 4, 60-70 yaş arası % 6, 70 yaş üzerinde % 11 Şiddetli stenoz veya okluzyon emin olarak saptanamayabilir İntraluminal tromboz veya küçük arteriosklerotik plak saptanamayabilir

BT ANJİYOGRAFİ BT anjiyografi; > % 70 darlığın saptanmasında kullanılır. Ana damarların servikal segmentlerini veya willis poligonunu oluşturan ana vasküler yapıyı değerlendirir. Bu iki oluşumun görüntülemesini iki işlem sayesinde sağlar. Kontrast madde verilerek yapılır

MR ANJİYOGRAFİ Karotis, vertebral, basiler arter, willus poligonu, anterior, orta ve posterior serebral arter proksimal kısımları hakkında bilgi verir.

SEREBRAL ANJİYOGRAFİ Vasküler patolojiyi gösteren altın standart DSA’dır. Bu tetkik atherosklerotik lezyonun lokalizasyonunu, büyüklüğünü, damar duvar yapısını ve kollateral sirkulasyonu gösterir. Serebral anjiyografinin komplikasyon riski % 1-5 dır.

KAROTİD ATHEROSKLEROZ TEDAVİ Antiagreganlar Antikoagulanlar Karotid arter endarterektomisi Karotid arter stenti ve anjiyoplasti

ANTİKOAGULAN TEDAVİ TİA İleri derecede karotid arter stenozu İlerleyen inme Heparin 1000Ü/saat, Warfarin (coumadin) 5-10 mg/gün

ANTİAGREGAN TEDAVİ Aspirin: 100-300 mg Klopidogrel (Plavix 75 mg) 1x1 Tiklopidin (Tiklid, 2x250 mg) Dipridamol (Drisentin, 2x200 mg)

KAROTİD ARTER ENDARTEREKTOMİSİ Atherosklerotik plağın çıkarılması üslüne dayanmaktadır. NASCET (Kuzey Amerika semptomatik karotid arter endarterektomi) ECST (Avrupa karotid arter cerrahi çalışması)

KAROTİD ARTER ENDARTEREKTOMİSİ Her iki çalışmada; TİA veya minor strok %70-99 darlık

KAROTİD ARTER ENDARTEREKTOMİSİ NASCET Cerrahi grubunda ipsilateral strok için % 17, tüm stroklarda % 15, ölüm ve stroklar kombine değerlendirildiğinde % 11 relatif risk azalması var. % 50-69 stenozda orta derecede yarar

KAROTİD ARTER ENDARTEREKTOMİSİ ECST Cerrahi grubunda 3 yılda ipsilateral strok oranı % 10, medikal grubunda ise % 17 % < 70 darlık medikal tedavi ve cerrah tedavi arasında fark yok

KAROTİD ARTER ENDARTEREKTOMİSİ ASEMPTOMATİK KAROTİD ARTER STENOZU 3 büyük çalışmada medikal tedaviye göre fark yok (% 50-99) ACAS çalışmasında CAE+aspirin grubunda yalnız başına aspirine göre daha etkili (Cerrahi grupta inme ölüm oranı % 5.5, medikal grupta % 11), yıllık mutlak risk azalması % 1

KAROTİD ARTER ENDARTEREKTOMİSİ KOMPLİKASYONLARI İskemik strok (embolizasyon, karotid diseksiyon, hipotansiyon, düşük kan akımı) Hiperperfüzyona bağlı serebral ödem ve hemoraji

KAROTİD ARTER ENDARTEREKTOMİSİ MI, pulmoner emboli 5, 10, 11, 12 kraniyal sinir paralizileri Arteriyal rüptür Restenoz

İNTRAKARANİYAL ARTER STENOZLARI Karotid sifonunda ve orta serebral arter ana kısmındaki stenozlarda transkraniyal (orta serebral-superficial temporal) anostomoz tavsiye edilir.

STENT VE ANJİYOPLASTİ Bu teknikler yenidir, Geniş populasyonlu çalışmalar henüz yoktur Ancak ilerisi için ümit vermektedir

STENT VE ANJİYOPLASTİ CAVATAS; Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study 251 endovasküler (56 stent, 158 anjiyoplasti), 253 cerrahi Ölüm sakatlık fark yok Kraniyal nöropati ve boyun hematomu cerrahi grupta fazla

STENT VE ANJİYOPLASTİ 1 yıl sonra % 70-99 karotid stenozu endovasküler grupta daha fazla (% 14 vs % 4) 3 yıllık incelemede ipsilateral strok yönünden fark yok

ANJİYOPLASTİ VE STENT KOMPLİKASYONLARI Emboli Vazospazm Diseksiyon Trombüs

ANJİYOPLASTİ VE STENT KOMPLİKASYONLARI Hemodinamik Restenoz Arteriyal rüptür Biradikardı, hipotansiyon

DOLİKOEKTAZİ VEYA FUZİFORM ANEVRİZMALAR Atheroskleroza bağlı olarak görülür Sıklıkla basiler arterde görülür Ancak anterior dolaşımda da görülebilir Genellikle beyin sapı ve kraniyal sinir fonksiyon bozukluğu, hidrosefalus (kompresyona bağlı)

DOLİKOEKTAZİ VEYA FUZİFORM ANEVRİZMALAR İntraluminal trombozis Embolizasyon Subaraknoid veya intraserebral hemoraji