Safra Kesesi ve Safra Yolları Hastalıkları Dr. İhsan Uslan İç Hastalıkları AD 2005

Kolelitiazis Safra taşlarının iki tipi vardır Kolesterol taşları Pigment taşları Batı toplumlarında taşların %75’i kolesterol taşlarıdır Kolesterol taşlarının oluşumunda gerekli olan faktörler Kesedeki safranın kolesterol ile aşırı doyması Çekirdek oluşumu SK hipomotilitesi

Pigment taşları iki gruptur Siyah pigment taşları kalsiyumun bilirubin yada glikoproteinler ile yaptığı komplekslerdir en sık siroz ve kronik hemolitik durumlarda görülür Kahverengi pigment taşları Genellikle enfeksiyon ile ilişkilidir Beta glukorinidaz bilirübini dekonjüge eder ve değişen oranlarda protein ve kolesterolde içeren kalsiyum tuzları oluşur

Klinik Tablo %75 asemptomatik %20 aralıklı ağrı/biliyer kolik %10 akut kolesistit %5 tıkanma sarılığı yede pankreatit <%0.1 fistül veya SK kanseri

Biliyer Kolik ve Kronik Kolesistit Aralıklı olarak sistik kanalın tıkanması biliyer koliğe neden olur, inflamasyon yoktur Ağrı sürekli bir ağrıdır ve 1-6 saat sürer 6 saatten daha uzun süren ağrılar kolesistit ile ilişkilidir Viseral ağrıdır, epigastrik, sağ hipokondrium veya retrosternal olabilir Tekrarlayan biliyer kolik ağrıları kronik kolesistit olarak tanımlanır

Akut Kolesistit Safra taşının sistik kanal yada infindibulumu tıkaması sonucu gelişir Uzamış tıkanmalarda kesede safra stazı, kese mukozasında hasar olur, intraselüler enzimler ve inflamatuar mediatörlerin salınır Başlangıçta olay “kimyasal” bir süreçtir daha sonra enterik bakteriler de safrada ürerler

Biliyer ağrı giderek artar İskemi ve inflamasyon parietal ağrıya neden olur ve ağrı sağ üst kadranda lokalize olur Sırt yada skapula altına yansır, bu bölgelerde hiperestezi olur Ateş 39 dereceyi aşmaz, bulantı ve kusma olur Olguların %20’sinde sarılık olabilir. Bilirübin düzeyleri 4 mg/dl’nin altındadır

FM’de sağ kot altı hassasiyet vardır 1/3 hastada SK palpe edilebilir Sağ kot altının palpasyonu sırasında hastanın derin inspirum yapması ağrıya neden olur (Murphy bulgusu) Tetkiklerinde lökositoz vardır

Koledokolitiazis, Kolanjit, Biliyer Pankreatit Safra taşı koledoğa geçebilir ve ağrı, tıkanma sarılığı, kolanjit veya pankreatite neden olur Ağrı kolik ağrıdır, epigastriumda olur ve sırta yayılır Sarılığın düzeyi tıkanmanın boyutu ile ilişkilidir Bilirübin ve ALP artmıştır

Safra taşlarının en hızlı öldüren komplikasyonu kolanjittir Ağrı, sarılık ve titreme ile yükselen ateş vardır (Charcot triadı) Charcot triadı + refrakter sepsis + hipotansiyon (Reynold pentadı)

Safra taşı ampulla Vateri’de geçici veya kalıcı tıkanmaya neden olursa pankreatit gelişir Hastaların çoğunda birkaç gün içinde olay kendini sınırlar Sırta yayılan karın ağrısı ve amilaz yüksekliği vardır

Diğer Amfizematöz kolesistit: akut kolesistit üzerine gaz oluşturan bakterilerin eklenmesi sonucu gelişir (C. Perfringes, C. Welchii) Safra kesesi duvarında direkt grafilerde gaz gölgeleri görülür Diyabetik ve yaşlı hastalarda gelişir, acil kolesistektomi gerekir Kolesistoenterik fistül: taş kese duvarını aşındırır ve komşu organa açılır (duodenum, mide veya hepatik fleksura

Ayrıcı tanı Biliyer kolik ve kronik kolesistit GÖRH, peptik ülser hastalığı, pankreatit, renal kolik, kolon kanseri ve anjina pektorise ait semptomları taklit edebilir Safra taşı olan hastalarda dispeptik yakınmalar sıktır Akut kolesistit ayırıcı tanısında akut apandisit, akut pankreatit, sağ pyelonefrit, pnömoni, akut hepatit ve KC apseleri yer alır

Koledok taşlarına bağlı ağrı biliyer kolik ve akut kolesistitten ayırt edilmelidir Courvoisier bulgusu tıkanma sarılığı olan hastalarda ağrısız palpabl SK’dir (pankreas başı tm)

Tanı Ultrasonografi Ultrason 2 mm çapına kadar safra taşlarını tespit edebilir Sonografik Murphy bulgusunun akut kolesistite tanısal değeri yüksektir Akut kolesistiti düşündüren US bulguları perikolesistik mayi ve kese duvarında kalınlaşmadır Koledok taşları olguların yarısında US ile tespit edilebilir

Sintigrafi Şüpheli akut kolesistik vakalarında en yararlı test sintigrafidir Normal sintigrafi akut kolesistiti ekarte eder ERCP Koledok taşları ve patolojilerinde standart yöntemdir Koledok taşlarında tedavi olanağı da sağlar

Spiral BT ve MRCP koledok taşlarını gösteren non invazif yöntemlerdir Sintigrafi Şüpheli akut kolesistik vakalarında en yararlı test sintigrafidir Normal sintigrafi akut kolesistiti ekarte eder ERCP Koledok taşları ve patolojilerinde standart yöntemdir Koledok taşlarında tedavi olanağı da sağlar Spiral BT ve MRCP koledok taşlarını gösteren non invazif yöntemlerdir

Tedavi Aseptomatik kolelitiazis Biliyer kolik ve kronik kolesistit izlenir Biliyer kolik ve kronik kolesistit Tekrarlayan biliyer kolik atakları varsa laparoskopik kolesistektomi yapılır Akut kolesistit Antibioterapi başlanır ve elektif kolesistektomi yapılır (4-5 hf sonra) Medikal tedaviye yanıt vermeyenler ile komplike olan olgularda erken (24-762 saat) kolesistektomi yapılır

Tedavi Koledok taşlarında ERCP sırasında sfinkterotomi ve taş ekstraksiyonu yapılır, daha sonra hastalar kolesistektomiye verilir Kolanjit olgularında sepsise yönelik tedavi başlanır ve ERCP ile drenaj ve dekompresyon sağlanır