ÇOCUKLUK ÇAĞINDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI

İYE’NİN ÖNEMİ Çocuklarda en sık görülen bakteriyel enfeksiyonlardan biridir. Üriner sistemdeki anatomik veya fonksiyonel bir anormalliğin göstergesi olabilir. İYE, kronik böbrek yetmezliğinin (KBY) önlenebilir bir nedenidir.

TÜRKİYE’DE ÇOCUKLUK YAŞ GRUBUNDA KBY ETYOLOJİSİNDE PYELONEFRİT VE REFLÜNÜN YERİ * Pediatr. Nephrol. 1995: 9: 549 ** Pediatr. Nephrol. 1995 *** ESPN 2000, abstract

ÇOCUKLUK YAŞ GRUBUNDA KBY ETYOLOJİSİNDE PYELONEFRİT VE REFLÜNÜN YERİ

EPİDEMİYOLOJİ: İnsidans: İsveç çalışmasında < 2 yaş erkek ve kızlarda bakteriüri insidansı %2.5 İsveç çalışmasında Okul çocukları (3557 çocuk) erkek: % 1.6 kız: % 7.8 semp. İYE yarısında febril İYE

EPİDEMİYOLOJİ:

İYE, febril atakların infantlarda %5’inden, <5 yaş küçük çocuklarda %2’sinden sorumludur. Kış aylarında İYE ile ÜSYE arasında %13 koinsidans mevcut  İdrar incelemesi

Etyoloji Sık görülen etkenler: E. Coli (% 80-90) Klebsiella Proteus (küçük erkek çocuklar % 30) Staf. Saprofitukus (adolesanlar) Anatomik veya fonksiyonel malformasyonu olanlarda: Enterokoklar Pseudomonas Staf. Aureus veya Epidermidis H. İnfluenza Grup B Streptokok

Üriner sisteme mikroorganizmalar 3 yolla ulasırlar: 1- Assendan yol: % 80-90 E. Coli İYE sünnetsiz erkek çocuklarında doğumda sünnet edilenlere göre 3-10 kat fazla. İYE kızlarda fazla: üretranın kısa ve anüse yakın olması YD. larda İYE ile bakteriemi birlikteliği (ÜROSEPSİS) 2- Hematojen yol 3- Komşuluk yolu

Patogenez BAKTERİYEL VİRULANS FAKTÖRLERİ KONAK DEFANS MEKANİZMALARI Adherens kabiliyeti P-fimbria Tip 1 fimbria Kapsüler polisakkaridler (K ag.) Hücre duvarı (Lipopolisakkarid-endotoksin-Lipid A-O ag.) Hemolizin Bakterinin demir bağlama özelliği   Perineal ve üretral faktörler Mesanenin defans faktörleri İdrarın özellikleri Böbreklerin özellikleri Anatomik veya fonksiyonel anormallikler İmmun defans mekanizmaları  

Bakteriyel Virulans Faktörleri

Bakteriyel Virulans Faktörleri

Konakçı defans mekanizmaları

Perineal ve üretral faktörler: Fekal floradan orijin alan aerob ve anaerob bakteriler periüretral alanı kolonize ederek normal florayı oluştururlar. < 5 yaş: enterobakter ve enterokoklar Kızlarda E. Coli, erkeklerde E. Coli-proteus Host reseptör dansite ve afinitesi P-glikolipid reseptörler

Mesanenin özellikleri: Sık ve komplet miksiyon (%99) Rezidü idrar infantlarda 5-10 ml (total mesane kapasitesi 20-100 ml) Oyun-okul çağı çocuklarında <5 ml Antiadherens mekanizma Tamm-Horsfall proteini Tip 1 fimbria s-Ig A Mesane duvarının antibakteriyel aktivitesi (%1)

İdrarın özellikleri: Glukoz,aminoasit X üre, organik asit İdrar pH: <5.5 ve >8 İdrar osmolalitesi: <250 ve >600 mOsm/kg bakterinin generasyon zamanı uzar İdrar O2 basıncı: mesanede 3.7 kPa, böbrekte 7.2 kPa

Anatomik ve fonksiyonel anormallikler: VUR: İYE olmayan çocuklarda: % 0.4-1.8 İYE geçiren çocuklarda: % 25-50 (ort. % 35) Obstruktif malformasyonlar. Kızlarda % 2 Erkeklerde % 10 Nörojenik mesane ve disfonksiyonel işeme Sonuç: Miksiyonun mekanik yıkama etkisinde bozulma  staz  bakterinin aşırı çoğalması  İYE

İmmun defans mekanizmaları: A)Humoral immünite Antikorlar (sIgA) bakterinin adherensini önler Sp. Ab.?? B)Hücresel immünite C)Mannoz bağlayan lektin (MBL) kompleman aktivasyonunda bozukluk Opsonizasyon-Fagositoz defekti Antikor bağımsız bakteri lizisinde defekt

KLİNİK Asemptomatik bakteriüri Semptomatik İYE Akut sistit Akut Pyelonefrit Klasifiye edilemeyen grup (% 10-20)

Asemptomatik Bakteriüri Semptomsuz kişilerde, tekrarlanan idrar kültürlerinde aynı bakterinin >105 CFU/ml üremesidir. Bakteri, üriner sistemdeki immün cevaptan korunmak için antijenik driftle kapsülsüz, adherens kapasitesi ve virulansı düşük mutantlara dönüşür. Virulansı düşük bakteri inflamatuar yanıt oluşturamadığından CRP, ESR, antikor titresi düşüktür, lökositoz ve pyüri sıklıkla bulunmaz.

Semptomatik İYE Akut sistit: Alt üriner sistem tutulur, Major semptom: akut işeme semptomları (dizüri, frequency, urgency ve inkontinans) Sistemik bulgu yoktur. Ateş < 38°C. Aynı bulgular irritatif durumlarda da (vulvit, balanit) görüldüğünden, tedaviden önce mutlaka idrar kültürü alınmalıdır. Rekürrens sık

Semptomatik İYE Akut Pyelonefrit: Renal parankima tutulur, Major semptom: ateş > 38.5°C, böğür ağrısı Renal skarlaşma riski taşıdığından agresif tedavi, araştırma ve takip gerekli.

AKUT PYELONEFRİTDE YAŞLARA GÖRE KLİNİK BULGU VE SEMPTOMLAR

Yenidoğan döneminde: Semptomlar nonspesifikdir. Emmeme ve kilo kaybı % 76 Hiper- veya hipotermi % 49 Siyanoz ve gri renkli deri % 40 Nörolojik bulgular (hipotoni, letarji, irritabilite, konvulsiyon) % 23 Gastrointestinal bulgular (Abd. distansiyon, kusma, diare,konst.) % 16 İyileşmeyen pişikler % 20 Uzamış sarılık % 7 Bakteriemi % 50 Pürülan menenjit % 8 Akut böbrek yetmezliği % 20

Süt çocukluğu döneminde: Ateş ( >38.5C) Gastrointestinal bulgular Abdominal distansiyon, kusma, diare, kabızlık Kötü kokulu, bulanık idrar Büyüme geriliği

Oyun ve okul çağı döneminde: Ateş Miksiyon şikayetleri Dizüri, frequency, urgency, inkontinans Gastrointestinal semptomlar Karın ve yan ağrısı, kusma, diare, konstipasyon Kötü kokulu idrar

TANI

Öykü: Miksiyon düzeni: Defekasyon düzeni: Aile hikayesi: miksiyon sıklığı, urgency, inkontinans, inkontinansı önleme manevraları, idrar akım eğrisi Defekasyon düzeni: konstipasyon, enkoprezis Aile hikayesi: İYE predispozisyonu (HLA-A3) Pr. VUR: otozomal dominant İYE geçiren hastada VUR riski: kardeşlerde VUR varsa %26.5-33 ebeveynlerde VUR varsa %66

Fizik muayene bulguları Boy, kilo, kan basıncı ölçümleri Abdominal palpasyon: Mesane distansiyonu Palpabl ve hassas böbrekler Fekalom Eksternal genitalya muayenesi: Meatal stenoz - Sünnet Labial adhezyon - Vulvovajinit Lumbosakral orta hat muayenesi: Spinal anormallikler sakral dimpling kutanoz anormallikler

İşeme disfonksiyonu, konstipasyon ve enkoprezis mevcutsa: Nörolojik muayene: alt ekstremite refleksleri perineal duyu rektal sfinkter muayenesi

İdrar analizi

İdrar toplanması: Mesane kontrolü olanlarda ideal yöntem: sabah ilk idrardan orta akım örneği İnfant ve küçük çocuklarda: Torba yöntemi Kateter Suprapubik aspirasyon

İdrar kültürü İYE, kesin olarak sadece idrar kültürü ile teşhis edilebilir. “GOLD STANDART” Anlamlı bakteriüri: Mesane kontrolü olan çocuklarda ideal idrar toplama yöntemi olan orta akım idrar ile elde edilen örneklerde, tek tip bakterinin >105 CFU/ml üremesidir.

Enfeksiyon ihtimali (%) Suprapubik aspirasyon İdrar kültürü İdrar toplama yöntemi Kolonı sayısı Enfeksiyon ihtimali (%) Suprapubik aspirasyon Gr (-) m.o. birkaç tane Gr (+) m.o. birkaç bin >99 Kateterizasyon > 105 104 - 105 103 - 104 < 103 95 Muhtemel enfeksiyon Şüpheli, tekrar et Muhtemelen enf. değil Orta akım idrarı Erkek Kız >104 3 örnek >105 2 örnek >105 1 örnek >105 5x104 - 105 104 – 5x105 < 104 Muhtemel enfeksiyon 90 80 Şüpheli, tekrar et Semptom varsa tekrar Semptom yoksa enf ,

Bakteriüri:

Pyüri:

Lökosit silendirleri:

Tüp epiteli silendiri:

Enzimatik Testler Lökosit esteraz dipstick test Nitrit testi

Üriner sistemi görüntüleme yöntemleri Amaç: 1. Üriner sistemde İYE’ye predispozisyon sağlayan anatomik veya fonksiyonel anormallikleri saptamak 2. Renal skarları saptamak  

1. DÜSG: Taş, nefrokalsinozis 2. Renal-Mesane USG: Vertebra anormalliği Fekalom 2. Renal-Mesane USG: Böbrek boyutu, parankim kalınlığı, skar, üriner sistemde anatomik anormallikler, dilatasyon ve opasite Mesane doluyken duvarda kalınlaşma ve trabekülasyon; işeme sonrası rezidü

3. VSUG Endikasyonları:

Grade 5 VUR-Intrarenal Reflü (IRR)

VSUG ne zaman çekilmelidir? 1. İYE’den 4-6 hafta sonra çekilmelidir. Nedenleri: UV bileşke inflamasyonu geçici hafif VUR Endotoksin  üreteral paralizi  üreteral dilatasyon  hatalı VUR gradelemesi 2. İYE tedavisi başlandıktan 4-5 gün sonra (idrar steril, hasta asemptomatik olunca) çekilebilir.

4. Tc99m-DMSA / Glukoheptonat ile statik renal kortikal sintigrafi:

5. Tc99m-DTPA veya MAG-3 ile dinamik renal sintigrafi: Endikasyon: VUR yokluğunda, USG’de hidronefrozun olduğu durumlarda, obstrüksiyonun yer ve derecesinin saptanması, Kantitatif renal fonksiyonların saptanması.  

İdrar yolu enfeksiyonu tanısı alan çocuklarda önerilen görüntüleme yöntemleri Normal Abdominal USG <5yaş Hidronefroz DTPA IVP VUR (-) VCUG VUR (+) DMSA

İdrar yolu enfeksiyonu tanısı alan çocuklarda önerilen görüntüleme yöntemleri Normal DTPA IVP Abdominal USG >5 yaş Hidronefroz VUR (-) VCUG VUR (+) Skar (+) DMSA Skar (-)

6. ÜRODİNAMİK ÇALIŞMALAR Üroflovmetri: İdrar akım hızı Sistometri: Mesane fonksiyonları EMG: Sfinkter aktivitesi Üretral Basınç Profili: Üretra fonksiyonu Video Ürodinami: Mesane morfolojisi, VUR

TEDAVİ

Tedavinin amacı: 1. Enfeksiyonu tedavi etmek, 2. Rekürrensleri önlemek, 3.Altta yatan anatomik ve fonksiyonel bozuklukları tedavi etmek, 4.Sonuç: Renal hasar oluşumunu önlemek.

Akut Pyelonefritde Antibiyotik tedavisi-1 >3 ay çocukta komplike olmayan İYE hafif ateş oral sıvı ve ilaçları alabilme dehidratasyon yok veya hafif tedaviye uyum iyi 1. Seçenek: Geniş spektrumlu oral antibiyotik 10-14 gün 2. Seçenek: 1-2 gün parenteral aminoglikozid veya uzun etkili 3. generasyon sefalosporin, ardından geniş spektrumlu oral antibiyotik 10-14 gün

Akut Pyelonefritde Antibiyotik tedavisi-2 <3 ay çocuk Komplike İYE yüksek ateş toksik görünüm devamlı kusma şiddetli dehidratasyon tedaviye uyumsuzluk Hospitalizasyon Parenteral tedavi Antibiyotik seçimi: İdrar kültür sonucu çıkana kadar kombine tedavi aminoglikozid veya 3. gen. sefalosporin + ampisilin/klavulanik asid Tedavi süresi: < 2-3 ay  10-14 gün parenteral tedavi > 3 ay  tedaviye parenteral başlanır, 1-2 gün ateşsiz dönemden sonra oral antibiyotik ile 10-14 güne tamamlanır.

Çocuklarda üriner sistem enfeksiyonunda sık kullanılan oral antibiyotikler İLAÇ DOZ (mg/kg/gün, po) Doz aralığı (saat) Amoksisilin 20-40 8 Ampisilin/Sulbaktam 50 8-12 Amoksisilin/klavulanat TMP/SMX 12 Sefaleksin 25-50 6 Sefaklor 20 Sefadroksil 30 12-24 Sefiksim Sipro

Çocuklarda üriner sistem enfeksiyonunda sık kullanılan parenteral antibiyotikler İLAÇ DOZ (mg/kg/gün, iv, im) Doz aralığı (saat) Netilmisin 3-5 24 Tobramisin 5-7 Amikasin 10 Ampisilin/Sulbaktam 150-200 6-8 Seftriakson 50-100 12-24 Seftazidim 150 8

Tedaviye cevap: 1-2 günde idrar steril hale gelir, 2-3 günde ateş ve diğer klinik bulgular düzelir, 3-4 günde pyüri kaybolur, 4-5 günde CRP düşer, 2-3 haftada ESR normale döner, 2-3 ayda renal konsantrasyon defekti düzelir. Tedavi kesildikten 2-3 gün sonra alınan idrar kültüründe üreme olmaması tedaviye cevabı gösterir.

Rekürrenslerin önlenmesi: Antibiyotik profilaksisi: Endikasyonları: 1-VUR veya diğer anatomik ve fonksiyonel anormalliklerin varlığı 2-Sık semptomatik enfeksiyon (>3/yıl) geçirme 3-Bir kez febril İYE geçiren YD ve infantlar 4-Akut pyelonefrit geçiren hastada görüntüleme yöntemleri tamamlanana kadar 5. Rekürrent sistitde profilaksi

Proflakside kullanılan ilaçların özellikleri: Ucuz ve kolay bulunabilmeli Uzun süre kullanıldığında yan tesiri olmamalı Serum yarı ömrü uzun olmalı İnce barsağın üst kısmından emilip barsak bakterilerine direnç kazandırmamalı Gr (-) bakterilere etkili olmalı

Profilakside sık kullanılan antibiyotikler Doz (mg/kg/gün, tek doz, po) TMP/SMX Nitrofurantoin Pivmesilinam (enterokok) Sefaleksin Seklor Sefadroksil Amoksisilin Siprofloksazin 1-2/5-10 1-2 3-5 10 4-8 1

İşeme Disfonksiyonu tedavisi: VUR’lu kızların 1/3’ünde işeme disfonksiyonu tedavisiz üreteral reimplantasyon: başarısız işeme disfonk.tedavisi: VUR’da spontan düzelme İşeme alışkanlıklarının düzenlenmesi: sık işeme, 2-3 saatde bir 2’li 3’lü işeme Detrüsör-sfinkter fonksiyonuna göre ilaç tedavisi: antikolinerjik / spazmolitik ajanlar -adrenerjik antagonistler temiz aralıklı kateterizasyon

Barsak motilitesinin düzenlenmesi: Kronik fizyolojik konstipasyonda fekaloidin mesane boynuna mekanik basısı Konstipasyon ile disfonksiyonel işemenin sık birlikteliği Rezidü idrar rekürrent İYE Tedavi: Günlük defekasyon sağlanmalı, lifden zengin diyet, gerektiğinde laksatif ve enemalar, parazit tedavisi

Cerrahi tedavi: Anatomik obstrüksiyon PUV Ürolithiasis VUR

VUR VUR self-limiting Büyük retrospektif çalışmalarda Grade I-III VUR 5 yılda % 80 düzelme. Grade IV-V VUR % 40 düzelme. < 1-2 yaş spontan düzelme hızı çok yüksek.

IRS Avrupa ve Amerika kollarının prospektif çalışma sonuçları Cerrahi ve medikal tedavi edilen Pr. VUR’lu çocuklarda: İYE insidansında farklılık yok. Renal büyüme ve yeni renal skar oluşumunda farklılık yok. Medikal ted. edilen 202 çocuğun sadece 7’sinde yeni renal skar gelişmiş, İYE atağı ile beraber.

VUR Cerrahi Tedavi endikasyonları < 1-2 yaş tüm VUR’larda tedavi öncelikle medikal. Grade I-III VUR Kontrol altına alınamayan A. Pyelonefrit atakları Medikal ted.e uyumsuzluk veya intolerans Yeni skar oluşumu Ailenin tercihi Grade V VUR 1-2 yaşından sonra hala devam ediyorsa cerrahi Grade IV VUR > 2 yaş ve 2 yıllık medikal ted. ile düzelme yoksa Medikal tedaviye uyumsuzluk Febril İYE atakları Skar oluşumu Cerrahi ted. Başarısı: % 95-98

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLU HASTANIN İZLEMİ Akut pyelonefritde, ilk 3 ay aylık, sonraki 6 ay 2 ayda bir, takiben 3 ayda bir idrar kültür kontrolü Vaka komplike ise 1-2 yılda bir VCUG, abdominal USG veya DMSA

İYE’NİN UZUN SÜRELİ SONUÇLARI

Pyelonefrit ve Renal Skar Patogenezi Renal parankimanın bakteriyel inokulasyonu  İnflamatuar yanıt İmmün yanıt  Kompleman aktivasyonu - Kemotaksis PMNL-Fagositoz   İntravasküler Lizozomal enzim Toksik O2 granülosit Bakterinin salınımı radikal salınımı agregasyonu Öldürülmesi   Tübüler hücre ölümü Kapiller  tıkanma Bakterinin interstisyuma invazyonu ve ödem Mikroabse olusumu  Renal iskemi Renal skar olusumu  

Pyelonefritik renal skar gelişiminde risk faktörleri

Renal skarlaşmanın sonuçları

Renal skarlaşmanın sonuçları Hipertansiyon gelişimi: Pyelonefritik renal skarlı (reflü nefropatisi) hastaların %10’unda Risk hasar boyutu ile korele. Bilateral renal skarı olanlarda 10 yılda % 15-30

Renal skarlaşmanın sonuçları KBY gelişimi: Smellie ve ark. 226 adult, çocuklukta semp. İYE çoğu rekurrent İYE ve VUR takip süresi: 10-35 yıl 85 hastada 10 yaşına kadar radyolojik renal hasar gelişmiş. 72 hasta ort. 27 yaşında yeniden değerlendirilmiş. % 25’inde serum kreatinin hafif yüksek 3 hasta  ESRD

EPİDEMİYOLOJİ: Rekürrens hızı: 1 kez İYE geçiren kızlarda ilk sene %30, sonraki 5 senede %50 (asemp. bakteriüri dahil) Profilaksi ted. kullanımından sonra ve semp. vakalarda bakılınca rekürrens hızı kızlarda % 15 erkeklerde < 1 yaş % 15, > 1 yaş çok seyrek.

İNFEKSİYONUN YERİ Komplike ve spesifik testler Üreteral kateterizasyon Mesanenin yıkanması İdrarda antikor kaplı bakterinin saptanması Nonkomplike ve nonspesifik testler Geçici renal konsantrasyon defekti İdrar sedimentinde BK silendirleri, tüp epiteli ve silendirleri Artmış BK sayısı, ESR, CRP (sens %100, spe. %19), prokalsitonin (sens %94, spe. %90) USG’de şiş ve dilate böbrekler DMSA’da uptake’de azalma (sensitivite % 86, spesifite % 91)

Asemptomatik bakteriüri tedavisi: Spontan düzelme sık, rekürrens nadirdir ve semptomatik İYE gelişmez. Tedavi edilmeyen ABU’da renal skar gelişmez. Aksine ABU düşük virulanslı bakteriyel mutantlarla oluştuğu ve daha virulan bakterilerle enfeksiyon oluşumunu engellediği için antibiyotik tedavisi verilmesi daha virulan bakterilerle semptomatik enfeksiyona neden olur.

Tedaviye cevapsızlık:

Pr. VUR Grup 1 Pr. VUR: Grup 2 Pr. VUR: Kızlarda sık VUR her derecede olabilir. Akkiz fokal renal skar gelişimi İYE ile beraberdir. Smellie ve ark. 111 VUR’lu böbrek 100 böbrekte büyüme somatik büyümeye paralel 11 böbrekte büyüme bozukluğu rekürrent febril İYE’ye bağlı Grup 2 Pr. VUR: Erkeklerde sık Grade III-V VUR Skar VUR ve İYE’den bağımsız Kong. global renal hasar (renal maldevelopment - prenatal hidronefroz - displazi)

Endoskopik Tedavi 1 injeksiyonla kür oranı: % 76 Şiddetli VUR ve nöropatik mesanede başarı  Uzun süreli takipde rekürrens: % 12 Deflux: Viskoz jel: Dextranomer mikrosferleri ve hyaluronik asit