DELİRYUM- DEMANS Yard. Doç. Dr. Ebru Akgün Çıtak Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü

Yaşlanmanın yüzümüzden çok aklımızda buruşukluklar meydana getireceğinden korkarım. (Montaigne)

Deliryum- Tanım Deliryum; dalgalı seyir gösteren, çok farklı nedenlerden dolayı ortaya çıkan, şaşkınlık, anksiyete, bilinç bulanıklığı, algılama, düşünce bozuklukları ve uyku-uyanıklık döngüsü değişimlerinin eşlik ettiği bir klinik sendromdur.           

Yaşlı ve Deliryum Yaşlı bireylerde sıklıkla görülen yaşamı tehdit eden ve kısmen önlenebilen bir sendromdur. İleri yaş ve kırılgan yaşlı olma deliryum için başlı başına bir risk faktörüdür. Hospitalize hastalarda, cerrahi sonrası, yoğun bakımda yatan hastalarda ve bakımevlerinde kalan yaşlılarda deliryum sık görülmektedir. Deliryum yaşlı hospitalizasyonlarının en sık görülen komplikasyonudur

Deliryum Niçin Önemli? Deliryumun önemi ciddi morbidite ile mortaliteye neden olması ve tanı konmasında güçlük yaşanmasından gelmektedir. Deliryum tanısı icin tanı kriterleri mevcut olması ve tanı konduğunda komplikasyonlarının önlenebilir olmasına rağmen, sıklıkla gözden kaçabilmekte ve hastaların %30-60’ı tanı alamamaktadır Fan Y., Guo Y., Li Q, Zhu X. A Review: Nursing of Intensive Care Unit Delirium. Journal of Neuroscience Nursing, 2012, Volume 44 & Number 6 & December, 307- 316

Hastanede yatan yaşlılarda başvuru sırasında %10- 15, bakımevlerinde kalan yaşlıların %60’ının bir dönemde ve terminal dönemdeki hastaların ölüme yakın süreçte iken %80 oranlarında deliryum belirtileri gösterdiği kaydedilmiştir. Kaya E., Sönmez S., Barlas F. Deliryum , Okmeydanı Tıp Dergisi , 2013, 29(Ek sayı 2):70-74, doi:10.5222/otd.supp2.2013.070 Kırpınar, İ. Deliryum; Tanı, Oluş Nedenleri, Bakım ve Tedavi Yaklaşımları . Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2009;2(3):1-13

Deliryum İçin Risk Faktörleri Deliryuma yaşlılar için yatkınlık oluşturan ve başlatan çok sayıda risk faktörü tanımlanmıştır.

RİSK FAKTÖRLERİ Malnutrisyon dehidratasyon İletişim yetersizlikleri İleri yaş Elektrolit dengesizlikleri Bir çok hastalığın olması çoklu ilaç tedavisi, görme ve işitme sorunları enfeksiyonlar Uyku bozuklukları Bir çok hastalığın olması Kataterler tespitler

DSM-IV’e göre tanı kriterleri Bilinc değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada, sürdürmede ve başka yere kaydırmada zorluk) Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı, oryantasyon bozukluğu-daha çok yer ve zaman, konuşma problemi) veya algıda bozukluk (ilüzyon, halüsinasyon,delüzyon) Kısa sureli, gün içinde dalgalanmalar gösteren seyir Hikaye/fizik muayene/tetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması

Deliryum özellikle yaşlılar arasında sık görülen, morbidite ve mortalite oranı yüksek yaşam kalitesini düşüren ciddi bir durum olmasına rağmen literatürde sağlık personeli tarafından tanınmadığı ve iyi yönetilmediği belirtilmektedir.

Hare ve arkadaşlarının 338 hemşireyle yaptıkları çalışmalarında sadece %53.4’ünün deliryumla ilgili bilgileri olduğu, ve en az risk faktörlerini bildiklerini belirlemişlerdir. Be´ langer ve Ducharme deliryumlu hasta ve onlara bakım veren hemşirelerlerin yaşadıkları deneyimlerle ilgili yaptıkları review çalışmalarında hemşirelerin deliryumlu hastalara bakım verirken kullandıkları ifadeler ve doğru davranışlar konusunda başarılı olmadıklarını ve kendilerini huzursuz hissettiklerini belirlemişlerdir. Hare M. et al VA . Questionnaire to determine nurses’ knowledge of delirium and its risk factors volume 29, Issue 1,May 2008 23-31 Be´ langer L., Ducharme F. Patients’ and nurses’ experiences of delirium: a review of qualitative studies Nursing in Critical Care, 2011 , Vol 16,No 6, pp:303-315

Yataktan kalkmaya, kataterlerini çıkarmaya çalışan, sürekli hemşireyi çağıran ya da şüpheci davranan bir hasta herkes tarafından fark edilebilir Ancak yatağında sakince duran, ya da gözünü bir noktaya dikerek duran bir hasta kimsenin dikkatini çekmeyebilir, Oysa her iki durumda da deliryum gelişmiş olabilir!!!

Deliryumu fark etmede görülen güçlüklerin nedenleri aşağıdaki gibidir; Deliryumda risk faktörlerinin çok fazla olması, görülen belirtilerin psikiyatrik olarak düşünülmesi tanın atlanmasına neden olmaktadır. Deliryum için rutin sistematik bir tanılama yapılmamaktadır. Deliryum sağlık personeli tarafından yeterince bilinmemektedir. Sağlık personeli yaşlılığa bakış açısı nedeniyle bazı sorunları yaşlılığın doğal sonucu olarak görmektedirler.

Belirti ve Bulguları Deliryumun en belirgin özelliği akut bir şekilde başlamasıdır. Dikkat dağınıklığı en belirgin semptomlardan birisidir. Hasta şaşkın görünmekte, anlamsız hareketler yapmaktadır. Hastalar tekrarlayan basit görevleri yerine getirmede, sayıları ve ayları geriye doğru saymada güçlük yaşarlar. Hafıza ve oryantasyon bozukluğu görülür. Yakın hafıza daha fazla etkilenir.

Belirti ve Bulguları Huzursuzluk, uyaranlara aşırı tepki, dezorganize konuşma ve sözcük bulmada güçlükler görülür. Oryantasyon bozukluğu genellikle zaman ya da yer ve bazen de kişi algılamasında ortaya çıkar. Görülen algısal bozukluklar; yanlış yorumlama, illüzyon ya da halüsinasyon şeklinde olabilir. Kaya E., Sönmez S., Barlas F. Deliryum , Okmeydanı Tıp Dergisi , 2013, 29(Ek sayı 2):70-74, doi:10.5222/otd.supp2.2013.070 Kırpınar, İ. Deliryum; Tanı, Oluş Nedenleri, Bakım ve Tedavi Yaklaşımları . Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2009;2(3):1-13 Kulaksızoğlu I.B. Yaşlılık ve Psikiyatrik Hastalıklar, www.klinikgelisim.org.tr/eskisayi/kg_22_4/11.pdf‎ ( Ulaşım tarihi: 2.04.2014)

Hastalarda Neyi İzlememiz Gerekiyor? Davranış değişiklikleri Duygusal durumunda hızlı değişiklikler Kataterlerini çıkarmaya çalışma Uygusuz cinsel davranışlar Sağlık ekibini tehdit etme, düşmanca davranma Çevresinde ki eşayaları fırlatma Bakımı reddetme Bilgileri hatırlayamama In addition to changes in thinking & level of alertness (esp. increasing lethargy) what behaviors should raise a red flag & lead us to question if a delirium has developed? Rapid shifts in mood/affect from hostile to pleasant, laughing, crying, calm, irritable Pulling at lines, trying to get OOB with no awareness of risk Trying to leave AMA, packing belongings (was once consulted on a 47y/o woman with hx of substance abuse admitted s/p MVA who during one of my visits was frantically pulling her belongings out of her drawers and placing in garbage pail near her bedside table. “I have to get out of here” she said <that is a garbage bag > “I’m taking the garbage too!”. This pt would also yell & curse at staff when she felt threatened. The words used to describe this pt by a few staff included “Manipulative”, “mean”, & “nasty”. How we interpret a pts behavior will influence how or even if we intervene. I think that this pts hx of substance abuse contributed to the belief by some that her behaviors were part of a personality problem, with the assumption made that she could control these. She was in fact very frightened, she was having visual halluc of bugs crawling on the wall, auditory halluc of frightening voices outside her window, she believed her family was in the next room & so kicked at staff who were blocking her from going into, what was really another pts, room. Grabbing, touching others, masturbating, exposing self. Threatening, cursing Distant & distrustful, refusing meds, refusing to be turned, refusing food, mute, secretive In the ICU think about the pt who is intubated and appears worried, hypervigilant, and easily startles whenever you approach. This pt may be thought to be anxious, while in fact could be frightened secondary to the sx’s of a delirium such as hallucinations and delusions. Several tools have been developed to assess for the prescence of delirium. One of these is the Confusion Assessment Method (CAM) developed by Sharon Innouye while a physician here.

Deliryumun Tedavi ve Yönetimi Altta yatan nedenlerin bulunması Davranış kontrolünün sağlanması Gereksinimlerin desteklenmesi Komplikasyonların önlenmesi Kaya E., Sönmez S., Barlas F. Deliryum , Okmeydanı Tıp Dergisi , 2013, 29(Ek sayı 2):70-74, doi:10.5222/otd.supp2.2013.070 Kırpınar, İ. Deliryum; Tanı, Oluş Nedenleri, Bakım ve Tedavi Yaklaşımları . Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2009;2(3):1-13

Deliryumun Tedavi ve Yönetimi Nonfarmakolojik girişimler Farmakolojik Girişimler

Farmakolojik tedaviler Altta yatan nedenlere yönelik tedavi dışında, davranış kontrolünün sağlanabilmesi antipsikotikler ( Haloperidal) ve benzodiyazepinler ( lorazepam veya diazepam) kullanılmaktadır . Fan Y., Guo Y., Li Q, Zhu X. A Review: Nursing of Intensive Care Unit Delirium. Journal of Neuroscience Nursing, 2012, Volume 44 & Number 6 & December, 307- 316 Güner P., Geenen O. Atlanması Kolay Bir Bozukluk : Deliryum, C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007, 11 (1)

Non- farmakolojik Tedaviler Fiziksel Girişimler Çevresel girişimler Bilişsel Girişimler Psikolojik Girişimler

Fiziksel Girişimler Sıvı- elektrolit dengesinin sürdürülmesi Dengeli beslenmenin sağlanması Normal uyku- uyanıklık dengesinin sağlanması Hastayı rahatsız eden kabızlık, bulantı, ağrı gibi semptomların sorgulanması ve gözlenmesi Fiziksel kısıtlamalar ( tespitler) sadece farmakolojik ve non-farmakolojik girişimler işe yaramadığında kullanılmalıdır. Derby S. Assessment and Management of Delirium in the Older Adult With Cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing ,2011 Volume 15, Number 3 • Supportive Care, 247-250 Fan Y., Guo Y., Li Q, Zhu X. A Review: Nursing of Intensive Care Unit Delirium. Journal of Neuroscience Nursing, 2012, Volume 44 & Number 6 & December, 307- 316 Güner P., Geenen O. Atlanması Kolay Bir Bozukluk : Deliryum, C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007, 11 (1)

Çevresel Girişimler Hastanın deliryum belirtilerini uyaran çevresel uyaranların azaltılması gereklidir (yüksek ses, gürültü, ışık gibi). Uyaranlar; hasta için konfüzyona ve uykusuzluğa neden olabilir. Hastaya yönelik hiç uyaran olmamasının da halüsinasyonlara neden olabileceğinin unutulmaması gerekir. Görsel halusinasyonlar için görsel uyaranlar, işitsel halüsinasyonlar için gürültülü olmayan hafif bir müzik veya anlamlı seslerler kontrol altına alınabilmektedir.

Çevresel Girişimler Hastanın güvenliğinin sağlanması amacıyla yatak kenarlıklarının yükseltilmesi, eşyaların yerlerinin olabildiğince değiştirilmemesi önemlidir. Hastanın çevreyi doğru algılayabilmesi için gündüz gün ışığı gece ise gece ışığı sağlanmalıdır. Hastanın oryantasyonun sağlanması amacıyla duvarlara hastanın görebileceği büyüklükte saat ve takvimin asılması, gözlük ve işitme cihazlarının hastaya takılması önemlidir. En önemli girişimlerden birisi de aile yakınlarının hastayla birlikte olmasına izin verilmelidir

Bilişsel Girişimler Hastanın oryante edilmesi en önemli bilişsel girişimlerden birisidir. Hastanın gün içinde tekrar tekrar sözel olarak zamana oryante edilmesi gerekmektedir. Hastanın kolay görebileceği bir yere saat ve takvim asılması önemlidir.

Psikojik Girişimler Hastaların kendi bakımlarına yardım etmeleri sağlanmalıdır. Hastalar kendi yapabildikleri şeylerin sınırlarını keşfetmeli, fakat yapmak istemedikleri şeylere zorlanmamalıdır. Hastaya korkuları ve duyguları sorulmalıdır.

Psikojik Girişimler Hastaya sonuç çıkarabileceği ya da mantık yürütmesi gereken komutlar verilmemeli, komutlar kesin ve doğrudan verilmelidir. Hastaya çok fazla seçenek sunulmamalıdır. Hastanın karar verme yetisi geri dönene kadar beklenmelidir. Hasta tarafından ifade edilen halüsinasyonların, sanrılarının doğruluğunun hastayla tartışılmaması gerekmektedir. Bunun yerine hastanın dikkati başka konulara çekilmelidir

Halusinasyonlara Yönelik İletişim Öneriler Duvarda yeşil böcekler gördüğünü söyleyen hastaya; “Evet duvarda böcekler” var yerine “Ben duvarda böcek görmüyorum ama senin için gerçek göründüğünü, seni korkuttuğunu biliyorum.

Sanrılara Yönelik İletişim Becerileri Hasta : “Burada ki herkes beni öldürmek istiyor “Ali bey, kimsenin sizi öldürmek istediği yok, merak etmeyin .” “Ali bey, niçin sizi inciteceğimizi veya öldüreceğimizi düşünüyorsunuz, burası hastane, sizin iyi olmanız için buradayız. “Ali Bey korkmuş görünüyorsunuz, burası hastane bizler hemşireyiz ve size zarar vermeyeceğiz. 1st Don’t say: Challenges delusion by defending staff & avoids the underlying flgs; fear of being harmed 2nd Don’t say: Implies the pt has no right to his belief unless he can come up with a reason…which he may be unable to do, potentially leading to more confusion.

İletişimle ilgili Öneriler Kısa kolay cümleler kurun. Yavaş ve anlaşılır konuşun, bağırmayın ve acele etmeyin. Hastaya ismiyle hitap edin. Sorularınızı tekrar edin, cevap için yeterli süre tanıyın. İşaret ederek ve canlandırarak konuşun. Hastaya ne yapmasını istediğinizi söyleyin, ne yapmaması gerektiğini değil.  

İletişimle ilgili Öneriler Hastanın ne söylediğini dinleyin. Hareketlerini ve duygulanımlarını izleyip, anlamaya çalışın. Hasta konfüze değilken konfüzyon ve sonuçları hakkında bilgi verilmeli ve tedavi planı hem hasta hem de ailesiyle görüşülmelidir. Deliryum sırasında ve iyileşme sürecinde hastalara güven verilmelidir.  

‘hatırlıyorum, öyleyse varım’ “YAŞARKEN KAYBEDİLEN İNSANLAR” DEMANS / BUNAMA ‘hatırlıyorum, öyleyse varım’ “YAŞARKEN KAYBEDİLEN İNSANLAR”

DEMANS TANIMI Demans, bilinç bozukluğu olmaksızın, bellek, dikkat, dil gibi kazanılmış zihinsel işlevlerde birden fazla kaybın olmasına bağlı olarak, günlük yaşam aktivitelerinin eski düzeyinde sürdürülememesi ve hafıza bozukluğu olan ilerleyici klinik tabloya denir.

DEMANS TANIMI Halk arasında ‘‘bunama’’ adı verilen demans kelimesi, zihnin yitirilmesi anlamına gelmektedir

Demans yaşlanmayla artan önemli bir sağlık sorunudur. 65 yaşından sonra demans görülme sıklığı her yıl 2 kat artmakta, 85 yaş ve üzeri bireylerde demans görülme sıklığı % 30- 50 arasında değişmektedir. Yavuz B.B., Arıoğul S. Yaşlıda Demans, Risk Faktörleri ve Tedavisi. İç Hastalıkları Dergisi 2008; 15(1): 14-23 Akyar İ. Demanslı Hasta Bakımı ve Bakım Modelleri, Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi (2011) 79-88

Demans sıklığı tiplerine göre incelendiğinde, tüm demans vakaların %50-70’ini Alzheimer hastalığının, %10- 25’ini vasküler demans, geriye kalan vakaların %5-10 daha az sıklıkta rastlanan diğer sebepler oluşturduğu görülmektedir.

Demans tanısında kullanılan Amerikan Psikiyatri Birliği DSM-IV tanı kriterlerine göre demans kriterleri aşağıda yer aldığı gibidir. 1. Bellek bozukluğu ve aşağıdakilerden en az bir tanesini içeren, birden çok bilişsel alanda bozukluk a. Afazi (Lisan bozukluğu) b. Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın nesneleri tanıyamama c. Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine getirememe) d. Yönetsel işlevlerde bozukluk (Planlama, organize etme, sıraya koyma, soyutlama)

2. Bilişsel bozukluğunun a. Mesleki ve sosyal işlevleri etkileyecek düzeyde olması b. Daha önceden var olan daha yüksek bir işlev düzeyinden düşüşe yol açması 3. Deliryum varlığında demans tanısı konulmaması 4. Genel tıbbi bir bozukluğa, toksine maruz kalmaya, madde kötüye kullanımına ya da ikisinin kombinasyonuna bağlanması

Demans Deliryum Ayrımı Sinsi başlangıç Ani başlangıç Aylar-yıllar süreli Saatler-günler süreli Dikkat normal (başlangıçta) Dikkati odaklama ve sürdürme bozuk Gidiş ilerleyici Gidiş dalgalı Konuşma normal ya da afazik ögeler var Konuşma ilişkisiz

Demans üç evreye ayrılmaktadır Demans üç evreye ayrılmaktadır. Hafif evre; hastalarda ilerleyici özellikte günlük yaşamı etkileyen unutkanlıklar, konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada güçlük, eşyaların yerini hatırlamakta güçlük yaşarlar

Orta evrede; bellek bozukluğu ilerlemiş, eski olayları da unutma başlamış olabilir. Seyrek görülen yüzler unutulur, yer oryantasyonu bozulmaya başladığı için tanımadığı çevrede hasta kaybolur. Anlama bozuklukları, kelime bulmada güçlük baş gösterir. Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya çıkar ve günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır.

İleri evrede; demans hastası tamamen geçmişte yaşar ve en yakınlarını bile tanımamaya başlar. Tanıdık çevrede kaybolan hasta konuşma içeriğini zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir. Amaçsız gezinme, tekrarlayıcı hareket, ajitasyon görülür. Evrenin sonuna doğru hasta bağımlı hale gelir.

Tedavi Demans hastalığına yönelik etkin bir tedavi bulunmamaktadır. Tedavide , semptomatik ve koruyucu tedaviler kullanılmaktadır. Tedaviler hastalığın ilerleme sürecini yavaşlatmak ve semptomları yönetmek üzerinde odaklanmıştır.

Tedavide 4 amaç vardır; 1. Kognitif ve fonksiyonel bozulmayı durdurmak ya da yavaşlatmak 2.Davranışsal ve psikiyatrik semptomları tedavi etmek 3. Bakım verenin yükünü azaltmak 4. Bakımevi ve hastaneye yatışı geciktirmektir

Demanslı hasta bakımındaki temel hedefler Hastanın fonksiyonelliğinin korunması. Hastalık nedeniyle oluşan kayıpların kompanse edilmesi Hastanın iletişimin sürdürülmesi Fiziksel Güvenliğin Sürdürülmesi Aile desteğinin eğitimin sağlanması

Hastanın fonksiyonelliğinin korunması. Demanslı Hastanın Bakımı Hastanın fonksiyonelliğinin korunması. Tanıdık bir çevre oluşturmak, alıştığı ortamın değişmemesini sağlamak Hastaya ismi ile hitap etmek Günlük yaşamı için düzenli bir plan yaparak hastanın uyumunu kolaylaştırmak, Hastanın hatırlamasına ve oryantasyonuna yardımcı resimler, notlar, etiketler, ipuçları kullanmak Egzersiz, yürüyüş,televizyon izleme, hafif müzik dinleme gibi aktiviteler için fırsat yaratmak

Hastalık nedeniyle oluşan kayıpların kompanse edilmesi Demanslı Hastanın Bakımı Hastalık nedeniyle oluşan kayıpların kompanse edilmesi Bağımsızlığını ve özbakım aktivitelerini desteklemek, Sosyalizasyon gereksinimlerini karşılamak, Yeterli beslenmeyi sağlamak, Uyku bozukluklarını gidermek

Hastanın iletişiminin sürdürülmesi Demanslı Hastanın Bakımı Hastanın iletişiminin sürdürülmesi Anksiyetenin azaltılması, Hastanın oryantasyonun sağlanması, Hasta ile tartışılmamalı,gerçeğe yönlendirmek için inatlaşılmamalıdır. Hasta ajite olduğunda hemşire, hastayla sakin ve yumuşak bir şekilde konuşmalı, hastayı olumlu davranış ve aktivitelere yönlendirmeye çalışmalıdır.

Fiziksel Güvenliğin Sürdürülmesi Demanslı Hastanın Bakımı Fiziksel Güvenliğin Sürdürülmesi Çevrenin kontrolü ve güvenliğinin sağlanması, Tedavinin uygun zamanda ve dozda uygulanması ve yanıtının izlenmesi, Yemek ısısının kontrolü, Maksimum düzeyde bağımsızlık ve özgürlüğe izin verilmesi

desteğinin/ eğitimin sağlanması Demanslı Hastanın Bakımı Aile, Bakım verenlerin desteğinin/ eğitimin sağlanması Demanslı hastanın bakımı için gerekli bilgi ve becerilerle ilgili eğitim verilmelidir. • Demanslı hastanın bakımı için uygun kaynakları bulması ve bu kaynaklardan yararlanması konusunda yardımcı olunmalıdır. Aile üyelerinin ve bakım vericinin yaşayabileceği sorunlar ile ilgili danışmanlık yapılmalıdır.

Davranışsal ve psikiyatrik belirtiler ( amaçsız dolaşma, uygunsuz davranışlar) demans hastalıklarında sık karşılaşılan ve bakım verenlerin en çok zorlanmasına neden olan önemli sorunlardır…

Demanslı Hastanın Yaşam kalitesi Demans hastalarına bakım veren bireylerin stres, depresyon ve anksiyete düzeylerinin yüksek ve yaşam kalitelerinin düşük olduğu bildirilmektedir. Demanslı Hastanın Yaşam kalitesi Kötü bakım Özer, S. DEMANSLI HASTA VE BAKIM VERENLERİN YAŞAM KALİTESİ 29 DEMANSLI HASTA VE BAKIM VERENLERİN YAŞAM KALİTESİ ÜRK GERİATRİ DERGİSİ Özel Sayı 3, 2010

Demanslı Hasta ile İletişim Demanslı hasta için iletişimde gözönüne alınması genel ilkeler; ● Bireye yetişkin gibi davranın. ● Anlaşıldığınızı düşünün ve hastanın sizi anladığını unutmayın. ● Sözel olmayan duygu ifadelerini gözlemleyin ve izleyin. Yanıtı zor sorular yerine, evet-hayır şeklinde yanıtlanabilecek sorular sorun.

Sohbeti mimik ve dokunma ile kolaylaştırın. ● Cevaplaması için zaman verin. ● Hastalığının arkasında bir birey olduğunu hatırlayın ve iletişim esnasında hastayı tanımak için özelliklerine dikkat edin. ● Her defasında bir mesaj verin

İnsanlar yaşadıkça ihtiyarladıklarını sanırlar, halbuki yaşamadıkça ihtiyarlarlar. (iskoçya)

TEŞEKKÜRLER citak@baskent.edu.tr