Olgu Sunumu Uz. Dr. M. Cem AR İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi muhcar@superonline.com

Olgu 36 yaşında erkek hasta Son bir hafta içinde belirginleşen halsizlik, burun kanaması, diz altı ve göbek çevresinde belirgin olmak üzere yaygın döküntü yakınmaları ile görüldüğü Acil Dahiliye Biriminden Hematoloji Polikliniğine sevk ediliyor Öz geçmişinde özellik yok Sigara / düzenli ilaç kullanımı / kimyasal madde maruziyeti yok

Olgu Fizik Muayene: Ateş (aksiller): 37.2C Soluk Burunda taze kanama Damakta 2-3 tane peteşi Yaygın peteşi tarzı döküntüler TA: 120/70, nb:100/R, SF:18/dk Diğer FM normal sınırlar içinde

Olgu Hemogram: Çevresel kan yaymasında Lökosit: 41000/mm3 Hct: % 18 Hb: 5.8g/dl Trombosit: 7000/mm3 Çevresel kan yaymasında Atipik miyeloid hücreler % 99 Nötrofil %1

Olgu Patoloji/immünfenotipleme sonrası tanı: Akut miyeloid lösemi M2 Hastaya transfüzyon desteğinde kemoterapi başlanıyor tedavisinin son günü ateş 2 defa 39 derecenin üzerine çıkıyor; muayenede odak tespit edilemiyor, kültürleri alındıktan sonra febril nötropeni olarak kabul edilerek uygun antibiyoterapi başlanıyor…

S1.Ateşli nötropenik durumdaki bu hasta için bilimsel verilerle kanıtlanmış ideal beslenme şekli aşağıdakilerden hangisidir? A.Steril diyet :tüm yiyecek ve içecekler otoklav ve ışın yolu ile sterilize edildikten sonra tek kullanımlık olarak hastaya verilir. B.“Cooked food” (pişirilmiş yiyecek) diyeti: sadece pişirilmiş , kaynatılmış, haşlanmış yiyecek ve içeceklerden ibaret diyet C.Düşük-bakteriyel diyet (nötropenik diyet): çiğ sebze, meyve, yumurta, et v.b. Yasak olduğu yiyeceklerin iyi pişirilerek tüketilmesini ön gören diyet D.Hiçbiri

Olgu Doğru yanıt “D”

Yorum Barsaklardan bakteriyel translokasyon yolu ile kana geçerek nötropenik hastalarda enfeksiyona sebep olabileceği düşüncesi ile getirilen beslenme kısıtlamalarının (diyet) gerçekten enfeksiyon riskini azalttığını gösteren kanıta dayalı veri yoktur!! Bu konuda yapılmış az sayıda çalışmada,diyet dışında çevresel izolasyon yöntemlerinin de uygulanmış olması nedeniyle sonuçlar karar verdirici olmaktan uzaktır Wilson, B.J. (2002). Dietary recommendations for neutropenic patients. Seminars in Oncology Nursing, 18, 44–49. Larson, E., & Nirenberg, A. (2004). Evidence-based nursing practice to prevent infection in hospitalized neutropenic patients with cancer.Oncology Nursing Forum, 31, 717–725. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., & Jacobs, L.A. (2006). The effect of the neutropenic diet in the outpatient setting: A pilot study. Oncology Nursing Forum, 33, 337–343.

Yorum ABD’de yapılmış geniş çaplı bir gözlem çalışmasında Çalışmaya katılan 156 merkezin %78’inde nötropenik hastalar için beslenme kısıtlaması uyguladığını ortaya konmuştur. En sık yasaklananlar Taze sebze (%98) Taze meyve (%93) Taze sıkma meyve suları (%93) Çiğ yumurta (%76) Smith, L.H., & Besser, S.G. (2000). Dietary restrictions for patients with neutropenia: A survey of institutional practices. Oncology Nursing Forum, 27, 515–52

Olgu Hasta yakını size, hastanın “bağışıklık sistemini güçlendirmek ve enfeksiyonla daha kolay baş edebilmesini sağlamak” amacıyla beslenmesini ek besin veya vitaminlerle takviye etmek istediğini söylüyor.. Internetten bu tür hastalıklarda kullanılan bazı maddeler bulduğunu bunlardan hangisinin en uygun seçenek olduğunu soruyor.

S2. Öneriniz ne olur ? Beta-glukan Köpek balığı kıkırdağı İstiridye kabuğu Aminoasit takviyeli diyetler Hiçbiri

Yorum Doğru yanıt “E”

Olgu Söz konusu akut lösemili hastada başlanan antibiyoterapi altında devam eden ateşleri mevcuttur; nötrofil sayısı 0/mm3 olarak saptanmıştır ve alınan kemoterapiye bağlı olarak mevcut nötropeninin ortalama en az 3 hafta daha sürmesi beklenmektedir. Hasta sık sık terlediğini bu nedenle yıkanmak istediğini belirtmektedir.

S3. Hastaya yıkanma konusunda yapılacak kanıta dayalı öneri aşağıdakilerden hangisidir? A. Nötropenik dönemde yıkanmak yasaktır B. Hasta ancak antiseptik ve antibakteriyel sabunlarla yıkanabilir. C. Soğuk su ile duş alınmamalıdır D. Hasta her gün yıkanmalıdır E. Hiçbiri

Olgu Doğru yanıt “E”

Yorum Yıkanmanın sıklığı, şekli, kullanılan sabunların özellikleri gibi soruların kanıta dayalı kesin yanıtları yoktur. Antiseptiklerin enfeksiyon riskini azalttığını gösterir kesin bilgi olmadığı gibi normal florayı ortadan kaldırarak potansiyel zararlı patojenlere kolonizasyon için zemin hazırlandığını ileri süren çalışmalar da vardır. Mevcut kılavuzlarda kanıta dayalı olmamakla birlikte hastalara her gün yıkanmaları önerilmektedir. Larson, E., & Nirenberg, A. (2004). Evidence-based nursing practice to prevent infection in hospitalized neutropenic patients with cancer.Oncology Nursing Forum, 31, 717–725. Larson, E.L. (1995). APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. American Journal of Infection Control, 23, 251–269. Byrne, D.J., Napier, A., Phillips, G., & Cuschieri, A. (1991). Effects of whole body disinfection on skin fl ora in patients undergoing elective surgery.Journal of Hospital Infection, 17, 217–222.

Olgu Hastanın devam eden ateşleri (> 38.5 derece) ve oral mukozadan kanaması mevcut bakılan hemostaz parametreleri normal sınırlar içinde (DİK düşündürecek laboratuar bulgusu yok) Hemodinamisi iyi Trombositleri 11000/mm3

S4. Bu durumda trombosit transfüzyonu yapmayı düşünür müsünüz? Evet Hayır

Yorum Doğru yanıt “A”

S5. Transfüzyon endikasyonunu neye dayandırırsınız? Oral mukozal kanama Ateşin devam etmesi Sadece trombositlerin < 20000/mm3 olması Hastanın AML olması

Yorum Doğru yanıt “B”

Yorum Kılavuzlara göre Ateş Trombositopeniye yol açacak ilaç kullanımı Yeni kemoterapi alıyor veya almış olmak Kanama varlığı Cerrahi girişim gerekliliği Gibi durumlar dışında trombosit sayısı ≤10000/mm3’e kadar transfüzyon önerilmemektedir.

Olgu Antibiyoterapi altında 7. günde ateşi devam etmektedir. Ateş ve hafif solunum sıkıntısı dışında yakınma tanımlamıyor. Fizik muayenede solunum sesleri sol bazalde azalmış; ateş 39 derece solunum frekansı 20; TA:130/80; nabız 110/R

B. Hastanın empirik antifungal açısından değerlendirilmesi S6. Bu aşamada yapılması doğru olmayan işlem hangisidir? A. HRCT çekilmesi B. Hastanın empirik antifungal açısından değerlendirilmesi C. Hemokültür tekrarı D. G-CSF başlanması E. Hiçbiri

Yorum Doğru yanıt “D”

Yorum G-CSF kullanımı yüksek riskli febril nötropeni hastaları için endikedir. Uzun süreli ağır nötropeni > 65 yaş Remisyonda olmayan primer hastalık Sepsis (hipotansiyon, multiorgan disfonksiyonu) İnvazif fungal enfeksiyon Komorbidite varlığı 2006 Update of Recommendations for the Use of White Blood Cell Growth Factors: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline J Clin Oncol 24:3187-3205.