HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ DR. TARKAN ÜNEK DEÜTF GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI HEPATOPANKREATOBİLİER CERRAHİ BİRİMİ

MALİGNİTEYE BAĞLI TIKANMA SARILIĞI Hilar Karsinomlar Hilar Kolanjiokarsinom (Klatskin Tm) Safra Kesesi Tm Biliyer Konfluense Bası Yapan Primer ve Sekonder Karaciğer Tm Pediküler Lenfoma Taklit eden durumlar İnflamatuar Miyofibroblastik Tümör (%10-15)

MALİGNİTEYE BAĞLI TIKANMA SARILIĞI Peripankreatik Bölge Tümörleri Pankreas Başı Tm Ampulla Vateri Tm Distal Koledok Tm Duodenum Tm

KOLANJİOKARSİNOM Yıllık insidans 1-7.3/100000 ABD’nde yılda 3000 yeni ekstrahepatik kolanjiokarsinom Tüm GİS kanserlerinin %3’ü İkinci en sık hepatobiliyer kanser Rezekabilite %30 %6 %67 %27 DeOliviera ML et al, Curr Opin Gastroenterol 2013

KARACİĞER HİLUSU (Nehilum-Hiçlik) Karaciğer hilusu anatomik bir yapı değil, geometrik bir yerdir 90-1200 Bu geometrik yer, sağ ve sol duktus hepatikusun birleştiği yer değil, portal trunkun sağ ve sol dallara ayrıldığı yerdir (90-1200) Sağ ve sol duktus hepatikusun birleştiği yere duktal konflüens (bileşke) denirse başlıktaki deyim de duktal kolanjiokarsinom olarak değişebilir

Klatskin Tümörü HİLUS KARSİNOMU 1957, Altemeier WA Arch Surg. 1957 Sep;75(3):450-60 Sclerosing carcinoma of the major intrahepatic bile ducts 1965, Klatskin G Am J Med. 1965 Feb;38:241-56 Adenocarcinoma of the hepatic ducts bifurcation Klatskin Tümörü

HİLUS KARSİNOMU Hilar kolanjiokarsinom (HK) sağ duktus hepatikus, sol duktus hepatikus, bileşke ve ana safra yolu 1/3 proksimalinden kökenini alan kolanjiokarsinomlardır Lokal ilerlemiş safra kesesi tümörleri yukarıdaki yapıların herhangi birine (daha çok sağ duktus) yayıldığında klinik olarak HK gibi davranır ancak biyolojik davranışı farklıdır

HİLUS KARSİNOMU Tümörün, hepatik hilar yapılarla ilişkisi ve yayılma şekli nedeniyle Rezekabilite Kürabilite Sağkalım Mortalite Seyama Y et al, World J Gastenterol 2007

HİLUS KARSİNOMUNDA BISMUTH-CORLETTE SINIFLAMASI (1977)

Papiller <%5 Nodüler %20 Nodüler infiltratif %70 Diffüz infiltratif

KOLANJİOKARSİNOMDA İNFİLTRASYON VE YAYILMA TİPLERİ Longitudinal yayılma Yüzeyel Submukozal Lenfatik Perinöral İnfiltran tip Submukozal, 6mm İntraoperatif Frozen Bx Papiller, Nodüler tip Yüzeyel, 20 mm Hepatik lober atrofi %30 Vertikal/Radiyal invazyon Hepatik arter Portal ven Kato M et al, Ann Surg 1997 Ebata T et al, Br J Surg 2002

EVRELEME 2010

EVRELEME (MSKCC-Jarnagin-Blumgart) 2001

EVRELEME 2010 International Cholangiocarcinoma Group

İNOPERABİLİTE KRİTERLERİ Hasta ile ilgili Komorbid faktörler Siroz Lokal faktörler Tümörün bilateral sekonder safra kanallarına yayılması Ana portal venin proksimalinin ve ayrılma yerinin tümöral invazyonu Sağ ya da sol karaciğerde atrofiyle birlikte diğer taraf portal veninin tümöral invazyonu Sağ ya da sol karaciğerde atrofiyle birlikte diğer taraf sekonder safra kanallarının tümöral invazyonu Sağ ya da sol karaciğerde sekonder safra kanallarının tutulumu ile birlikte diğer taraf portal veninin tutulumu Yetersiz remnant karaciğer hacmi Yaygın metastaz Histolojik olarak hepatoduodenal ligament dışındaki lenf nodlarının tutulumu Karaciğer, akciğer ve peritoneal metastaz Jarnagin WR, et al. Ann Surg 2001

AYIRICI TANI Postoperatif biliyer darlık Primer sklerozan kolanjit HIV’e bağlı kolanjiopati Mirizzi sendromu Ito F, et al. Ann Surg 2009

HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA RADİKAL CERRAHİ TEDAVİ KRİTERLERİ Genişletilmiş Sağ / Sol Hepatektomi + S1 Rez Safra yolunda negatif cerrahi sınır Genişletilmiş N1 lenf nodu diseksiyonu No-Touch hepatektomi

Hepatoduodenal ligament Retropankreatik bölge Common hepatik arter çevresi Paraaortik ? 5 yıllık sağkalım LN (-) - %30 Rejyonel LN (+) - %15 Paraaortik LN(+) - %12 %30-50 LN (+) En sık hilar ve perikoledokal lenf nodülleri

HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA SEGMENT 1 REZEKSİYONU ilk kez Nimura tarafından yapıldı Nimura Y et al, World J Surg 1990 Klinik olarak S1 rezeksiyonunun etkinliği Sugiura tarafından ortaya konuldu %12 S1 rezeksiyonu (-) 5 yıllık sağkalım S1 rezeksiyonu (+) %46 Sugiura Y et al, Ann Surg 1994

HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA SEGMENT 1 REZEKSİYONU Kaudat lob cranial Sağ kaudat lob Sağ Post. hepatik kanal Sağ anterior hepatik kanal Kaudat lob lateral Kaudat process Kamiya J, 1994 1979 – 1989 Rx 55/66, küratif Rx 46/66 Seg1 Rx olguların 44/45’inde tm (+) Nimura Y et al, World J Surg 1990

HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık Neden Biliyer Drenaj ? Tıkanma İkteri Barsak Lümeninde Safra Tuzu Eksikliği Mukozal Bariyerde Bozulma Bu nedenle hastalar major hepatektomi sonrası karaciğer yetmezliğinden değil, sepsisten kaybedilir Bakteriyel Translokasyon Major Hepatektomi Sonrası Önemli Miktarda Kuppfer Hücre Kaybı Endotoksinin Spill-Over (Taşma) Sonrası Alveolar Makrofajlarca Tutulması Bunu önlemek için major hepatektomi öncesi internal / eksternal biliyer drenaj gereklidir. Hedeflenen bilirubin düzeyi 2-3 mg/dL olmalıdır ARDS Benzeri Sendrom ve Sepsis

HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık Neden Biliyer Drenaj ? Biliyer sepsisi önlemek için internal / eksternal drenaj yanında selektif eksternal biliyer drenaj yapılmalıdır. Safra kültürü ve uygun antibiyoterapi uygulanmalıdır Sarılığın azaltılması – Rezeksiyon sonrası rejenerasyon Perkütan transhepatik BD kateteri boyunca tümör yayılımı %5-10 oranında görülmektedir. Ancak hastanın sağkalımına etkisi yoktur Hemobilia, HA psödoanevrizması, HA-biliyer fistül, HA-PV fistülü Seyama Y et al, Ann Surg 2003 Sakata J et al, World J Gastroenterol 2005

HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık Portal Ven Embolizasyonu Makuuchi tarafından 1982’de uygulandı Major hepatektomi - Karaciğer hacmi azalır Portal ven basıncı artar PVE – Hepatosit mitokondriyal aktivitesi ve hepatosit proliferasyonu artar PVE’den 2 hafta sonra korunacak karaciğer hacmi %8-12 artar Seyama Y et al, Ann Surg 2003 PVE sonrası karaciğer yetmezliği oranı - %2.5 Abulkhir A et al Ann Surg 2008 %0.8

HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık Portal Ven Embolizasyonu Normal karaciğer işlevi – FRLV < %40 Sarılıklı hastada BD sonrası – FRLV < %50 Seyama Y et al, Surg Oncol Clin N Am 2008

Portal Ven Embolizasyonu

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Preoperatif Hazırlık

MSKCC

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Genişletilmiş Hemihepatektomi Genişletilmiş Sağ Hemihepatektomi Segment 5,6,7,8 Segment 4B Segment 1 Genişletilmiş Sol Hemihepatektomi Segment 2,3,4 Segment 5 Hilar Bölümü Segment 1

Parikh AA et al, HPB 2005

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Sağ / Sol Trisektörektomi Segment 5,6,7,8 Segment 4 Segment 1 Sağ Trisektörektomi Sol Trisektörektomi Segment 2,3,4 Segment 5,8 Segment 1

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Sağ ya da Sol Trisektörektomi Negatif cerrahi sınır sağlama oranları Sağ trisektörektomi %87.5 Sol trisektörektomi %75 Shimada K et al, World J Surg 2005 Nagino M et al, Ann Surg 2006 Sağ trisektörektomide Mortalite oranı %7.8

TİP 2 KLATSKIN TÜMÖRÜ

TİP 2 KLATSKIN TÜMÖRÜ

Genişletilmiş Sağ Hemihepatektomi S 5,6,7,8,4B,1

Sol Trisektörektomi S 2,3,4,5,8,1

Sol Trisektörektomi S 2,3,4,5,8,1 Sağ Trisektörektomi S 4,5,6,7,8,1

Seg1

IVC PV

Ana Safra Yolu Safra Kesesi

Kesilmiş ASY Sol Ana Safra Kanalı Replaced Sağ HA

Sağ Posterior Sektör Kanalı

Portal Ven Segment IV Arter Güdüğü Replaced Sağ HA

s7 Sağ Posterior Sektör Safra Yolu s6 Replaced Sağ HA

TİP 3B KLATSKIN TÜMÖRÜ

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Vasküler Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon Major hepatektomi ve ekstrahepatik safra kanalı rezeksiyonu ile kombine edilen PV ve/veya hepatik arter rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu sağkalım avantajı sağlamaktadır Nimura Y et al, Br J Surg 1991 Ebata T et al, Ann Surg 2003 Shimada H et al, Wordl J Surg 2003 Makroskobik PV invazyonu prognostik bir faktör olarak kabul edilmektedir Neuhaus P et al, Ann Surg 1999

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Vasküler Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon PV rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonunun hepatektomi öncesinde yapılması önerilmektedir No-Touch Technique Neuhaus P et al, Ann Surg 1999 Kondo S et al, Br J Surg 2003

Portal Ven Anastomozu Sağ Posterior Sektör Portal Dalı Portal Ven Sağ Hepatik Arter Posterior Sektör Dalı Sağ Posterior Sektör Safra Yolu

TİP 3A KLATSKIN TÜMÖRÜ

HİLAR KOLANJİOKARSİNOMDA CERRAHİ TEDAVİ Vasküler Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon PV rekonstrüksiyonu hepatektomi risklerini arttırmaktadır Mortalite %10-20 PVE, PV rekonstrüksiyonu ile birlikte yapılan hepatektomi risklerini azaltmaktadır Kawasaki S et al, Ann Surg 2003 Seyama Y et al, Ann Surg 2003 Kondo S et al, Ann Surg 2004 Hepatik arter rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu tümörsüz cerrahi sınır elde edileblecekse yapılmalıdır Shimada H et al, World J Surg 2003

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Hilus karsinomları için R0 rezeksiyona olanak tanıyan bir tedavi olarak düşünülmüştür Başlangıçta 5 yıllık sağkalım %30-51 Rekürrens %51-53 LT için Rölatif Kontrendikasyon Goldstein RM et al, Am J Surg 1993 Goss JA et al, Ann Surg 1997 Meyer CG et al, Transplantation 2000 Robles R et al, Ann Surg 2004

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Dahil Edilme Kriterleri Fırçalama biyopside pozitif ya da kuşkulu kanser İntraluminal biyopsi pozitifliği CA 19-9 düzeyi ≥ 100 ya da FISH polizomi pozitifliği ile birlikte radyolojik malign striktür varlığı Görüntüleme yöntemleriyle kitle lezyonu varlığı Malign striktür ve FISH polizomi varlığı Rezeke edilebilir tümörü olan primer sklerozan kolanjit olguları Karaciğer transplantasyonu için kontrendikasyon bulunmayan olgular Rea DJ et al, Ann Surg 2005

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Dışlanma Kriterleri Bölgesel LN tutulumunu içeren karaciğer dışı hastalık Kontrol edilemeyen infeksiyon Daha önce rezeksiyon girişimi Daha önce RT ve KT 5 yıl içinde başka malign hastalık varlığı Rea DJ et al, Ann Surg 2005

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Kolanjiokarsinom Eksternal Beam RT 4500 cGy + 5-FU İntrabiliyer Transkateter Iridium-192 Brakiterapi 2000-3000 cGy Oral Kapesitabin Operatif Evreleme Karaciğer Transplantasyonu

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Darwish Murad S et al., Gastroenterology 2012

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Mayo Clinic Protokolü Murad ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada; Yüksek CA 19-9 düzeyi Portal ven tutulumu Explant karaciğerde tümör varlığının karaciğer transplantasyonu uygulanan hastalarda rekürrensi arttığını bildirmişlerdir Darwish Murad S, et al., Gastroenterology 2012 Darwish Murad S, et al. Hepatology 2012

HİLUS KARSİNOMUNDA CERRAHİ TEDAVİ Karaciğer Transplantasyonu Haziran 2009 itibariyle UNOS, erken evre unrezektabl, preoperatif neoadjuvan kemoradyoteapi almış perihilar kolanjiokarsinom olgularının MELD skoru 22 olarak bekleme listesine alınmasını onaylamıştır İrrezekabl intrahepatik kolanjiokarsinom olgularında prognozun ve sağkalım sonuçlarının kötü olması nedeniyle karaciğer trasnplantasyonu önerilmemektedir Martin P, et al. Hepatology 2014 Mc Caughan GW, Liver Transpl. 2012 Ali JM, et al. Transplantation 2011

TEŞEKKÜRLER