4. Febril Nötropeni Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu 23-25 Şubat 2007 İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: LABORATUVAR YAKLAŞIMI

GELİŞEN LABORATUVAR DÜNYASI YENİ TEKNOLOJİK İMKANLAR HIZLI TANI YÖNTEMLERİ OTOMASYON

Tanı ve tedavi bir takım işidir

Nötropenik hastalarda mikrobiyolojik yaklaşım Etkenler çeşitli-nazlı üreyen mikroorganizmalar Normal flora bakterileri-yorum güç Genel durum bozuk-örnek alım zorluğu Klinik silik- odak belirsiz İnflamasyon lab göstergeleri yok-mikroskopi yorumlaması zor

Laboratuvardan başlıca beklentiler nelerdir? KALİTELİ HİZMET

Kalite nerede başlar? PREANALİTİK ANALİTİK POSTANALİTİK

ARADIĞINI BİLMEYEN BULDUĞUNU ANLAYAMAZ

Kalite nerede başlar? Örnek laboratuvara girmeden önce klinisyenlerin sorumluluğundadır. Doğru örnek Doğru teknikle Doğru zamanda Doğru miktarda

ANALİTİK DUYARLILIĞI VE ÖZGÜLLÜĞÜ BİLİNEN TEKRARLANABİLİRLİĞİ YÜKSEK TANIYI KOYDURAN YA DA DESTEKLEYEN STANDARDİZASYONU MÜMKÜN ULUSLAR ARASI KANITLANMIŞ İYİ LABORATUVAR UYGULAMALARI PRENSİPLERİNE UYGUN MALİYET-ETKİN

POSTANALİTİK YORUMLAMA

BİR İNCE-HASTALIK ÖYKÜSÜ Dr. Özay Arıkan Akan AÜTF Merkez Laboratuvarları

Olgu: HK, 29y K, Batman 2003 KML tanısı 2004 KİT GVHH - İmmunsupressif tedavi (siklosporin) Posttransplant 9.ay Akc problemi: bronşiolitis obliterans -steroid, semptomlar azalmış ama net yanıt yok. Akc grafisi normal. Haziran 2006 da nefes darlığında artış ve fazla balgam çıkarma öyküsü.. Ateş ve balgam için antibiyotik almış.. Ateş düşmüş. SFT: Obstrüksiyon

Akciğer radyografik incelemesi Üç kez üstüste gönderilen sabah balgamında ARB (-)

Soru 1:Bu durumda laboratuvar tanısı için ne yaparsınız? Sonuca güvenmem ve başka bir laboratuvara örnek gönderirim. Balgam örneğini üçten altıya çıkartırım. Bronkoalveolar lavaj yaparım. Balgam örneğinden PCR isterim.

Mycobacterium tuberculosis infeksiyonları ARB + hastalarda tedavi yapılmazsa %50-80 ölümcül. Doğru manupilasyonla bu oran <%5 Aktif pulmoner tüberkülozlu vakaların erken tanımlanması kontrol programlarında başarının temeli. İlk adım Klinik şüphe Uygun örneğin laboratuvara gönderilmesi

Laboratuvara güven-ARB Bakteri sayısının 10.000 olması gereklidir. Yaymalarda M.tbc için duyarlılık %35-75. Floresan boyalarda bu oran %10 artar. Atipik mikobakterilerde oran daha düşüktür. Minimum 5 ml of sputum improves sensitivity of AF smear for M.tbc. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1559-1562.

- örnek gecikmesi hayati olabilecekse Bronkoskopi-BAL: - indüklenmiş balgam veremiyorsa - örnek gecikmesi hayati olabilecekse Balgam örnek sayısı: Ardışık 2 örnekte tanı %95 Value of examining three acid-fast bacillus sputum smears for diagnosis of pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol 2000; 38:4285 Comparison of induced vs expectorated sputum for diagnosis of pulmonary tbc by acid-fast smear. Am J Infect Cont 1997; 25:463 Comparison of sputum induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis. Am J Respir Crit Care 2000; 162:2238.

Moleküler teknikler-1 ARB+ ise MT duyarlılık %95 özgüllük>%95 ARB+ da %5 yalancı pozitiflik saptanmış. ARB- ise ancak yoğun şüphe durumunda PCR yapılabilir. Solunum dışı örneklerde FDA onayı yok. Tarama testi olarak ARB yerine kullanımı amaçlanmaktadır (?) Data on file with FDA, Washington DC. Diagnostic standards and classification of tbc in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000 161:1376.

Moleküler teknikler-2 Duyarlılıkları değişken Destekleyici olarak tanıda yer almalı Tanıda kullanılabilir, tedavi izlemi ve infektivite tayininde kullanılmaz. Pozitif sonuç anlamlı, negatif ise izleme devam Improved detection of M.tbc in Peruvian children by use of heminested PCR. Clin Infect Dis 2003; 36:16 Simultaneous identification of Mycobacterium genus and M.tbc complex in clinical specimens by PCR. J Clin Microbiol 2002; 40:4646

Olgu- devam BAL örneği ARB negatif Kültür gönderildi Klinik olarak TBC düşünüldüğünden 4’lü anti tb tdv verildi INH+Rifam+PZA+EMB 2 ay sonra kontrol Hasta uyumu? 4 ay sonra solunum sıkıntısı ile başvurdu Kültürlerde üreme yok.

Kontrol Akc grafisi ve BT Yavaş progresyon İlaçları alamama (yan etki) a. Dirençli tbc? b. Atipik başka bir ajan? Balgam da tekrar inceleme yapıldı ARB + Kültür alındı Anti tbc tedaviye devam edildi. Hastanın solunumu kötüleşti. Yoğun bakımda izlem başlandı.

soru 2:Hangi bakteriler ARB özelliği taşır? Mycobacterium spp. Nocardia spp. Rhodococcus equi. Hepsi

Soru 3: ARB pozitif kültür negatif olduğu durumda ne düşünürsünüz? Laboratuvar hatası mı var? bir telefon edip konuşayım! Bunlar kültürde üremeyen ölü bakteriler olabilir. Atipik mikobakteri infeksiyonu olabilir. Hepsi

Kültür: tanıda altın standart Konvansiyonel: sıvı-katı Yarı otomatize ya da otomatize sistemler BACTEC – MGIT Süre uzun 6-8 hafta BACTEC 7-14 gün azaltır Tiplendirme ve antibiyotik duyarlılık testleri mümkün olur.

Olgu-devam 10 günde üreme + ARB ile Mycobacterium tuberculosis kompleks Kesin tiplendirme Duyarlılık testi için referans laboratuvarı Sonuç negatif ???? Klinik ile tekrar irtibat-tbc şüphesi İki kez çalışıldı YANIT: Atipik mikobakteri olabilir.

Soru 4: Atipik mikobakteri infeksiyonlarında ileri tiplendirme ister misiniz? Evet Hayır

Atipik mikobakteri sınıflaması-Runyon Fotokromojen Skotokromojen Nonkromojen Hızlı üreyenler : M.chelonae, M.abscessus, M.fortuitum.

M.abscessus Anti tbc ilaçlara dirençli Kronik respiratuvar patolojiler zemininde Akc infeksiyonu yapar. Steroid tedavisi ve bronkopulmoner aspergillozis M.abscessus infeksiyonlarına zemin hazırlar. Akc infeksiyonu M.tbc’ye benzer. Sinsi seyirli, granülomlar yapar. Latens ve reaktivasyon söz konusu Güney Kore’de ikinci sıklıkta Akc infeksiyonu yapan atipik mikobakteri. Infections due to rapidly growing Mycobacteria. Clin Infect Dis 2006; 42:1756-1763. Mycobacterium abscessus: an emerging rapid-growing potential pathogen. APMIS 2006; 114:209

Mycobacterium abscessus Amikasin Sefoksitin İmipenem Klaritromisin Azitromisin Linezolid Tigesiklin 1-2 aylık iv kombinasyon tedavisi sonrasında, oral makrolid tedavisi klinik yanıta göre 6-12 aya uzatılabilir.

Daha sonra 10 ay klaritromisin Yeni tedavi planı: 1 ay üçlü antibiyotik Amikasin, Klaritromisin İmipenem Daha sonra 10 ay klaritromisin