OLGULAR Doç Dr Akın Kaya

Altmışsekiz yaşında ,erkek hasta, emekli memur,Ankara Beş yıl önce KOAH tanısı almış İnhaler bronkodilatör ve evde uzun süreli O2 tedavisi alıyor Son bir yılda iki kez Kor Pulmonale ve solunum yetmezliği atağı ile hospitalize edilmiş Ocak 2005’teki hospitalizasyonunda entube edilerek onyedi gün IMV’de izlenmiş Ekim 2005’teki hospitalizasyonunda NIMV tedavi almış

Yirmi gündür nefes darlığı hırıltılı soluma öksürük balgam şikayeti varmış Nefes darlığının ileri derecede artması üzerine başvurdu

ÖZGEÇMİŞ * ASKH *Kasım 2004’te Üst GİS Kanama *BPH *55 paket/yıl sigara içiciliği

FİZİK MUAYENE *Dispneik, siyanotik ,wheezingi var *SS: Göğüs ön-arka çapı artmış,interkostal- supraklaviküler retraksiyonlar Dinlemekle bilateral yaygın sibilan ronkus BVD +/+ *Diğer sistem muayene bulguları doğal

AKG (O2’li ) pH: 7,44 pCO2: 56,6 mmHg pO2: 51 mmHg HCO3: 38,9 mEq BE: 14,5 SaO2 : %85 AKG (O2siz) pH: 7,42 pCO2: 56mmHg pO2: 38 mmHg HCO3: 39 mEq BE: 15 So2: %61

Dispnesi nedeni ile ileri derecede yorgundu Takiplerinde hiperkapnisi derinleşti BIPAP başlandı Klinik ve laboratuar yanıt alındı

Hospitalizasyonun ikinci gününde ; Üç-dört kez ve her seferinde 300-500 ml açık kırmızı kanlı kusma Hb –Htc değerlerinde progresif düşme Üst GİS Kanama Medikal tedavi

ÜST GİS KANAMA’da BiPAP ???

Hiperkapnisi derinleşti BIPAP desteği kesildi Medikal tedavi ile takibe alındı Solunum sıkıntısı ve kas yorgunluğu arttı Hiperkapnisi derinleşti

BIPAP Desteği kesildikten yaklaşık 30 saat sonra ileri derecede kas yorgunluğu ve solunum sıkıntısı AKG’da ph: 7,21 pCO2: 93 mmHg pO2: 62 mmHg HCO3: 47 mEq BE: 21 sO2: %86 ENTUBE EDİLDİ

IMV Desteği altında , GİS Kanaması medikal tedavi ile kontrol altına alındı Yaklaşık 90 saat mekanik ventilatörde izlendikten sonra AKG: pH: 7,48 pCO2: 58 mmHg pO2: 71 mmHg HCO3: 47mEq BE: 24 SO2: %95 FiO2: %40 PEEP: 5 cmH2O HYSİ: 50 + EKSTUBE EDİLDİ

GİS KANAMASI KONTROL ALTINDA NIMV TEDAVİYE DEVAM

OLGU 2 Ellialtı yaşında ,erkek hasta, emekli mühendis, Ankara Ocak 2005’te başlayan kilo kaybı-on ayda yirmi kg kaybetmiş Halsizlik,genel vücut düşkünlüğü El,kol ve bacaklarda güç kaybı,yürümede zorluk Şubat 2005’te başlayan ve gittikçe artan nefes darlığı

ÖZGEÇMİŞ: Geçirilmiş inguinal herni operasyonu Kırk paket/yıl sigara içiciliği

FİZİK MUAYENE Baş-boyun: Dilde fasikülasyonlar Solunum sistemi: Hemitoraksların solunuma katılımı kısıtlı Dinlemekle solunum sesleri normal Ekstremite: Üst ve alt ekstremite kaslarında atrofik görünüm

Kranial sinir muayenesi normal Serebellar testler becerikli NÖROLOJİK MUAYENE: Kranial sinir muayenesi normal Serebellar testler becerikli Ellerde tenar –hipotenar atrofi Alt ekstremite kaslarında atrofi,tonus kaybı Üst-alt ekstremite kaslarında motor güç 3/5 Derin tendon refleksleri normal Duyu muayenesi normal DİĞER SİSTEM MUAYENE BULGULARI NORMAL

LABORATUAR: Açlık kan şekeri ve spot bakılan tokluk kan şekerleri yüksek diğer biyokimyasal parametreler normal Tamkan sayımı normal Serum protein elektroforezi normal İdrar immünfiksasyon testleri normal

AKCİĞER GRAFİSİ

GECE UYKUDA AKG: AKG: pH:7,38 PCO2:52 pCO2:45 pO2:63 sO2:%93 BE:1,2 HCO3:27 AKG: pH:7,38 pCO2:45 pO2:63 sO2:%93 BE:1,2 HCO3:25

**Eforla O2 saturasyonunda bozulma görülmedi SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ: FEV1:%55 FVC:%44 FEV1/FVC:%95 PEF:%44 FEF25-75:%90 VC:%48(1,96 lt) TLC:%74(4,81lt) **Eforla O2 saturasyonunda bozulma görülmedi

MIP:34 MEP:44

TORAKS TOMOGRAFİSİ Mediastinal ,hiler,vasküler patolojik bulgu yok Akciğer parankim alanları normal Sağ böbrekte 2 cmlik solid kitle görünümü

ELEKTROMYOGRAFİ Yaygın alt motor nöron hastalığı Alt ekstremitede ağır nöron kaybını işaret eden motor ileti yavaşlaması

MOTOR NÖRON HASTALIĞI Üst havayolu kasları Ekspirasyon kasları İnspirasyon kasları Aspirasyon Bozulmuş öksürük refleksi Hipoventilasyon SOLUNUM YETMEZLİĞİ ve PNOMÖNİ

Solunum kaslarında alt motor nöron tipi paralizi nedenleri Spinal kord yaralanması Öyküsü uyumsuz Lateralizasyon yok,serebellar testler becerikli,kranial sinirler normal Multiple skleroz Duyu bozukluğu yok,DTR normal Syringomyeli Kas güçsüzlüğü alt ekstremite değil üst ekstremitede daha belirgin Guilan-Barre Sendromu Myastenia Gravis Bulber,okuler tutulum belirtileri yok Muskuler distrofiler Başlangıç yaşı ve kliniği uyumsuz Amyotrofik Lateral Skleroz ????

AMYOTROFİK LATERAL SKLEROZ Duyu bozukluğu yoktur Üst ekstremite distalinde belirgin kas atrofisi ve fasikülasyonlar DTR’de şiddetlenme Spastisite ve patolojik refleksler

DİNAMİK RENAL BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ Sağ böbrek alt polde noktasal kalsifikasyon odağı içeren 2,5x2cmlik solid kitle görünümü

Sağ renal kitle için Üroloji konsultasyonu Kasım 2005’te sağ total nefrektomi Histopatoloji: Grade II Renal Hücreli Karsinoma Postoperatif ekstubasyon denemeleri başarısız Trakeostomi ve BIPAP Desteği

PARANEOPLASTİK MOTOR NÖRON HASTALIĞI!!! Motor nöropatilerin solid tümörlerle birlikteliği nadirdir Tümör kaynaklı sitokinlerin immunolojik yollarla Medulla spinalis önboynuzunda dejeneratif değişiklikler yapması Periferik sinir tutulumu ile motor iletiyi yavaşlatması Solunum kas disfonksiyonu ve hipoventilasyona neden olur Periferik sinir kaynaklı olan tipinde tümör dokusu uzaklaştırıldıktan sonra motor fonksiyonlar tekrar kazanılabilir

Olgu 3 65 Y E, KOAH 25 yıl FEV1:%30 KOAH Atağı ile hastaneye yatırıldı. pH:7.34, pCO2:74.7, pO2:35.7 Medikal Td+O2+ BiPAP Ajitasyon ve maske uyumsuzluğu Gelişen hastada kan gazları: pH:7.28, pCO2:74.1

Soru Tedavi seçeneğiniz? A. IPAP basıncını artır B. Sedasyon sağla C. Entübasyon ve MV D. Oksijeni azalt E. Sistemik steroid yap.

12 saat sonra self ekstübasyon sonrası kan gazları: pH:7.48, pCO2:54, pO2:60.2

Soru Ne yapalım? A. Tekrar entübe edelim B. Sedasyon yapalım C. NIMV ile devam edelim D. Ek teofilin verelim E. Ek steroid yapalım