Safra Kesesi ve Yolları Cerrahi Hastalıkları Prof. Dr. Cemalettin CAMCI İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD

Safra kesesi ve yolları anatomisi Fizyolojisi Fizyopatolojisi Muayene usulleri Tanı yöntemleri Cerrahi hastalıkları (benign / malign)

Safra kesesi ve yolları anatomisi

Anatomi

Anatomi

%5 %85 %9

Safra kesesi sinirleri: Otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik dalları ile olur Parasempatik lifler vagusun dalıdır, Sempatik afferent lifler çöliak pleksus vasıtasıyla büyük torasik splnaknik sinirlere ulaşır. Efferentler ise aynı yolaktan keseye ulaşırlar.

Fizyoloji Günde 250-1500 ml safra akımı Safra kesesinin volümü 15-60 ml (35 ml) Safra sodyum klor ve bikarbonattan zengin 5-250 kez konsantre (basit diffüzyon)

Fizyoloji Safra karbonat ve kalsiyumdan zengin. Epitelden salgılanan hidrojen iyonları ile karbonat bikarbonata dönüşür. Böylece kalsiyum ve bikarbonat epitel hücreleri tarafından absorbe edilerek kalsiyum karbonat şeklinde çökmesi engellenir.

Fizyoloji Kolesistokinin N.vagus (safra kesesi kontraksiyonu) Yağlı yiyecekler ile duodenum mukozasının teması Safra kesesi kontraksiyonu Oddi sfinkter relaksasyonu N.vagus (safra kesesi kontraksiyonu)  Safranın duodenuma akışı

Fizyopatoloji Safra; Safra tuzları Lesitin Kolesterol Elektrolitler (Na, K, Ca, Cl)

Safra taşları Normalde kolesterol suda eriyemeyen bir madde Safra tuzları dış tarafta hidrofilik iç tarafta hidrofobiktir Lesitin kolesterol ile birlikte safra tuzları ile birleşerek suda eriyebilir hale gelir. Eğer safra içindeki kolesterol miktarı taşıyıcı kapasitenin üzerine çıkarsa kristal halinde çöker

R E S

22

+ DİREKT BİLİRUBİN İNDİREKT BİLİRUBİN BETA GLUKURONİDAZ BAKTERİLER AZ LİFLİ VE YÜKSEK YAĞLA BESLENENLER İNDİREKT BİLİRUBİN

Safraya konjuge edilen bilirubinin artması (hemolitik anemiler) Safra yollarında bakteri varlığı Karaciğer sirozu İleitis de safra tuzlarının enterohepatik sirkulasyonun bozulması SAFRA TUZLARININ ÇÖZÜNÜR HALDE TUTULAMAMASI KALSİYUM BİLİRUBİNAT TAŞLARI

Klinik Asemptomatik hastaların %1-5’i her yıl semptomatik 5-20 yıl içinde %18-31’i semptomatik Her yıl bunların % 1’i komplikasyon yaratıyor

Asemptomatik hastada risk faktörleri Diabet Genetik Kanser Diğer

Semptomatoloji Safra kesesi taşları kese boynuna ilerlemedikçe veya safra yoluna düşmedikçe semptom vermezler

Semptomatoloji Spesifik Non-spesifik Safra kesesi koliği Yemeklerden sonra şişkinlik Epigastrik rahatsızlık Yağlı gıda entoleransı Gece uyandıran karın ağrısı

Tanı Anamnez Fizik Muayene Radyoloji Direkt grafi USG MRCP ERCP (+/- sfinkterotomi-stent)

Charcot triadı Sağ üst kadran ağrısı Sarılık Ateş

Reynaud pentadı Sağ üst kadran ağrısı Sarılık Ateş Şok tablosu Nörolojik bulgular (konfüzyon vs)

Tedavideki amaç Semptomları önlemek Semptomları tedavi etmek Komplikasyonları önlemek

Tedavi seçenekleri Eritme tedavisi Shock wave lithotripsi Perkütan girişimler CERRAHİ Açık Kapalı

Eritme tedavisi Cerrahi istemeyen hasta Semptomlar az/orta Radyolusent taş tercihen yüzen Sistik kanal açık Taşlar 15 mm den küçük ( tercihan 5mm) Calcium içeriği düşük Tedavi Süresi en az 2 yıl

Eritme tedavisi %40-60 yanıt %25-50 tekrar İlaç KCFT bozabilir

Shock wave lithotripsy BilierBilierKolikKolik%30 -%60 A.Pankreatit Koledoktaşı KC de hematom

Kolesistektomi endikasyonları ASEMPTOMATİK Orak Hücreli Anemi TPN Immunosupresyon Sağlık kurumuna ulaşma zorluğu 1 cm den büyük Polipler Porselen safra kesesi Başka nedenle batın cerrahisi geçirenler

Kolesistektomi Semptomatik Akut kolesistit Kolanjit / koledokolithiazis Akut biliyer pankreatit

Cerrahi teknik Açık kolesistektomi Mini Kolesistektomi Laparoskopik Kolesistektomi Kolesistostomi

Postop komplikasyonlar Kanama,yara enfeksiyonu,fıtık (%1.6 - 8) Safra Yolu yaralanması (% 0.1 - 0.9) Mortalite : Ort : % 0.1 65 yaş altı %0.03 65 yaş üstü % 0.5 Ortalama % 0.1

Akut kolesistit Kolesistektomi olan hastaların %10-30’u %80 Medikal tedaviye yanıt %20’ si komplike( perf ., ampiyem etc .)

Akut kolesistit komplikasyonları Ampiyem Gangrene Peritonit Abse Kolesistoenterik fistül

Akut kolesistit cerrahi tedavisi ACİL CERRAHİ Genel durum bozuluyorsa Jeneralize Peritonit Inflamatuar Kitle Safra kesesi ve çevre dokularda gaz Barsak Obst . Bulguları ELEKTİF CERRAHİ Aynı yatışta erken 6-8 hft sonra ertelenmiş