Primer Hipertansiyon Tanım, Yaklaşım ve Tedavi Dr. Kenan Keven Nefroloji Bilim Dalı

Tanım Hipertansiyon, kan basıncının beyin, kalp, retina ve böbrek damarlarında hedef organ hasarı oluşturma riskini arttıracak düzeylere yükselmesidir. Genel toplumda bu düzey ; Sistolik >140 mmHg Diyastolik > 90 mmHg

Hipertansiyon tanısı nasıl konur? Kan basıncınının değişik zamanlarda tercihan bir aylık bir periyotta en az 3 kez ölçümlenmesi özellikle hafif ve hedef organ hasarı bulunmayan hastalarda tanı açısından gerekli Ancak uygun ölçüm tekniği ile Bunlar - Uygun zaman ve yer: Serin bir odada en az 5 dk dinlenmiş olarak, kafein, sigara, yemek, egzersiz, hatta konuşma etkileri dikkate alınarak ölçüm yapılmalı - Uygun pozisyon: Oturur, sırtı destekli, kol kalp hizasında destekli olmalı - Uygun alet:Civalı en doğru, Aneroid’ler aralıklı ayarlanmalı, osilometrikler kolay ancak hatalara açık

Kan basıncı ölçüm tekniği Kan basıncı ölçüm cihazı hava kesesi kolun en az %80 ini sarmalı Brakial arter palpe edilerek 2-3 cm üzerine stetoskop yerleştirilmeli Hava kesesi saniyede 2-3 mmHg hızla indirilmeli İlk ölçümden 2dk sonra 2. ölçüm yapılmalı ve ortalama değerlendirmeye alınmalıdır

Psödohipertansiyon Arter kalsifikasyonu ve ciddi vasküler katılık (stifness) durumunda brakiyal arterin daha yüksek basınç ile akımının durdurulması İntraarteriel basınç, dışarıdan alet ile ölçülen basınçtan en az 10 mmHg daha düşük..

Beyaz Gömlek Hipertansiyon

Beyaz önlük hipertansiyonu ?? Hekim tarafından yapılan ölçümlerde 140/90mmHg ; normal gündüz ambulatuar ölçümlerinde <135/85mmHg Genel popülasyonda %15-30, gebelerde %30 Bu hastalarda; - Damar direnci yüksek olma eğilimindedir - Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu kanıtları bulunabilir - Hipertansiyonun erken evresindeki hastaları andırırlar; insülin direncinde artma vardır ve lipid düzeyleri daha yüksek olma eğilimindedirler      - Kan basıncı evde ve muayenehanede normal bulunanlara göre, “beyaz önlük” hipertansiyonu bulunanların çoğu obez ve diyabetlidir.

Hipertansiyonun önemi Yüksek görülme sıklığı ! Yüksek morbidite !! Yüksek mortalite !!!

Sıklık Amerika’da yaşayan - tüm yetişkinlerin %25’i - 60 yaş üzerinde olanların %60’ı hipertansiyon hastasıdır. Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği “Hipertansiyon Prevalans” çalışması ile erişkinlerin %36’sı hipertansif

Yaş ve cinsiyete göre hipertansiyonun prevalansı Populasyon yüzdesi yaş Yaş ve cinsiyete göre hipertansiyonun prevalansı

MRFIT- Erkeklerde SKB’ye göre kardiyovasküler mortalite için belirlenen göreceli risk Göreceli risk % erkek SKB (mmHg)

MRFIT- Erkeklerde DKB’ye göre kardiyovasküler mortalite için belirlenen göreceli risk Göreceli risk % erkek DKB (mmHg)

Amaç ve Hedef Kan basıncı yüksekliği saptanan hastada Doğru bir şekilde hipertansiyon tanısını koyabilmek Hastaya ait özellikleri saptayarak “o hasta” için en uygun tedaviyi uygulayabilmek

Etyoloji Primer (esansiyel) %90 Sekonder %10 %8 renal parankimal ve renovasküler %2 diğer (Endokrin sebepler, aorta koarktasyonu, oral kontraseptif)

Primer Hipertansiyon Genetik yatkınlık Yüksek Na tüketimi Artmış alkol tüketimi Obezite Kişilik yapısı >30 ve <50 yaş

Primer Hipertansiyon Patofizyoloji

Hangi durumlarda ileri tetkik yapılmalı ?? Yaşı, hikayesi, fizik muayenesi, hipertansiyonun şiddeti veya ilk laboratuar bulguları uyumlu olan; Hipertansiyonu ilaç tedavisine iyi yanıt vermeyen; Hipertansiyonu kontrol altındayken kan basınçları yüksek seyretmeye başlayan; Evre 3 hipertansiyonu olan ve Ani başlayan hipertansiyonu olan hastalarda

Tanımlar: Malign Hipertansiyon Hipertansif acil klinik tablodur Papil ödemi veya ciddi retinal eksuda ve hemoraji Malign nefroskleroz (fibrinoid nekroz);akut renal yetmezlik, hematüri, proteinüri Cerebral bulgular (hipertansif ensefalopati, ödem) Diastolik kan basıncı genelde >130 mmHg ACE artmış aktivitesi önemli etken Kontrolsüz uzun süreli hipertansiyon İlacı bırakan hipertansifler Renovasküler hipertansiyon hastaları

18 yaş ve üzeri bireylerde Kan basıncı sınıflaması¹ (JNC-VI) Kategori Sistolik (mmHg) Diyastolik (mmHg) Optimal ⁴ <120 ve <80 Normal <130 ve <85 Yüksek-normal 130-139 veya 85-89 Hipertansiyon ⁵ Evre 1 ² 140-159 veya 90-99 Evre 2 160-179 veya 100-109 Evre 3 180 veya 110   İzole sistolik hipertansiyon³ 140 ve <90 Sınırda (boerderline)³ 140-149 ve 90-94 ¹ Antihipertansiv ilaç almayan ve akut hastalığı olmayan kişiler. Sistolik ve diyastolik kan basıncı farklı kategorilere düştüğünde, kişinin kan basınç statusunu belirlemek için daha yüksek olan kategori seçilmelidir. ² 1999 WHO-ISH raporunda « evre » yerine « derece » ifadesi kullanılmıştır. ³ Bu kategoriler 1999 WHO-ISH raporundaki sınıflamada yer almaktadır. ⁴ Kardiyovasküler riske göre belirlenen optimal risk <120/80 mmHg’dir. Fakat, anormal düşük değerler de mutlaka irdelenmelidir. ⁵ İlk ölçümden sonra iki veya daha fazla vizitin her birinde alınan iki veya daha fazla ölçümün ortalaması esas alınarak.

JNC-VII (2003) Normal kan basıncı <120/80 mmHg Prehipertansiyon 120-139 mmHg sistolik 80-89 mmHg diastolik Stage 1 140-159 mmHg sistolik 90-99 mmH diastolik Stage 2 ≥ 160 mmHg sistolik ≥ 100 mmHg diastolik

İlk ölçüm sonrası nasıl bir yol izlenmeli??? İlk ölçülen kan basıncı (mmHg)¹: Sistolik Diyastolik Önerilen takip² <130 <85 2 yıl içinde tekrar gör 130-139 85-89 1 yıl içinde tekrar gör³ 140-159 90-99 2 ay içinde tekrar gör³ 160-179 100-109 1 ay içinde tekrar değerlendir ya da başka bir merkeze sevk et 180 110 Duruma göre hemen ya da 1 hafta içinde müdahale et ya da başka bir merkeze sevk et ¹ Eğer sistolik ve diyastolik kategoriler farklı ise, daha kısa süreli olan takibi izle. ² Takip çizelgesini geçmişteki kan basıncı ölçümleri, diğer kardiyovasküler risk faktörleri veya hedef organ hastalığına göre değiştir. ³ Yaşam tarzı değişiklikleri ile ilgili önerilerde bulun.

Ambulatuar ölçüm ne zaman yapılmalı? Beyaz önlük hipertansiyonu düşünüldüğünde, Noktürnal hipertansiyon düşünüldüğünde, “Sınırda” hipertansiyon tanısı koyarken, Tedaviye dirençli hipertansiyon vakalarında, Hipotansif atakları ortaya koymakta.

Klinik değerlendirme Dört temel amaç vardır: 1. Kronik bir kan basıncı yüksekliği olduğunu doğrulamak ve bunun ne düzeyde olduğunu belirlemek 2. Sekonder hipertansiyon varlığını araştırmak 3. Hedef organ hasarının varlığını ve yaygınlığını belirlemek 4. Prognozu ve tedavi seçimini etkileyebilecek diğer kardiyovasküler risk faktörlerini ve eşlik eden klinik durumları belirlemek

Klinik değerlendirme Öykü HT süresi ve ilaçlar, aile öyküsü, sekonder hipertansiyonun kanıtları; diğer kullanılan ilaçlar: dekonjestan, oral kontraseptif, NSAID, Tiroksin) Fizik muayene Hedef organ hasarları ve sekonder sebeplere ait bulgular: Karotisde üfürüm, retinopati, kalp sesleri ve üfürümler, boyun venleri, akciğerlerde raller, periferik nabızlar, böbrekte kitle ya da büyüme, abdominal üfürümler, Cushing sendromunun bulguları, nörolojik muayene)

Öykü Kan basıncı yüksekliğinin süresi ve düzeyi Risk faktörleri Aile hikayesi Diyet, fiziksel aktivite Alkol, sigara, kafein v.s. kullanımı Kullanılan ilaçlar Psikososyal ve çevresel faktörler

Fizik muayene Kan basıncının ölçümü Boy, kilo, VKİ, bel çevresi Fundoskopik muayene Ayrıntılı sistemik muayene

Laboratuar Rutin testler: Diğer testler: HbA1c Hormon tetkikleri İdrar analizi Tam kan sayımı Kan biyokimyası EKG AC-PA grafisi Diğer testler: HbA1c Hormon tetkikleri Mikroalbüminüri 24 saatlik idrarda protein Ekokardiyografi Renkli Doppler USG Renal USG

Hedef organ hasar kanıtları Kalp hastalığı Sol ventrikül hipertrofisi Angina/Geçirilmiş miyokard infarktüsü Geçirilmiş koroner revaskülarizasyon Kalp yetmezliği İnme veya geçici iskemik atak Nefropati Periferik arter hastalığı Retinopati

PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER Kardiyovasküler risk faktörleri Hedef organ hasarı Eşlik eden klinik durumlar † Risk belirlenmesi için kullanılanlar Sistolik ve diastolik kan basıncı seviyeleri (evre 1-3) Erkek >55 yaş Kadın >65 yaş Sigara içimi Total kolesterol >6.5mmol/l (250 mg/dl) Diyabet Ailede erken kardiyovasküler hastalık hikayesi †† Prognozu kötü etkileyen diğer faktörler Düşük HDL kolesterol Yüksek LDL kolesterol Diyabetik mikroalbuminüri Bozulmuş glukoz toleransı Obezite Sedanter yaşam tarzı Yüksek fibrinojen Yüksek riskli sosyoekonomik grup Yüksek riskli etnik grup Yüksek rüskli coğrafik bölge Sol ventrikül hipertrofisi (EKG, EKO veya radyogram) Proteinüri ve/veya plazma kreatinin konsantrasyonunda hafif artış (1.2-2.0 mg/dl) Aterosklerotik plağın radyolojik veya ultrasonografik kanıtları (karotid, iliak ve femoral arterle, aorta) Retinal arterlerde fokal veya jenarilize daralma Serebrovasküler hastalıklar İskemik inme Serebral hemoraji Transiyel iskemik atak Kalp hastalığı Miyokard infarktüsü Anjina Koroner revaskülarizasyon Konjestiv kalp yetmezliği Böbrek hastalığı Diyabetik nefropati Böbrek yetmezliği (plazma kreatinin konsantrasyonu >2.0 mg/dl) Vasküler hastalık Disekan anevrizma Semptomatik arteriyel hastalık İlerlemiş hipertansif retinopati Hemoraji veya eksuda Papil ödemi

PROGNOZUN DEĞERLENDİRİLMESİNDE RİSK SINIFLANDIRMASI Kan basıncı (mmHg) Diğer risk faktörleri & hastalık hikayesi 1. derece (hafif hipertansiyon) SKB 140-159 veya DKB 90-99 2. derece (orta hipertansiyon) SKB 160-179 veya DKB 100-109 3. derece (şiddetli hipertansiyon) SKB  180 veya DKB  110 Ι- Diğer risk faktörleri yok DÜŞÜK RİSK ORTA RİSK YÜKSEK RİSK ΙΙ- 1-2 risk faktörü ÇOK YÜKSEK RİSK ΙΙΙ- 3 veya daha fazla risk faktörü veya hedef organ hasarı veya diyabet ΙV- Eşlik eden klinik durumlar

Risk sınıflandırması ve tedavi seçimi1     Kan basıncı evresi (mmHg) Risk grup A (Risk faktörü yok, HOH/KKVH² yok) Risk grup B (En az bir risk faktörü, Diyabet, HOH/KKVH yok) Risk grup C (HOH/KKVH ve/veya Diyabet, diğer risk faktörleri olsun veya olmasın) Yüksek-normal (130-139/85-89) Yaşam tarzı değişikliği İlaç tedavisi³ Evre 1 (140-159/90-99) Yaşam tarzı değişikliği (<12 ay) Yaşam tarzı değişikliği (<6 ay) İlaç tedavisi Evre 2-3 (≥160/≥100) İlaç tedavisi4 ¹ Yaşam tarzı değişikliği farmakolojik tedavi başlanan tüm hastalara ayrıca önerilmelidir ² HOH/KKVH = hedef organ hasarı / klinik kardiyovasküler hastalık ³ Böbrek yetmezliği veya diyabeti olan hastalar 4 Çok sayıda risk faktörü olan hastalar için yaşam tarzı değişikliği ile birlikte ilaç tedavisi de başlanmalıdır Risk sınıflandırması ve tedavi seçimi1

Hipertansiyon tedavi edilmeli mi? Kan basıncı düzeyi kardiyovasküler morbidite ve mortalite için bağımsız, pozitif, sürekli bir risk faktörüdür. İnsanda kan basıncının düşük olduğu bölgelerde vasküler hasar daha azdır (koarktasyon altında, renovasküler stenoz ardında, pulmoner dolaşımda). Hipertansif hastaların yaşam süresi beklenenden 15-20 yıl daha kısa olmaktadır.

Tedavi stratejisi Yüksek ve çok yüksek risk gruplarındaki hastalara hemen tedavi başlanmalıdır, Orta risk grubundaki hastaların kan basıncı ve diğer risk faktörleri bir kaç hafta süre ile izlenmeli ve takiben ilaç tedavisine başlama kararı verilmelidir, Düşük risk grubundaki hastaları uzun bir süre izledikten sonra ilaç tedavisine başlama kararı verilmelidir

Hedef kan basıncı ne olmalı? Komplike olmayan hastalarda hedef kan basıncı <140/90 mmHg İzole sistolik hipertansiyonlu yaşlılarda sistlolik KB <140 mmHg olurken diastolik >65 mmHg olmalı Diabetes mellitus <130/80 mmHg Kronik renal hastalık <130/80 mmHg Kardiyovasküler hastalık <130/80 mmHg Bu hedef kan basınçlarına ulaşmak için çoğu hastada 2-3 anti-hipertansif tedavi uygulaması gerekmektedir

Hipertansiyonun önlenmesi ve tedavisi için yaşam tarzı değişiklikleri Fazla kiloların verilmesi Alkol alımının kısıtlanması Aerobik egzersiz Sodyum kısıtlanması (≤100 mmol/gün) Yeterli potasyum alımı (90 mmol/gün) Yeterli kalsiyum ve magnezyum alınması Sigaranın bırakılması Doymuş yağ ve kolesterol alımının kısıtlanması

Yaşam tarzı değişikliklerinin faydalı etkileri (WHO-ISH) Söz konusu hastada kan basıncını düşürür. Antihipertansif ilaç ihtiyacını azaltır, etkinliğini arttırır. Mevcut diğer risk faktörlerini belirler. Hipertansiyonu ve buna bağlı kardiyovasküler hastalıkları primer önlemeyi sağlar.

İlaç dışı tedavilerin etkinliği Diyet sodyumunun 30 mmol/gün azaltılması Vücut ağırlığının 3.5 kg azaltılması Fizik aktivitenin %30 arttırılması Alkolün kısıtlanması (haftada bire) Kan basıncında 9.1/8.6 mmHg azalma İlaçla tedavide azalma: 15.9/12.3 (p<0.0001) TOMHS-JAMA 270:713-724, 1993.

İlaç tedavisi prensipleri Düşük doz ile başla, tolere edildiği sürece dozu arttır. Yan etkileri azaltıp, etkinliği arttırmak için ilaç kombinasyonlarını kullan. Başlanan ilaca yanıt alınamamış ya da ilaç tolere edilememiş ise farklı bir sınıf ilaca geç. Mümkün olduğunca tek doz, uzun etkili ilaçları tercih et.

İdeal ilaçta istenen özellikler Periferik damar direncini düşürmesi Kardiyak uyarı ya da baskılama yapmaması Sodyum-sıvı birikimi ve psödotolerans gelişmemesi Kalp, beyin ve böbreğin kan akımını bozmaması Renin-anjiyotensin sistemini uyarmaması Diğer hastalıklara olumsuz etkide bulunmaması Yaşam kalitesini bozmaması Günde tek -en fazla iki- dozda uygulanması Maliyetinin kabul edilebilir düzeyde olması

Tedavi başlangıcı Bir çok ölçümde SKB 140-180 mmHg veya DKB 90-110 mmHg (evre 1-2 hipertansiyon) Diğer risk faktörlerini. hedef organ hasarı ve eşlik eden klinik durumları araştır Yaşam tarzı değişikliklerini başlat Risk sınıfını belirle Çok yüksek Yüksek Orta Düşük İlaç tedavisine başla İlaç tedavisine başla 3-6 ayda bir kan basıncı 6-12 ayda bir kan basıncı ve diğer risk faktörlerinin takibi ve diğer risk faktörlerinin takibi SKB 140 veya SKB<140 ve SKB  150 veya SKB <150 ve DKB  90 DKB<90 DKB 95 DKB<95 ilaç tedaviye başla takibe devam ilaç tedavisine başla takibe devam

İlaç seçiminde dikkat edilecek ana noktalar İlaç sınıfı Mutlak endikasyonlar Kısmi endikasyonlar Mutlak kontraendikasyonlar Kısmi kontraendikasyonlar Diüretikler Kalp yetmezliği Yaşlı hastalar Sistolik hipertansiyon Diyabet Gut Dislipidemi Seksüel aktif erkekler -blokerler Angina Miyokard infarktüsü sonrası Taşiaritmiler Gebelik Diyebet Astım ve KOAH Kalp bloğu¹ Atletler ve fiziksel aktif hastalar Periferik vasküler hastalık ACE inhibitörleri Sol ventrikül disfonksiyonu Diyabetik nefropati Hiperkalemi Bilateral renal arter stenozu Kalsiyum antagonistleri Anjina Kalp bloğu² Konjestif kalp yetmezliği³ -blokerler Prostatik hipertrofi Glukoz intoleransı Ortostatik hipotansiyon Anjiotensin II antagonistleri ACEI bağlı öksürük ¹ 2-3 A-V blok; ² verapamil ve diltiazem ile birlikte 2-3 A-V blok; ³ Verapamil veya diltiazem

Başlangıç tedavisinde kullanılabilen ilaçlara ait özellikler   Başlangıç tedavisinde kullanılabilen ilaçlara ait özellikler   Diüretik Alfa bloker Beta bloker ACEi KKB Hemodinamik etki Başlangıçta hipovolemi, Periferik vazodilatasyon Periferik vazodilatasyon Kalp debisi azalması Yan etkiler Güçsüzlük, Çarpıntı, Hipokalemi, Hiperürisemi Postural hipotansiyon Bronkospazm, Halsizlik, Uzamış hipoglisemi Öksürük, Anjiyoödem, Döküntü Lokal ödem, konstipasyon, AV iletim bozukluğu Kontr-endikasyonlar Hipovolemi Ortostatik hipotansiyon Astım, kalp bloku Gebelik MI sonrası (dihydropridine) Dikat edilecek durumlar DM, Gut, Digital toksisitesi Periferik damar hastalığı, DM, Koroner spazm Böbrek yetmezliği, Renovasküler hastalık Kalp yetmezliği Özel durumlarda avantajlar Yaşlılarda etkin, Diğer grup ilaçların etkinliğini arttırır Kalp debisini azaltmaz, Kan lipidlerini bozmaz, BPH’da yararlı KAH nüksünü önler, Anksiyete, migren ve tremorda yararlı Kalp yetmezliği, MI sonrası, Renal hasarın ilerlemesini yavaşlatır Yaşlılarda etkin, Koroner vazodilatasyon yapar   ACEi: Anjiyotensin converting enzim inhibitörleri.

İlaç tedavisine başladıktan sonra takip, idame ve stabilizasyon Antihipertansif ilaç tedavisine başlandıktan sonra Hedef kan basıncına ulaşılmış 3 ay sonra hedef kan basıncına ulaşılamamışsa Önemli yan etkiler Yüksek&çok yüksek risk Orta ve düşük risk Eğer hiç yanıt yok ise, başka bir ilaç ile değiştir ya da diğer sınıflar ile düşük doz kombinasyona geç Eğer kısmi yanıt var ise, dozu arttır, başka sınıf bir ilaç ekle, ya da düşük doz kombinasyona geç Yaşam tarzı değişikliklerini arttır Başka bir ilaç ile değiştir ya da diğer sınıflar ile düşük doz kombinasyona geç Dozu azalt ve diğer sınıftan bir ilaç ekle Her 3 ayda bir takip KB ve risk faktörlerinin takibi Yaşam tarzı değişikliklerinin desteklenmesi Her 6 ayda bir takip KB ve risk faktörlerinin takibi Yaşam tarzı değişikliklerinin desteklenmesi Kontrol altına alınamayan hipertansiyon Uzman hekime ya da kliniğe sevk et

Antihipertansif tedavinin algoritmi Yaşam tarzı değişikliklerini devam ettir veya başla Hedef kan basıncına ulaşılamamış ise (<140/90 mmHg) Diyabet veya böbrek hastaları için daha düşük hedefler Başlangıç ilaç seçimi (kontrendikasyon yokluğunda) Komplike olmamış hipertansiyon (randomize kontrollu çalışmalar kaynaklı) Diüretik -blokerler Mutlak endikasyonlar (randomize kontrollu çalışmalar kaynaklı) Başlangıç tedavisi için spesifik endikasyonlar (Önceki slayta bkz.) DM (tip 1) ile proteinüri ACE inhibitörleri ACE inhibitörleri Kalp yetmezliği ACE inhibitörleri, diüretikler AT II reseptör blokerleri İzole sistolik hipertansiyon Diüretikler tercih edilir -blokerler (yaşlı hastalar) Uzun etkili dihidropiridin kalsiyum antagonistleri --blokerler Miyokard infarktüsü -blokerler (ISA negatif) -blokerler ACE inhibitörleri (sistolik disfonksiyonla birlikte) Kalsiyum antagonistleri Diüretikler Günde tek doz uzun etkili bir ilaç ile düşük doz başla ve dozu ayarla Düşük doz kombinasyonlar uygun olabilir Cevap yok veya aşırı yan etki var ise Hedef kan basıncına ulaşılamamış ise Yetersiz cevap ama iyi tolere ediliyor ise Diğer sınıf ilaçlara geç Hedef kan basıncına ulaşılamamış ise Farklı sınıf ikinci ilaç ekle (diüretik daha önce kullanılmamış ise) Diğer sınıf ajanlardan kombine ekle; Bir hipertansiyon uzmanına sevk etmeyi düşün

İkinci ilacın seçimi Farklı etki mekanizması (biri periferik damar direncine etki ediyorsa, diğerinin kalp debisine etki etmesi gibi) İkinci ilaç olarak en uygun grup thiazide diüretiklerdir. (sabit dozlarda kombinasyon!)

Etkili ilaç kombinasyonları Diüretik ve -bloker Diüretik ve ACE inhibitörü (AT II reseptör blokeri) KKB (dihidropiridin) ve -bloker KKB ve ACE inhibitörü -bloker ve -bloker

Rezistan Hipertansiyon 3 veya daha fazla antihipertansif tedavi ile KB’nın 60 yaş altında >140/90, 60 yaş üzerinde >160/90 mmHg seyretmesi Nedenleri Tedaviye uyumsuzluk Volum fazlalığı (örn. aşırı tuz alımı ve yetersiz diüretik tedavisi) İlaç etkileşimleri (örn. non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar) Eşlik eden durumlar (örn. sigara içmek, kronik ağrı) Sekonder hipertansiyon Psödohipertansiyon Beyaz gömlek hipertansiyonu

İlk basamak tedavi Özel bir endikasyon ya da kontrendikasyon yoksa; ACE inhibitörleri Beta-adrenerjik antagonistler Diüretikler Uzun etkili kalsiyum kanal blokerleri ilk basamak tedavi olarak seçilebilir.

İlaca mümkün olan en düşük dozla başla Uzun etkili ilaçları kullan (günde tek doz)

İlaç dozu azaltma mı, kesme mi? Hastaların çoğunda, ilaç kesilmesinden sonraki 6-12 ay içinde yeniden hipertansiyon ortaya çıkar. ilaçla en az bir yıl iyi kan basıncı kontrolü sağlanan hastalarda, ilaç dozunun azaltılması önerilebilir.

Yaşlı hasta Ek risk faktörü yoksa ilk seçenek diüretikler veya beta blokerler Uzun etkili DHP-KKB ve ACEi, bu hasta grubunda hem etkin hem de güvenilir Santral alfa2-agonistler de etkin olmakla birlikte sıklıkla sedasyona yol açarlar. Postural hipotansiyon oluşturma potansiyeli olan ilaçlardan kaçınılmalıdır (prazosin, guanethidine, guanedrel)

Obez hasta Plazma hacmi ve kardiyak debi artmış, plazma renin aktivitesi düşük Antihipertansiflere yanıt, obez olmayanlara göre daha kötü Diüretiklere yanıt nispeten daha iyi olmakla birlikte tedavide ilk hedef; hastanın ideal ağırlığına getirilmesi

Gebelik Hipertansiyon tedavisinde ilaç dışı yaklaşımların fazla bir yeri yoktur ve ağır egzersiz, aşırı tuz kısıtlaması ya da kilo azaltımı önerilemez Seçkin ilaç methyldopa ACE inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör antagonistleri gebelikte mutlak kontrendike!

Diabetik hasta ACE inhibitörleri ARA Böbrek yetmezliği ve proteinüri mevcutsa seçkin tedavi ACE inhibitörleri ARA ACE inhibitörü-kalsiyum kanal blokeri kombinasyonu Hedef kan basıncı düzeyi <130/80 mmHg (İdeali normal kan basıncı düzeyine ulaşmak!)

Sol ventrikül hipertrofili hasta Ani ölüm, infarktüs ve tüm sebeplere bağlı ölüm riski artmıştır. Tuz kısıtlaması, kilo azaltımı ve direkt vazodilatör ilaçlar hariç tüm ilaçlar sol ventrikül kitlesini azaltırlar.

Kalp yetmezlikli hasta İlerleyici sol ventriküler dilatasyon ve ani ölüm riski yüksek ACE inhibitörleri ve diüretikler Kalsiyum kanal blokerlerinden negatif inotropik etkileri sebebi ile kaçınılmalıdır.

Periferik vasküler hastalığı olanlar ACE inhibitörleri, KKB ya da alfa blokerler PAA’lı ya da kardiyoselektif beta blokerler ve labetalol kullanılmamalı

Kronik böbrek yetmezlikli hasta Hipertansiyon kısmen volüm artışına bağlıdır ve diüretiklere iyi yanıt verir Renal hasarın ilerlemesini yavaşlatmak için ACEi ve kalsiyum kanal blokerleri seçkin Hedef kan basıncı düzeyleri; proteinürisi 1 g/gün’ün altında olan hastalarda 130/80 1 g/gün’ün üzerinde olanlarda ise 125/75

Acil hipertansiyon Ani, hayatı tehdit eden, Hayat ya da vital organ fonksiyonları açısından riski azaltmak için kan basıncının dakikalar içinde düşürülmesi gereken durumdur.

Aciliyet/Öncelik Hipertansiyonun altta yatan hastalığı ağırlaştırma riski (İntraserebral kanama, MI, aort diseksiyonu) Hipertansiyona bağlı vasküler hasar ve hemodinamik bozukluklar (Kronik HT’da ağırlaşma, ani ortaya çıkan HT)

Acil HT tedavisinde Nifedipine KONTRENDİKEDİR Kan basıncı düşüşü titre edilemez Koroner hastalıkta angina alevlenmesine Serebrovasküler hastalıkta steal’e Malign HT’da intrakraniyal basınç artışı ile herniasyona yol açabilir

Özel acil durumlar-1 Önerilen Kaçınılan HT ansefalopati Nirtoprussid Sempatolitik Diazoksid Akciğer ödemi Nitroprussid b-bloker İntrakraniyal kanama Nitroprussid Diazoksid Serebral tromboz Labetalol Diazoksid

Özel acil durumlar-2 Önerilen Kaçınılan Akut MI Nitrogliserin Diazoksid Aort diseksiyonu Nitroprussid+ Diazoksid b-bloker Hidralazin Adrenerjik kriz Fentolamin b-bloker Nitroprussid