Ders: HEMŞİRELİKTE ETİK Konu: - YOĞUN BAKIM ETİĞİ - TERMİNAL DÖNEMDE ETİK - ÖTANAZİ Hazırlayan: Hafize Melek ÇELEBİOĞLU
AMAÇ Yoğun bakım etiği, terminal dönemde etik ve ötanazi hakkında farkındalık sağlamak. Konulara ilişkin karşılıklı paylaşım ortamı sağlayabilmek.
İÇERİK 1- YOĞUN BAKIM ETİĞİ 1.1- Tıbbi karar verme 1.2- Bilgilendirilmiş onam alma 1.3- Resüsitasyon 1.4- Beyin ölümü ve organ transplantasyonu 1.5- Yaşam desteğini başlatmak ve sürdürmek 1.6- Tıbbi kaynakların adil paylaşımı 2- TERMİNAL DÖNEMDE ETİK 3- ÖTANAZİ 3.1- Ötanazi Tarihi 3.2- Dinler Açısından Ötanazi 3.3- Ötanazi Çeşitleri 3.4- Türk Hukuk Mevzuatında Ötanazi
İÇERİK 4- ORGAN VE DOKU TRANSPLANTASYONU 4.1- Canlı Donasyonda Dikkat edilmesi Gerekenler 4.2- Beyin Ölümü Kriterleri 4.3- Uluslar arası Transplantasyon Derneğinin Ülkelere Öneri Şeklinde Hazırladığı Etik Kurallar 5- GENETİKTE ETİK 5.1- Genetik Danışma Sürecinde yada Prenatal Tanı Testleri Sonrasında Ortaya Çıkan Sorunlar 5.2- Ülkemizde Genetik Hastalıklar ve Prenatal Tanı ile İlgili Sorunlar 6- AİDS’ TE ETİK YAKLAŞIMLAR 6.1- Tıbbi Etik İlkeler Açısından Aids 6.2- Bildirim Zorunluluğu 6.3- Zorunlu Hıv Testi
HEDEF Bilişsel Alan; Yoğun bakımda karşılaşılan etik konular hakkında farkındalık sağlama Terminal dönemde yaşanabilecek etik ikilemleri bilme Ötanazi tarihi ve yasal mevzuatını bilme Duyuşsal Alan; Yoğun bakım etiği, terminal dönemde etik ve ötanazinin önemine inanma Devimsel Alan; Konulara ilişkin etik yaklaşımlar da bulunabilme.
YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ; Yoğun bakım üniteleri kritik hastaları destekleyerek iyileşmesini amaçlayan, yerleşim biçimi ile hasta bakımı açısından ayrıcalık taşıyan, ileri teknolojiye sahip cihazlarla donatılmış, hastaların 24 saat yaşamsal göstergelerinin izlendiği multidisipliner bir ekibin hizmet sunduğu klinikler olarak tanımlanmaktadır. (5, 6)
YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİĞİ; Bireyin fizyolojik, psikolojik, emosyonel ve sosyal dengesini en iyi duruma getirmeyi ve yaşamına doğrudan etki eden bireysel bakımı sağlamayı amaçlar. (5, 6)
1- YOĞUN BAKIM ETİĞİ Yoğun bakım ünitelerinde etik karar vermeyi gerektiren konuları şöyle sıralayabiliriz. 1- Tıbbi karar verme, 2- Bilgilendirilmiş onam alma, 3- Resüsitasyon, 4- Beyin ölümü ve organ transplantasyonu, 5- Yaşam desteğini başlatmak ve sürdürmek, 6- Tıbbi kaynakların adil paylaşımı. (5,6,7)
1.1- Tıbbi Karar Verme Dünyada giderek yaygınlaşan bir görüş, tedavi ile ilgili kararlara hastanın katılımını sağlamaktır. Gelişmiş ülkelerde birçok karar hasta ve hekimin katılımıyla verilmektedir. Karar verme yetisi olan hasta hekimin önerilerini göz önüne alarak, tıbbi seçenekleri tartar ve hekimin teklifini kabul ya da reddeder. Teknik olanaklar (tedavi, yaşam kalitesi konularında), Kritik hastalık kavramı, Hastalığın prognozu. (5,6,7) YBÜ ?
1.2- Bilgilendirilmiş Onay Etiğin içerdiği otonomi ve açıklama yapma ilkesi “bilgilendirilmiş onay” kavramının içindedir. Bu risk, yarar, alternatifler konusunda doğru ve tam olarak bilgilendirilmiş ve bu noktaları kavramış hukuki açıdan ehliyeti olan hastalar veya hasta yakınları tarafından hekimin önerilerinin gönüllü olarak kabul edilmesi anlamına gelmektedir. (5) YBÜ ?
1.3- Resüsitasyon Kardiyopulmoner resüsitasyon yaşam kurtarıcı bir tekniktir. 1960 yılında Kouwehoven tarafından tanımlandıktan sonra yaygın olarak uygulanmaktadır. Bu tekniğin uygulanması ve geliştirilmesi konusunda birçok konferanslar düzenlenerek rehberler ortaya konulmuştur. (1) Günümüzde ??
1.4- Beyin Ölümü ve Organ Nakli Ölüm; “hayat, vital sıvıların akması ile mümkündür” ilkesine dayandırılarak, kardiyopulmoner fonksiyonların kaybolması olarak tanımlanır. Ancak KPR tekniklerinin ve resusitasyon sonrası yaşam desteğinin gelişmesi bu geleneksel tanımı zedelemiştir. (6) Ölüm?
1.5- Yaşam Desteğini Kesmek veya Vermek Tıpta gelişmelere paralel olarak YBÜ’ de uygulanan tedavi yöntemlerinin hızla gelişmesi daha önceleri ölümle sonuçlanacak durumlarda yaşam süresini uzatmayı mümkün hale getirmiştir. Bu nedenle günümüzde terminal dönemde olan hastalarda yaşam desteğinin verilmemesi veya kesilmesi kavramı çoğu zaman gerekli ve kabul edilebilir hale gelmiştir. (6, 10) YBÜ ?
1.6- Tıbbi Kaynakların Adil Paylaşımı Yaklaşık 20 yıl öncesinde yaşam desteğinin kesilmesi nadiren gündeme gelen konuydu. Hekimler terminal dönemdeki hastaların tedavisinde oldukça pahalı yöntemlere başvuruyorlardı. Bu hastaların topluma maliyeti yine gündeme gelmeyen konulardandı. (5) Günümüzde YBÜ ?
TRİYAJ Genel İlkeler; rehber geliştirme, politika geliştirme, iyileşme olasılığı yüksek olan hasta, organ vericisi olacak hasta. Özgül ilkeler; hastalığın prognozu, açıklık- haklılık- adillik ilkelerini içermeli, aile karara katılmalı, yatan hasta yatacak olan hastadan önce gelmeli. (6)
TRİYAJ SORUMLUSU; Hastanenin triyaj politikasını uygulayacak kişidir. Triyaj sorumlusunun; deneyimli, güvenilir ve sorumluluk sahibi bir hekim olmalıdır. Triyaj, sonuçların tahmini, yararın irdelenmesi, hastaya ve sisteme getireceği yük, sonuçların değerlendirilmesi konularını içeren bir mantık çerçevesinde yapılmalıdır. (6)
2- TERMİNAL DÖNEMDE ETİK Terminal dönem hastası dendiğinde, hastanın hastalığı nedeniyle yaşamının sonuna geldiği dile getirilmek istenmektedir. Ancak, bu tanımlama oldukça belirsizdir. Bilimsel bir araştırmaya göre terimin tıbbi tanımı, disfoni, ağrı, deliryum ve durdurulamayan kusma gibi tanı koydurucu belirtilerin ortaya çıkışı ile ölüm arasında geçen ortalama 40 saatlik süredir. (2)
2- TERMİNAL DÖNEMDE ETİK Sağlık durumunun terminal dönem niteliğine dönüşmesi durumunda hastaların bunu bilmeye hakları vardır. Geçmiş yıllarda yapılan çalışmalarda %60-90 oranında hekim, terminal dönem teşhisinin hastadan saklanması gerektiğini belirtmişlerdir. Oysa, terminal dönem bile olsa, hastaların %90 oranında teşhisin ne olduğunu bilmek istediklerini açıklamışlardır. (3)
2-TERMİNAL DÖNEMDE ETİK Özerklik ve Birey Sorumluluğu; Hastanın, tıbben kötü bir teşhisi bilmeye hakkı olduğu gibi aynı zamanda bu teşhisi ailenin diğer üyelerinin bilmesini istememesi de onun haklarından biridir. ( gerçeği bilme, gizliliğin korunması ve mahremiyet) (2,3)
2-TERMİNAL DÖNEMDE ETİK Aydınlatılmış Onam; Teşhisinin terminal dönem niteliğinde olduğunu bilmediği hallerde, hastanın aydınlatılmış onam vermesi elbette düşünülemez. Yanlış tıbbi bilgiye sahip hastadan onam alma etik değerlerle uygunluk göstermez. (2,3,5)
2-TERMİNAL DÖNEMDE ETİK Onam Verme Yeterliğine Sahip Olmayan Bireylerin Rızası; Mental yetersizlik yaşayan hastanın onam verme hakkı kaybolmaz. Ailesinden biri yada mahkemece tayin edilen kişi/ vekil kararı verir. (Tıbbi vasiyet) (3,7)
2-TERMİNAL DÖNEMDE ETİK Tedavinin reddedilmesi; Terminal dönemde güç kararlardan biride, tedavisiz bırakıldığında ölecek olan hastanın tedaviyi reddetmesidir. Aklı başında, erişkin bir hastada tedaviyi reddedebilir. Böyle bir durumda; yaşamın korunması, masum üçüncü kişilerin korunması, intiharın önlenmesi ve sağlık çalışanlarının saygınlığı ile etik değerlerine zarar vermeyecek olması koşulları göz önüne alınarak karar verilir. (2,3)
3- ÖTANAZİ Ötanazi; (Yunanca: ευθανασία - ευ, eu, "iyi,güzel"; θάνατος, thanatos, "ölüm"), bir kişinin veya bir hayvanın yaşamını, yaşamlarının dayanılamayacak durumda olarak algılanması sebebiyle, acısız veya çok az acıtan bir yöntemle sonlandırmak. (http://tr.wikipedia.org/wiki, Erişim:16.11.2010) Tedavisi mümkün olmayan hastalıklarda, canlıyı ağrı ve acı vermeden öldürme, uyutma. (http://tdkterim.gov.tr/bts/?kategori=verilst&ayn=bas&kelime=%F6ta nazi, Erişim: 16.11.2010)
3.1- ötanazi Tarihi Antik Yunan ve sonrasında Antik Roma’ da ölümcül hastalığa yakalanmış kişilerin tedavi edilmemesi sıkça karşılaşılan bir durumdu. Antik Çağ’ın ünlü filozoflarından Eflatun ve Aristo toplumsal kaynakları tüketen ve tedavisi olmayan hastalıklara yakalanan yetişkinlerin gönüllü olmasalar dahi öldürülmenin veya bakımsızlıktan ölümlerini sağlamanın uygun olduğunu savunmuşlardır. Bu dönemde Hipokrat’ ın savunusu ise Yemini’nde de açıkça belirttiği gibi hekim hastaya rızası olsa dahi ölümcül ilaç vermesi yasaktır. (9)
3.1- ötanazi Tarihi Hıristiyanlığın yükselişiyle birlikte ötanazi hakkındaki olumlu görüşler azalmıştır. Ancak yazar M. Montaigne “bizi yaşamın ölümden daha kötü bir duruma düşürmesiyle”, “Tanrı’nın bize kendimizi öldürme izni” verdiğini savunmuştur. David Hume “İntihar Üzerine” isimli denemesinde kişinin sefil bir hayatı sırf yaratıcısını mutlu etmek için sürdürmeye çalışmasını öngören dini görüşe karşı çıkarken Alman filozof “Nietzsche de Hume’nın, otonomi sahibi kişilerin, toplumsal faydalılıklarını yok eden bir hastalığa sahiplerse ölümlerine karar verebilme hakkına sahip oldukları, görüşünü benimsemiştir.” (9)
3.1- ötanazi Tarihi Darwinizmin 19. yüzyıldaki yükselişiyle birlikte, “kutsal yaşam” kavramı büyük bir darbe almış, hekim tarafından uygulanan ötanazinin savunucularının sayısı yükselmiştir. Alman Ernst Haeckel, 1868’ de Almanya’daki, fiziksel ve zihinsel olarak tedavi edilemeyecek bozukluklara sahip kişilerin acısız bir şekilde öldürülmeleri gerektiğini savunmuştur. Nazi Almanya’sında bu tip görüşler büyük bir yükseliş göstermiş fakat 2. Dünya Savaşı sonrasında kaybolmuştur. (9,10)
3.1- ötanazi Tarihi Ötanazi günümüzde dünya çapında kabul edilmiş, yasal bir uygulama olmamakla birlikte, bazı ülke ve eyaletlerde yasaldır ve uygulanmaktadır; Hollanda, Belçika ve Amerika Birleşik Devletleri’nin Teksas eyaleti örnek olarak verilebilir. Pasif ötanazi, aktif ötanaziye oranla, daha yaygın bir şekilde farklı ülkelerde uygulanmaktadır. (8,9)
3.2- Dinler Açısından ötanazi İslam’a göre,insan Allah tarafından yaratılmıştır ve hayat ona Allah tarafından bahşedilmiştir. Bu sebeple insanın kendi canı üzerine karar verebilme hakkı yoktur, bu hak ancak Allah’ındır. Buradan hareketle İslam dininde hem intihar hem de ötanazi benzeri uygulamalar yasaktır. (8)
3.2- Dinler Açısından ötanazi Museviliğin ötanaziye bakış açısı, insana ve insan hayatına bakış açısı temellidir. Musevilikte insanın Tanrı tarafından yaratıldığı ve hayatın Tanrı tarafından insana bahşedildiğine inanılır ve bu kutsal metinlerde de açıkça belirtilmiştir. Tanrı tarafından bahşedilen hayat yine Tanrı tarafından, Tanrı’nın dilediği anda kişiden alınacaktır. (8)
3.2- Dinler Açisindan ötanazi Hristiyanlık dini Musevilik kutsal metinlerini, kutsal metinleri içinde kabul ettiğinden insan ve insan hayatına dair savunuları benzerdir. Hristiyanlığın doğuşundan itibaren, kişinin kendi canına kıyması veya başkalarının canına kıyması kesinlikle yasak kılınmıştır. Öyle ki Hıristiyanlığın önemli isimlerinden Augustine intiharı yoğun bir şekilde eleştirmiş ve intiharı 10 Emir’den altıncısı olan “Öldürmeyeceksin” emrine karşı bir hareket olarak görmüştür. (8,10)
3.3- Ötanazi Çeşitleri Temelde aktif ve pasif ötanazi şeklinde uygulanmaktadır. Aktif ötanazide, doğrudan (direkt) uygulama söz konusudur. Öldürücü madde, kurtarıcı tedavi uygulanması imkânsız olan hastaya doğrudan verilir. Pasif ötanazide, dolaylı (indirekt) bir uygulama söz konusu olup, hastayı hayatta tutan makineler kapatılır ya da geçici - kısmi tedaviye yönelik ilaçların verilmesi kesilerek, ağrının giderilmesi dışında bir tedavi uygulanmaz.(8,9)
3.3- Aktif ve Pasif ötanazi Aktif ve pasif ötanazi, amaç ve son açısından aynı olmakla birlikte uygulanan prosedürün farklılığı açısından, farklı yasal durumlara sahip olmuşturlar. Yine de bu iki ötanazi türü arasında gerçekten bir farklılığın olup olmadığı, eğer biri diğerinden daha iyiyse bunun pasif ötanazi mi yoksa aktif ötanazi mi olduğu etik ve felsefî bağlamda tartışılan önemli bir meseledir.
3.4- TÜRK HUKUK MEVZUATINDA ÖTANAZİ Düzenleyicilerden ilki, 13.1.1960 tarihli ve Bakanlar Kurulu Kararnamesi ile yürürlüğe konulan Tıbbi Deontoloji Tüzüğü 13/3 de yer alan, “teşhis, tedavi veya korumak gayesi olmaksızın, hastanın arzusuna uyarak bedeni mukavemetini azaltacak herhangi bir şey yapamaz” hükmü ile ötanazi yasaklanmıştır. (10)
3.4- TÜRK HUKUK MEVZUATINDA ÖTANAZİ 01.08.1998 tarihli Hasta Hakları Yönetmeliği 13/1 de “ötanazi yasaktır” dendikten sonra 13/2 de yer alan hüküm ise; Tıbbi gerçeklerden bahisle ve her ne suretle olursa olsun, hayat hakkından vazgeçilemez. Kendisinin veya bir başkasının talebi olsa dahi kimsenin hayatına son verilemez. (10)
3.4- TÜRK HUKUK MEVZUATINDA ÖTANAZİ Türk Ceza Kanunda ötanazi ile ilgili özel bir hüküm yoktur. Ancak ötanazi bir adam öldürme eylemi olduğu için kararlardaki yaygın görüş, failin kasten adan öldürme suçundan mahkum edilmesidir. (10)
ötanazi Örneği Terri Schiavo 1990 yılının şubat ayına değin,beslenme bozukluğu sorunları ile boğuşan ve yakın dostları ile ailesi dışında kimsenin tanımadığı sıradan bir Floridalı idi. Ancak 1990 yılının Şubat ayında başlayan gelişmeler, Schiavo’nun belki de tıp tarihine geçmesine neden oldu. Bu tarihte Schiavo’nun vücudu beslenme bozukluklarından kaynaklanan potasyum dengesizliğine bağlı olarak iflas etti. 2005 yılında Florida Eyalet mahkemesi, eşi Micheal Schiavo’nun başvurusuyla Terri Schiavo’nun hayatına ilişkin bir karara vardı… (3)
13 yaşında ötanazi hakkı kazandı 11.11.2008 İngiltere'de 13 Yaşındaki Hannah Jones, Sağlık Yetkililerinin Tedavi Olması İçin Yapacakları Yasal Girişimden Vazgeçmeleri Üzerine Ölme Hakkını Kazandı. 5 yaşından beri lösemi ve kardiyomiyopati 8 yıldır hastanelerde tedavi görüyor. 3 kez kalp ameliyatı geçirmiş. (http://fop.blogcu.com/13-yasinda-otenazi-hakki-kazandi/4393195)
Ötenazi isteyen Fransız öldü 20 Mart 2008 Perşembe 23:00 Son 20 yılda dünyada sadece 200 kişide rastlanan bu hastalığa 2002 yılında yakalanan Sebire, aynı yıl koku ve tat duyusunu kaybetmişti. 2007’de de kör olmuştu. Emekli öğretmen, 3 çocuk annesi Chantal Sebire ötanazi uygulanmasını talep etmiş ancak mahkeme bu isteği reddetmişti. (http://www.internethaber.com/otenazi-isteyen- fransiz-oldu-133600h.htm#ixzz15yav5bsg)
KORKUNÇ İDDİA 30 Ekim 2009 Cuma Cemil İsi, "öğleden sonra 4 ile 4 buçuk arasında kargaşa oldu. Bizim bir şeyden haberimiz yok. Bize bilgi verilmedi. Bizi hastaneden kalabalık olduğumuz için dışarı çıkardılar. Hastamız 1 senedir bununla uğraşıyordu. Doktorlar bize tıbben yapılacak bir şey yok, isterseniz fişini çekebilir dediler biz kabul etmedik. Bunu nasıl kabul edelim ki o bizden bir candı”. (http://www.dha.com.tr/n.php?n=aile-kanser- hastasi-kizlarina-otenazi-uyguladi-2009-10-30)
KORKUNÇ İDDİA 30 Ekim 2009 Cuma Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesinde kan kanseri tedavisi görürken vefat eden Meryem Topçu'nun, bağlı bulunduğu ''solunum cihazının fişini çektikleri'' iddiasıyla gözaltında bulunan annesi Şükriye İ. "Rahat etsin diye boğazına giren hortumun bağını gevşettim" dediği belirtildi.
ÖZETLE; Yoğun bakımda etik karar vermeyi gerektiren konular nelerdir? Triyaj niçin önemlidir? Terminal dönemde yaşanabilecek ikilemler? Ötanazi çeşitleri? Sizce ötanazi yasal olmalı mı?
Kaynaklar Altıntop, L. Resüsitasyonun etik ve yasal yönü, http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/ikyd.asp?slide=IKYD23, 2007, Erişim Tarihi: 16.11.2010. Arın, N. Yaşamın Son Dönemine İlişkin Kararlar, Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği Bülteni, Nobel Matbaacılık, ISSN: 1308-6928 S:13-23, İstanbul: 2009. Aydın, E. Hasta Hakları ve Terminal Dönem, Yoğun Bakım Dergisi, 3(1):37-42, Ankara: 2003. Dereli Korkut, Z. Biyomedikal Etik, B. Ü. Biyomedikal Müh. Enstitüsü Bülteni, S: 5-6, İstanbul: 2005. Erenkol, F., Numanoğlu, N., Özlem G. ve Kaya, A. Yoğun Bakım Ünitelerine İlişkin Etik Konular, Toraks Dergisi, 3(3): 307-316, Ankara: 2002. Gezer Şahin, D. Yoğun Bakım Hemşirelerinin Yaşadıkları Etik Sorunlar Konusunda Adana Ölçeğinde Bir Araştırma, Yayınlanmış Yüksek Lisans Tezi, Çukurova Üniversitesi, Adana: 2010. Işıl Ülman, Y. Etik, biyoetik, hukuk: temel kavram ve yaklaşımlar, A.Ü. Sağlık Bilimleri Dergisi, 1(1) S: 2-3, İstanbul: 201. Karaca, S. Genel Anlamda Ötanazi, http://www.nuveforum.net/89-hukuk- taslaklari/17278-insan-haklari-hasta-haklari-baglaminda-otenazi/, 2007, Erişim Tarihi: 16.11.2010. Oğuz, Y. Pediatrik Ötanazi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, (39) S: 767-776, Ankara: 2000. Oğuz, Y. Terminal Dönemde Etik Sorunlar, Sendrom Dergisi Kasım, ISSN 1016 – 5134, S:121-124, Ankara: 2001.
TEŞEKKÜRLER