Sindirim Sistemi Obstrüksiyonları: Yaklaşım ve Öneriler Dr. M. Ali Kaplan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji BD, Diyarbakır Kanserde Beslenme ve Palyatif Bakım Sempozyumu Ankara, 14 Haziran 2014

Kanserle mücadeleyi yürütecek insanların hepsi bir orkestra ise Medikal Onkolog bu orkestranın şefidir.

Plan Safra Yolları Özefagus Mide İntestinal

Plan Safra Yolları Özefagus Mide İntestinal

Epidemiyoloji Sık karşılaşılan bir problem Genelde yaygın hastalık gelişene kadar asemptomatik olarak kalır Semptomatik hale gelince hayat kalitesini belirgin etkiler Kemoterapötiklerin kullanımını kısıtlar

Etyoloji Lokal tümörler Metastatik (karaciğer) tümörler Primer pankreatikobilier kanserler HCC Metastatik (karaciğer) tümörler

Etyoloji Tanıda Takipte

Klinik Laboratuvar Bulgular Direk Bill İkter ALP Gayta rengi açık GGT Nonspesifik tmr markerları (Ca19-9 vb) Bulgular İkter Gayta rengi açık Koyu idrar Pruritis Sağ üst kadran hassasiyeti Bulantı Nonspesifik semptomlar

Görüntüleme USG* Endosonografi CT MRCP ERCP PTK

Yaklaşım Endoskopik Perkütan Cerrahi

Yaklaşım Endoskopik Perkütan Cerrahi

Endoskopik Tedavi Plastik stent Metalik Stent

Endoskopik Tedavi Plastik stent Metalik Stent

Endoskopik Tedavi Plastik stent Metalik Stent Polietilen/politetrafloretilen (teflon) Daha ucuz Kolayca çıkarılabilir 3-6 ay içinde tıkanabilir; - tekrar işlem gerekir - tıkanma olabilir Plastik stent Metalik Stent

Endoskopik Tedavi Plastik stent Metalik Stent

Endoskopik Tedavi Plastik stent Metalik Stent Self expanding Metal stents (SEMS) 3-4 kat daha geniş lümen sağlar Kalış süresi daha uzun (111-273 vs 62-165 gün) 15-40 kat pahalı Plastik stent Metalik Stent

Yaklaşım PTK Endoskopik Perkütan Cerrahi

Yaklaşım Endoskopik Perkütan Cerrahi Görüntüleme ve drenaj için kullanılabilir Komplikasyonlar: kolanjit (%6.5-22) kolesistit (%1.9-12) KC absesi (%0.3-0.5) kanama pnömoni Endoskopik Perkütan Cerrahi

Yaklaşım Endoskopik Perkütan Cerrahi

Yaklaşım Endoskopik Perkütan Cerrahi Küratif amaç (Genelde erken evre tümörlerde başvurulur): Pankreas (Whipple) Kolanjiyokarsinom Hepatik Extrahepatik Ampulla Palyatif amaç (By-pass cerrahisi); metaanaliz: cerrahi vs. plastik stent sonuçları benzer komplikasyonlar cerrahide fazla, sarılık tekrarlama riski plastik stentlerde fazla Endoskopik Perkütan Cerrahi

Safra Yolları- Özet Safra yollarında obstrüksiyonda tedavi kararını etkileyen faktörler; Evre (lokalize/metastatik) Tanıda/takipte Hasta performansı İşleme imkan tanıyacak safra yolları Uygun hastalarda endoskopik uygulamalar öncelikle tercih edilmeli Seçeneklerin uygulanamayacağı hastalarda seçilmiş hastalarda Kemoterapi??? Bu hastalarda verilecek kemoterapi ajanlarına da dikkat etmek gerekiyor

Plan Safra Yolları Özefagus Mide İntestinal

Etyoloji Lümen içi Lümen dışı

Endoskopik lümen restorasyon Beslenme yolunu sağlama Enteral Gastro/jejunostomi Radiotherapy EBRT Brakiterapi Kemoterapi Cerrahi

Endoskopik lümen restorasyon Beslenme yolunu sağlama Enteral Gastro/jejunostomi Radiotherapy EBRT Brakiterapi Kemoterapi Cerrahi

Endoskopik lümen restorasyon Beslenme yolunu sağlama Enteral Gastro/jejunostomi Radiotherapy EBRT Brakiterapi Kemoterapi Cerrahi

Endoskopik lümen restorasyon Beslenme yolunu sağlama Enteral Gastro/jejunostomi Radiotherapy EBRT Brakiterapi Kemoterapi Cerrahi

Endoskopik lümen restorasyon Beslenme yolunu sağlama Enteral Gastro/jejunostomi Radiotherapy EBRT Brakiterapi Kemoterapi Cerrahi

SEMS vs diğer modaliteler Metaanaliz SEMS vs rijit plastik stent (4 çalışma, 433 hasta) SEMS > rijit plastik stent (disfaji skoru, komplikasyon) SEMS vs laser (2 çalışma, 125 hasta) SEMS ≈ laser SEMS < brakiterapi (disfaji skoru, QOL) SEMS + brakiterapi > SEMS (erken disfaji skoru daha iyi, geç dönem benzer) SEMS’ler kendi aralarında benzer Sreedharan A et al, Cochrane Database System Review, 2009

Özfagus-Özet Amaç lümen açıklığını sağlamak ve enteral yolla beslenme olmalı. (mümkünse endoskopik yöntmelerle) Endoskopik yöntemler için uygun olmayan hastalarda ostomiler tercih edilebilir Merkez deneyimine göre brakiterapi kullanılabilir

Plan Safra Yolları Özefagus Mide İntestinal

Epidemiyoloji Genelde primer tümör obstrüksiyona neden olur Lümen geniş olduğundan obstrüksiyonlarla 2 yerde sık karşılaşılır; EGJ Pilor

Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi Endoskopik yaklaşım Balon dilatasyon Stent Cerrahi Bypass Gastrektomi (seçilmiş hastalarda) Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi

Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi Endoskopik yaklaşım Balon dilatasyon Stent Cerrahi Bypass Gastrektomi (seçilmiş hastalarda) Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi

Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi Endoskopik yaklaşım Balon dilatasyon Stent Cerrahi Bypass Gastrektomi (seçilmiş hastalarda) Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi

Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi Endoskopik yaklaşım Balon dilatasyon Stent Cerrahi Bypass Gastrektomi (seçilmiş hastalarda) Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi

Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi Endoskopik yaklaşım Balon dilatasyon Stent Cerrahi Bypass Gastrektomi (seçilmiş hastalarda) Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi

Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Endoskopik yaklaşım Balon dilatasyon Stent Cerrahi Bypass Gastrektomi (seçilmiş hastalarda) Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi (daha çok yanıtlı tümörlerde)

Meta-analiz SEMS vs gastro/jejunostomi Kısa sağkalım beklenen SEMS kullanılanlarda oral alımın daha iyi tolere edildiği Hastanede yatış daha kısa Ly J, et al. Surg Endosc, 2010; 24:290-297 Kısa sağkalım beklenen Stent Uzun sağkalım beklenen Cerrahi gastrojejunostomy Jeumnick SM, et al. BMC Gastroenterology, 2007; 7:18-27.

Plan Safra Yolları Özefagus Mide İntestinal

Epidemiyoloji Malign hastaların %3-42’sinde gözlenir %60-70 tümöre bağlı %20-30 benign nedenler (en sık adezyon) En sık over ve KRK’de Melanom ve meme en çok non-GİS nedenler Abdominal kitle varlığında her kanserde gözlenebilir (Genelde ileri evre) İnce barsak daha sık (%61 vs. %39)

Epidemiyoloji Parsiyel/komplet Akut/Sinsi Reversible/irreversible

Ayırıcı tanıda; Vinka alkaloidlerine bağlı nörotoksisite ve radyasyon hasarı akılda turulmalıdır

Tanı ve ilk değerlendirme Klinik Radyolojik (X-ray genelde tanısal) Yerleşim ve altta yatan neden tespitinde BT, USG ve x-ray dan üstün (%21 tedavi yaklaşımını değiştirir) Akut nedenlerin ekarte edilmesi (akut cerrahi gerektiren) Parsiyel/komplet ayrımı zordur En önemli nokta; Acil cerrahi gerektiren durumların varlığının tespiti Cerrahi/medikal yaklaşımı belirlemek

Endoskopik kolonik stentler palyasyon amaçlı yada cerrahiye köprü amaçlı kullanılabiliyor Bevacizumab adayı hastalarda perforasyon riski artabileceğinden dikkatli olunmalı Stentleme sol kolonda proksimale göre daha başarılı Peritonit yada perforasyon varlığında stent uygulamak kontrendike

Aşırı hidrasyon sekresyonları artırarak bulantı kusma yapabilir Bu nedenle kaçınılmalıdır

Cerrahi için kötü prognoz göstergeleri Cerrahi risk muhakkak hasta ve yakınları ile tartışılmalı Cerrahi primer tedavi olsa da bazı hastalarda geri planda olmalı; Cerrahi için kötü prognoz göstergeleri Asit Peritonitis karsinomatoza Palpabl abdominal kitle (bulky) Multipl obstrüksiyon Abdominal radyoterapi hikayesi Düşük yaşam beklentisi (<2 ay) Yaygın hastalık Kötü performans İleri yaş Kötü beslenme göstergeleri (keşeksi, hipoalb)

Cerrahi için kötü prognoz göstergeleri Cerrahi risk muhakkak tartışılmalı Cerrahi primer tedavi olsa da bazı hastalarda geri planda olmalı; Cerrahi için kötü prognoz göstergeleri Asit Peritonitis karsinomatoza Palpabl abdominal kitle Multipl obstrüksiyon Abdominal radyoterapi hikayesi Yaygın hastalık Kötü genel durum Farmakolojik yaklaşım Parenteral sıvı Endoskopik yaklaşım Enteral tüp drenaj

Farmakolojik yaklaşım 2 grup; Barsak fonksyonlarını koruma hedeflenen Opioid (ağrı) Antiemetik* (bulantı) Kortikosteroid (motilite-ödemi azaltarak) Barsak fonksyonları uzun süre uzun süre mümkün olmayan hastalar Somatostatin analogları (octreotid) Antikolinerjikler (motilite) * Metoklopromid gibi prokinetik antiemetikler komplet obstrüksiyonda kullanılmamalı, parsiyel obstrüksiyonda faydalı olabilir **Octreotidin faydasız olduğuna dair çalışmalar da mevcut

Octreotid GI hormonların aktivite ve salınımını inh eder Gastrik sekresyonları azaltır İntestinal motiliteyi azaltır Splenik kan akışını azaltır GI içeriği azaltır Su ve elektrolit emilimini artırır Luminal içerik Motilite Barsak duvarı vasküler konjesyonu Asit azalır…

TPN Sağkalıma küçük katkısı var QOL üzerine önemli katkısı var Diver E, et al. Gynecol oncol 2013; 129:332-335 Richards DM, et al. Dig Dis Sci 2013; 58:768-776

Teşekkürler