İdrar kaçırmada sınıflandırma ve değerlendirme Prof. Dr. Ali Atan

Miksiyon: Tanım: Sinir sisteminin maturasyonu sonrası istemli kontrol altında olan öğrenilmiş bir davranıştır. Normal bir miksiyon; mesane, sfinkterik ünite (internal sfinkter ve eksternal sfinkter) ve üretranın koordinasyonu ile ortaya çıkan nöromüsküler bir olaydır.

Mesane: İdrarın depolanma aşamasında rezervuar olarak görev yapar. Miksiyon aşamasında idrarın dışarı atılmasında motor gücü oluşturur. Üretra: Miksiyon fizyolojisinde çok önemlidir ve idrarın geçişi için iyi bir kondüit görevi görür.

Sfinkterik ünite: Mesanenin idrar ile dolumu esnasında idrarın mesanede tutulması için rol oynar. İnternal sfinkter: Gerçek bir sfinkterik yapı değildir. Mesanenin sirküler liflerinin mesane boynunda yoğunlaşması sonucu oluşan fonksiyonel bir yapıdır. Otonom sinir siteminin kontrolü altındadır ve mesane dolumu esnasında bu bölgenin adalelerinde tonus artışı olur. Eksternal üretral sfinkter: Membranöz uretrada bulunur ve somatik pudendal sinirin kontrolü altındadır Çizgili kastan oluşan gerçek bir sfinkterdir. Yavaş kasılan lifler: Devamlı kontinansın sağlanmasında yavaş kasılan lifler rol oynar. Hızlı kasılan lifler: Ani basınç artışlarını tolere etmeyi sağlarlar.

Miksiyonun nöral kontrolü: Sağlıklı bir miksiyonun oluşmasında otonom ve somatik sinirler rol oynarlar. Otonom sinirler: Kontrolümüz dışında fonksiyon görürler. Sempatik lifler Parasempatik lifler Somatik sinirler: Çizgili adaleleri innerve ederler ve istemli kontrol altındadırlar. Hem otonom hem de somatik sinirlerin afferent (duyusal) ve efferent (motor) lifleri vardır.

kortikal merkezler

Koruma (Guarding) refleksi Miksiyon siklusu: Dolma – Depolama İlk doluluk: Mesane kapasitesinin yaklaşık %40’ı dolu iken meydana gelir, kişiyi çok rahatsız etmez ve göz ardı edilebilir. İlk miksiyon hissi: Mesanenin yaklaşık %60’ı dolu iken meydana gelir olur, uygun ortamda miksiyon yapılır ancak istenir ise miksiyon ertelenebilir. Kuvvetli miksiyon hissi: Mesanenin %90’dan fazlasının dolması durumunda meydana gelir, kaçırma korkusu olmaksızın devamlı bir işeme isteği vardır. Mesane  Mesane çıkımı (İnternal sfinkter, Eksternal sfinkter) Mesane dolumu  Sfinkterik mekanizma kapalı Koruma (Guarding) refleksi

  En düşük basınçta miksiyon meydana gelir Detrüsör kasılır Bilinçli miksiyon isteği - Miksiyon kararı: Uygun ortam ve zaman olduğunda korteksin kontrolü ile miksiyon süreci başlar.  Sfinkterik mekanizma gevşer  Detrüsör kasılır En düşük basınçta miksiyon meydana gelir

ICS’e göre inkontinans tanımı: Üriner inkontinans istemsiz idrar kaçırma durumudur. Yaşamsal bir sorun olmamasına karşın sosyal ve hijyenik bir problemdir ve psikososyal ve ekonomik olumsuz etkileri vardır. Tüm yaş grubundaki kadınlarda inkontinans sıklığı %10-40 arasındadır. Yaşam kalitesi bozulur Öz güven kaybı Bağımlı yaşama

İnkontinans için risk faktörleri: Yaş: Her yaş grubunda görülen bir problem olmasına karşın ileri yaşlarda sıklığı artmaktadır. Cinsiyet: Kadınlarda erkeklere göre 2-3 kat daha fazla görülmektedir. Irk: İnkontinans beyaz kadınlarda daha fazla görülmektedir. Bunun nedeni genetik bir yatkınlıktan veya bu grupta daha fazla çalışma yapılmasından kaynaklanıyor olabilir. Doğum sayısı ve şekli İlk doğum yaşı Obezite Kabızlık DM Kronik öksürük Üriner enfeksiyon öyküsü Histerektomi Menopoz

İnkontinans tipleri: Stres üriner inkontinans (SÜİ): Efor, ekzersiz, ıkınma veya öksürme sonrası ortaya çıkan istemsiz idrar kaçırmadır. İntraabdominal basıncın intraüretral basıncı aşmasına bağlı olarak idrar kaçırma meydana gelir. Nedeni: Üretral hipermobilite İntrensek sfinkter yetmezliği

İnkontinans tipleri: İleri yaş kadınlarda daha fazladır. 75 yaş üzeri kadınların yaklaşık %50’sinde görülür. Pelvik cerrahi, pelvik travma, obezite ve çok doğum en önemli etiyolojiyi oluşturur. Stres inkontinans sistosel, rektosel ve prolapsus ile beraber olabilir.

İnkontinans tipleri: SÜİ’ın derecelendirilmesi: SÜİ Grade 1: Öksürme, ıkınma, mesane üzerine baskı yapma ve gülme esnasında olan idrar kaçırma SÜİ Grade 2: Ağır kaldırma, koşma, merdiven tırmanma esnasında olan idrar kaçırma SÜİ Grade 3: Fiziksel aktivite olmaksızın olan idrar kaçırma

İnkontinans tipleri: Prolapsusun derecelendirilmesi: Grade 1: Uterus, himenin 1 cm üzerindedir. Grade 2: Uterus, intraoitusa kadar inmiştir. Grade 3: Uterus, intraoitustan 2 cm dışarı kadar çıkmıştır. Grade 4: Total prolapsus

İnkontinans tipleri: Urge (sıkışma) üriner inkontinans: Aciliyet hissi ile beraber veya hemen sonrası ortaya çıkan istemsiz idrar kaçırmadır. Aciliyet hissi: Hemen idrar yapma ihtiyacının olması, idrarı bekletememe durumudur. İdiopatik veya sekonder nedenlere bağlı olabilir. Nörojenik hasar Miyojenik hasar Kombine hasar

İnkontinans tipleri: Miks tip üriner inkontinans: Stres ve urge beraber olmaktadır. Devamlı üriner inkontinans: Veziko-vajinal fistül, ektopik üreter orifisi, ciddi sfinkter hasarı durumunda olan idrar kaçırmadır. Fonksiyonel üriner inkontinans: Mobilite azlığına veya kognitif bozukluklara bağlı meydana gelen inkontinanstır. Üriner sistem normaldir.

İnkontinans tipleri: Dolma-taşma tipi üriner inkontinans: Bilinçsiz idrar kaçırma diye de adlandırılır. Miksiyon ihtiyacı olmadan meydana gelir. Kronik retansiyon ile beraberdir. Sıklıkla erkeklerde görülür. Çünkü infravezikal obstrüksiyona bağlıdır ve tüm üriner sistem dilatedir. Renal fonksiyonlarda bozulma da vardır.

İnkontinans tipleri: Nokturnal enürezis: Uykuda idrar kaçırma durumudur. Diğer inkontinans tipleri: Koit esnasında inkontinans (POP, RRP sonrası) Giggle inkontinans Postvoiding damlama

Üriner inkontinansın değerlendirilmesi: Öykü: İnkontinans tipi: Fiziksel aktivite, öksürme, hapşurma ağır kaldırma, su sesi duyma, el yıkama gibi durumlar inkontinansı tetikliyormu? Aniden ciddi idrara gitme isteği ile beraber yetişemeyip idrar kaçırma oluyormu? İdrar kaçağı olmadan idrara gitme isteği oluyormu? İdrar kaçağı devamlı mı yoksa aralıklı mı? Kaçırılan idrar miktarı nedir? İnkontinansa eşlik eden başka üriner yakınmalar Hastaların mobilitesi ve çevresel faktörler Eşlik eden hastalıklar

Üriner inkontinansın değerlendirilmesi: Nörolojik ve psikolojik durum Beslenme ve sıvı tüketim (aşırı çay-kahve) alışkanlıkları Risk faktörleri: İYE, mesane kanseri, mesane taşı Kullanılan ilaçlar (Diüretik) Kontrolsüz diyabet Kronik öksürük, obezite, konstipasyon Doğum sayısı ve tipi Pelvik cerrahi veya radyoterapi öyküsü

Üriner inkontinansın değerlendirilmesi: Sorgulama formu: İşeme günlüğü: İşeme sıklığı, işenen idrar volümü, alınan sıvı miktarı ve inkontinans sayısının saptanması açısından önemlidir. 3-7 gün aralığında yapılan işeme günlüğü faydalı olur.

Üriner inkontinansın değerlendirilmesi: Fizik muayene: Abdominal muayene: Palpable bir mesane dolma-taşma inkontinansını düşündürür. Pelvik muayene: Atrofik vajen, pelvik organ prolapsusu, pelvik taban kasılma gücü, pelvik kitle veya hassasiyet kontrol edilir. Q tip test: Mesane boynu ve proksimal üretranın mobilitesini değerlendirmede kullanılan bir testtir.

Üriner inkontinansın değerlendirilmesi: İstirahat ve ıkınmada çubukla horizontal düzlem arasındaki açı ölçülür. Fark >30° ise mesane boynu desteği azalmış ve mobilitesi artmıştır.

Üriner inkontinansın değerlendirilmesi: Rektal: Konstipasyon ve anal tonus kontrol edilir. Nörolojik: Perineal duyu, alt ekstremitelerin nörolojik muayenesi Öksürük-Stres testi: Hasta belden aşağısı çıplak halde, ayakta durur iken yaklaşık 300 ml dolu mesane varlığında Valsalva manevrası yaptırılarak veya öksürtülerek idrar kaçırma olup olmadığı gözlenir. Hiç idrar kaçırma yok: SÜİ Grade 0 Ayakta iken damlama tarzında idra kaçırma var: SÜİ Grade 1 Ayakta iken akım şeklinde idrar kaçırma: SÜİ Grade 2 Yatarken idrar kaçırma: SÜİ Grade 3

Üriner inkontinansın değerlendirilmesi: Diğer tanısal testler: İdrar tetkiki: Her hastada yapılması faydalıdır. Renal fonksiyonların ölçümü: EAU kılavuzunda önerilmiyor, ancak Kanada kılavuzunda uygun hastalarda yapılması öneriliyor. Pad testi: Her hastada yapılması faydalıdır. 1 saatlik test uygundur. 1 saatlik ekzersiz sonrası pad ağırlığında 1 gr’dan fazla bir artış anlamlıdır. Postvoiding rezidü ölçümü: USG ile ölçüm kolaydır. 100 ml üzeri PVR varlığı işeme fonksiyon bozukluğunu düşündürmelidir.

Üriner inkontinansın değerlendirilmesi: Ürodinamik incelemeler (Üroflovmetri, Sistometri, Basınç-akım çalışması, Video ürodinami, Üretral basınç profilometresi, Abdominal kaçırma basıncı noktasının ölçümü): Her hasta için gerekli değildir.

Üriner inkontinansın değerlendirilmesi: Ürodinamik incelemelerin yapılmasının uygun olduğu hastalar: Cerrahi tedavi öncesinde Önceki tıbbi veya cerrahi tedavilerin başarısız olduğu hastalarda Ciddi inkontinans (istirahatte bile var olan inkontinans) olgularında Tekrarlayan üriner enfeksiyonu olan olgularda Nörolojik bozukluk şüphesi olan olgularda İnfravezikal obstrüksiyon düşünülmeyen ancak inkontinansı olan erkek hastalarda

Üriner inkontinansın değerlendirilmesi: Radyolojik görüntüleme: Her hastada görüntüleme gerekli değildir. USG DÜSG Sistografi Retrograd voiding sistüretrografi (reküren İYE, üretra darlığı, üretra divertikülü, üretra fistülü) RPG (üst üriner sistem hastalığı veya VUR şüphesi varsa) BT MRG

Üriner inkontinansın değerlendirilmesi: Endoskopi: Hematürinin olması Komplike inkontinans (V-V fistül şüphesi, RRP sonrası) olgularında Önceki testler açık bilgi vermemiş ise

Sonuç Stres üriner inkontinans Öykü-Sorgulama formu Urge üriner inkontinans Miks tip üriner inkontinans Devamlı üriner inkontinans Fonksiyonel üriner inkontinans: Dolma-taşma tipi üriner inkontinans Nokturnal enürezis: Diğer inkontinans tipleri: Koit esnasında inkontinans (POP, RRP sonrası) Giggle inkontinans Postvoiding damlama Öykü-Sorgulama formu Miksiyon günlüğü Fizik muayene İdrar tetkiki Kreatinin Pad testi PVR ölçümü Ürodinami Radyolojik görüntüleme Endoskopi