Yenidoğan Disritmileri Dr. Alpay Çeliker Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi

Yenidoğan Disritmileri Neonatal Bradikardi Hasta sinüs sendromu Atriyoventriküler bloklar Supraventriküler Taşikardi Ventriküler Disritmi Uzun QT Sendromu

Atriyal Bradikardi Sinüs Düğümü Depresyonu Otonomik etkiler Metabolik bozukluklar Sinüs Düğümünün Primer Bozuklukları Sinüs Düğümününden Uyarının Atriyuma İletilmemesi

Sinüs Bradikardisi 12 lead EKG’de 100 atım/dk, 24 saatlik Holter EKG’de <80 atım/dk altında kalp hızı Metabolik Problemler: Hipotiroidi, hipertiroidi, hipoglisemi, hiperkalemi, hiperkalsemi KİBAS Hipoksi Artmış Vagotonik Cevap: İntübasyon, NG irrigasyon, GÖR, oküler kompresyon İlaçlar: Antiaritmik ilaçlar, sedatif ajanlar

Sinüs Bradikardisini Taklit Eden Ritm Bozuklukları İkinci Derece AV Blok Bloke Atriyal Prematür Atımlar Uzun QT Sendromu AV Tam Bloklar

Hasta Sinüs Sendromu Sinüs düğümünün zedelenmesi veya intrensek sinüs düğümü bozuklukları neticesinde olur. Kazanılmış Kalp Hastalıkları: Kardiyomiyopati, miyokardit Konjenital Kalp Hastalıkları: ASD, AV kanal, tek ventrikül, VKS yokluğu Genetik Bozukluklar: Kearns-Sayre sendromu, uzun QT sendromu

Hasta Sinüs Sendromu 3,2 saniye pause

Atriyoventriküler Blok AV blokların % 50’sinde neden annede var olan SSA/Ro and SSB/La oto antikorları-dır. Bu antikorlar transplasental geçerek fetal miyokardı ve iletim sistemini etki-ler. Bunun neticesinde AV düğümde granulasyon dokusu ve kollojen gözlenir. Otoimmün AV blok annede SLE, MKDH, Sjögren sendromu, skleroderma ve romatoid artrit varsa sık olarak izlenir.

İkinci Derece Tip I ve II AV Blok p p p p p AV Tam Blok QRS QRS

AV BLOK NORMAL

Otoimmün AV Blok Annede Anti-Ro ve Anti-La pozitifse yenidoğanda AV blok gelişme riski % 5’dir. Bu oran tekrarlayan gebelikler neticesinde 3 kat artabilir. Yüksek otoantikor düzeyi ile AV blok gelişme riski açısında bir ilişki yoktur. Annelerin % 50’si asemptomatiktir.% 98’inde anti Ro antikorları pozitiftir.Annelerin % 50’sinde 1,5-2,5 yıl sonra kollojen doku hastalığı belirtileri ortaya çıkar.

Klinik Bulgular Fetus: Fetal bradikardi ve fetal hidrops en önemli bulgularıdır. Fetal EKO ile tanı kesinleştirilebilir ve altta yatan kalp hastalığı tanımlanabilir. % 90 oranında bir semptom izlenmemektedir. Yenidoğan: Bradikardi, konjestif kalp yetmezliği, beslenme problemlerine neden olabilir. Hastalar EKO ve Holter ile değerlendirilmelidir.

AV Blok & Konjenital Kalp Hastalıkları Fetusta % 50 oranında kalp hastalığı vardır. Heterotaksi sendromu % 49 Atriyoventriküler diskordans % 24 oranında izlenir. Sol atriyal izomerizm fatal seyirlidir. Konjenital düzelmiş transpozisyon Ebstein anomalisi

Bradikardilerde Tedavi Altta yatan metabolik ve sistemik problemlerin düzeltilmesi Atropin 0.01 mg/kg intravenöz bolus, izoproterenol 5-10 g/kg/dk infüzyon Transtorasik veya transvenöz geçici pacemaker Kalıcı kalp pili implantasyonu Kalp hastalığı var: <65 atım/dk Kalp hastalığı yok: <55 atım/dk

KALICI KALP PİLİ

Supraventriküler Taşikardi Atriyal Taşikardiler: % 25 Ektopik atriyal taşikardi (EAT) Atriyal fibrilasyon ve flutter Kaotik atriyal taşikardi (KAT) WPW : % 60 Atriyoventriküler Nodal Reentrant Taşikardi Junctional Taşikardi (JET): % 10

Yenidoğan SVT Büyük kısmı reentry mekanizmasına bağlı olarak gelişir. Paroksismal olup tedaviye iyi yanıt verir. EAT, JET ve KAT devamlı taşikardi ile seyrederler ve tedavileri güçtür. Bu taşikardiler miyokard disfonksiyonuna neden olabilir. Solukluk, siyanoz, irritabilite, beslenme güçlüğü, takipne, aşırı terleme gibi nonspesifik yakınmalara neden olur.

Pediatric Cardiac Emergencies SVT’lerde Acil Tedavi Vagal manevralar Karotis masajı, oküler masaj, kusma refleksi, buzlu su torbası, Valsalva manevrası Adenozin 50-200 µg/kg IV bolus VERAPAMİL KONTRENDİKEDİR Digoksin IV bolus Propafenone, Amiodarone Transözefagal Pacing DC senkronize kardiyoversion Provoke eden faktörlerin düzeltilmesi Pediatric Cardiac Emergencies

Pediatric Cardiac Emergencies ADENOZİN Bir endojen purin nükleosididir. AV iletimde blok oluşturur. Birçok taşikardiyi sonlandırır. Aksesuar yollara bağlı taşikardiler AV nodal reentrant taşikardi Bazı taşikardilerde etkisizdir. Ancak mekanizmanın belirlenmesini sağlar!!! Atriyal flutter, fibrilasyon Ektopik atriyal taşikardi Ventriküler taşikardi Pediatric Cardiac Emergencies

Dar QRS Taşikardi Adenozin Sonrası

Prematür Ventriküler Atımlar Oldukça sıktır. Hastalar kalp hastalığı ve uzun QT sendromu yönünden araştırılmalıdır. Sistemik nedenler: Respiratuvar problemler Sempatomimetik ilaç kullanımı Elektrolit bozukluğu Kalp hastalığı yoksa tedavi gerektirmez!!!

Ventriküler Taşikardi Kardiyomiyopati ve kalp tümörleri İdiopatik Uzun QT, hiperadrenerjik polimorfik VT ve Brugada sendromu Bazı antiaritmik ilaçlar Elektrolit dengesizlikleri İntrakranial kanama, tümör

Monomorfik VT

Ventrikül Taşikardilerinde Acil Tedavi Genellikle altta yatan kalp hastalığı bulunduğu için hastalar hipotansiyon, şok gibi bulgular sıktır. DC senkronize kardiyoversiyon Lidokain 1 mg/kg IV Procainamid 15 mg/kg IV Bretylium 5 mg/kg???? Amiodarone 5/mg/kg*** Pediatric Cardiac Emergencies

Pediatric Cardiac Emergencies KARDİYOVERSİYON Antiaritmiklere yanıt vermeyen veya taşikardiye bağlı hemodinamik yönden kötü hastalarda endikedir. Genel anestezi veya sedasyon gereklidir. Kullanılmakta olan antiaritmikler ciddi ventriküler aritmilere neden olabilir! Doz 0.5-2 Joule/kg Sadece VF’ da defibrilasyon kullanılmalıdır! Embolizasyon riski yönünden dikkat!!! Pediatric Cardiac Emergencies

Hayatı Tehdit Eden Taşikardiler Sol Ventrikül Disfonksiyonu & Sol Ventrikül Disfonksiyonu oral Amiodarone Gecikmiş Etki Zamanı İntravenöz Amiodarone IV AMIODARONE

Kronik Antiaritmik Tedavi Digoksin: En sık kullanılan antiaritmik ilaçtır. WPW sendromunda kullanılması sakıncalıdır. Verapamil: Etkileri iyi bilinen antiaritmiklerden-dir. Tetiklenen aktiviteye ikincil taşikardilerde etkilidir. İV kullanımı kontrendikedir. -blokörler: özellikle otomatik aktiviteye bağlı taşikardilerde önerilmektedir. Kinidin: Atriyal fibrilasyonda kullanılır. Proaritmik etkisi belirgindir. D-sotalol, Propafenone: Tedavisi güç taşikardilerde kullanılır. Amiodarone: Hayatı tehdit eden taşikardilerde kullanılmalıdır.

Radyofrekans Kateter Ablasyon Supraventriküler ve ventriküler taşikardilerin kesin tedavi yöntemidir. Atriyal fibrilasyon ve bazı özel tip ventrikül taşikardiler dışında etkin olarak kullanılır. Yenidoğan döneminde antiaritmik tedaviye yanıt vermeyen hayatı tehdit eden taşikardilerde endike olabilir.

Etkinlik Maliyet Uygulama güçlüğü Antiaritmikler RFA ATP Yan etkiler Önceki tedavilerde başarısızlık

WPW SENDROMU: RFA Önce Sonra

EAT: Ablasyon Öncesi-Sonrası EKG DI DII DIII aVR aVL aVF V1-6 aVR V1-6 DI DII aVL DIII aVF

Uzun QT Sendromu Çocuklarda görülme sıklığı 1/7000’dir. Polimorfik VT ve ventrikül fibrilasyonuna bağlı senkop ve ani ölüme neden olur. EKG’de QT intervali uzamıştır ve T dalgası değişiklikleri gözlenir. Repolarizasyon anomalisinin nedeni kardiyak iyon (K ve Na) kanallarında gözlenen mutasyondur. Bu mutasyona neden olan en az 5 gen tanımlanmıştır. Bazı ilaçlar QT’yi uzatarak aynı ritm problemlerine neden olabilir.

QT İntervalinin Ölçümü Bazzet Formülü QTc= QT intervali RR QTc= O.52 saniye 1.21 saniye 0.48 saniye

Polimorfik VT

SİDS Görülme sıklığı 1000 canlı doğumda % 0.1’dir. Kardiyak nedenleri arasında uzun QT sendromu, SVT, VT ve AV bloklarda bulunmaktadır. Aile öyküsü bulunan vakalarda özellikle uzun QT sendromu araştırılmalıdır