ÇOCUKLUK ÇAĞINDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI

... konulu sunumlar: "ÇOCUKLUK ÇAĞINDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI"— Sunum transkripti:

1 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI
Dr.Mahmut Çivilibal

2 İDRAR YOLU ENFEKSİYONU
SEMPTOMATİK İYE AKUT PİYELONEFRİT AKUT SİSTİT ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ PİYELONEFRİTİK RENAL SKAR REFLÜ NEFROPATİSİ

3 İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI
İLK İYE TEKRARLAYAN İYE Gerilemeyen bakteriüri Bakteriürinin devamlılık göstermesi (persistence) Reenfeksiyon KOMPLİKE OLMAYAN ALT ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI Sistit Üretrit 2) KOMPLİKE OLMAYAN ÜST ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI Üreterit Piyelit 3) BÖBREK PARANKİMİ ENFEKSİYONU Piyelonefrit

4 MİKROORGANİZMALARIN ÜRİNER SİSTEME ULAŞMA YOLLARI
ASCENDAN YOL HEMATOJEN YOL LENFATİK YOL

5 YAKINMA MİKROSKOPİK İDRAR ANALİZİ BAKTERİÜRİ ± PYÜRİ KÜLTÜR ASEMPTOMATİK TEDAVİ ERADİKASYON BASKILAMA BAŞARISIZLIK KÜR REENFEKSİYON RELAPS PERSİSTANS

6 Akut İYE geçirmiş olan kızların yaklaşık %50’si çocukluk döneminde tekrar İYE
Bunların %90’ ı reenfeksiyon özelliğindedir.

7 İDRAR YOLU ENFEKSİYONU ETKENLERİ
Gram negatif bakteriler Escherichia coli Klebsiella pneumonia Proteus mirabilis Enterobacter aerogenes Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Salmonella türleri Haemophilus influenzae Gardnerella vaginalis Gram pozitif bakteriler Staphylococcus epidermidis Enterococcus Staphylococcus saprophyticus Streptococcus pneumonia Diğer Adenovirus tip11 ve tip21 BK virus Candida albicans Mycoplasma hominis Ureoplasma ureolyticum Mycobacterium tuberculosis Toxocara Microflariae Enterobius vermicularis

8 TEKRARLAYAN İYE - ETYOLOJİK FAKTÖRLER
Mikroorganizma ile ilişkili 1. Bakteri sayısı 2. Pili (mukozal hücre adherensi) - Mannoza duyarlı tip 1 - P pili - X pili 3. Motilite 4. Üreaz yapımı 5. Yüzey antijenleri

9 FLAJELLUM (“H” antijeni)
PİLİ (Fimbriya) FLAJELLUM (“H” antijeni) DIŞ MEMBRAN (lipopolisakkarit, lipoprotein) LİPİD A YAN ZİNCİRLERİN “O” Antijenleri KAPSÜL E. coli’de“K” antijeni S. typhi’de “Vi” antijeni K. pneumonia’nın serotip antijeni İÇ SİTOPLAZMİK MEMBRAN (plazma membranı) SOLİD MEMBRAN (murein tabakası, mukopeptid, peptidoglikan)

10 E. coli. Scanning E.M.

11 E. coli

12   Elektron mikrografi: P pili taşıyan Üropatojenik E. coli .

13 Mesane yüzeyine tutunmuş E. coli kümeleri

14 Freeze-fracture, deep-etch elektron mikrografi: tip 1-pilili bakteri maymun mesane epitel hücresi tarafından çevrelenmiş (Scale bar, 0.5 mm.)

15 Solda: Escherichia coli hücreleri.
Sağda: EMB (Eosin- Methylene- Blue) Agarda E.coli kolonileri

16 İntroital kolonizasyon
Üretrada nonlaminar idrar akımı Musin tabakası Epiteliyal hücrelerdeki reseptörler Üriner antikorlar Mesane anomalileri Mesanenin koordine boşalması Bakterinin aşağıdan yukarıya (ascendan) ilerlemesi VUR Böbrek duyarlılığı

17 İDRAR YOLU ENFEKSİYONU
ATEŞLİ İNFANT VE KÜÇÜK ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONU PREVALANSI %4.1 - %7.5

18

19 AKUT PİYELONEFRİT PATOGENEZİ
BÖBREK PARANKİMİNE BAKTERİ İNOKÜLASYONU KOMPLEMAN AKTİVASYONU İMMÜN CEVAP KEMOTAKSİS-OPSONİZASYON FAGOSİTOZ İNTRAVASKÜLER GRANÜLOSİT AGREGASYONU BAKTERİNİN SÜPEROKSİD SALINIMI ÖLDÜRÜLMESİ LİZOZİM SALINIMI TÜBÜLER HÜCRE ÖLÜMÜ FOKAL İSKEMİ İNTERSTİSYEL İNVAZYON RENAL SKAR

20 İYE RİSKİNİ ARTTIRAN FAKTÖRLER
MEKANİZMA PATOGENEZ ÖNLEM PİYELONEFRİT Reflü Obstrüksiyon Obstrüksiyon/anomali İdrar tutma Rezidüel idrar Cinsel temas Cinsel taciz Mastürbasyon Konstipasyon Kötü hijyen Kıl kurdu Dışkı inkontinansı Uzun banyo / köpük banyosu fimozis İYE önlenmesi Cerrahi Sık işeme çizelgesi / yüksek sıvı alımı Tam işeme/çift işeme Temas sonrası işeme/proflaksi Belirleme/önleme Engel olma Belirleme/tedavi İyi hijyen Tanı/tedavi Tuvalet eğitimi Duş Sünnet SİSTİT MESANE KOLONİZASYONU ÜRETRA KOLONİZASYONU PERİNE

21 SEMPTOM VE BULGULAR YENİDOĞAN SÜT ÇOCUĞU OKUL ÇOCUĞU YETİŞKİN
OKUL ÖNCESİ SARILIK HİPOTERMİ SEPSİS KİLO ALAMAMA KUSMA ATEŞ DİYARE KİLO ALAMAMA KUSMA ATEŞ KÖTÜ KOKULU İDRAR KUSMA ATEŞ KÖTÜ KOKULU İDRAR KARIN AĞRISI POLLAKÜRİ DİZÜRİ URGENCY ENÜREZİS ATEŞ KARIN AĞRISI POLLAKÜRİ DİZÜRİ URGENCY YAN AĞRISI

22 ALT ve ÜST İYE AYIRIMI Alt İYE Üst İYE Ateş – Karın ağrısı - dizüri +
Yan ağrısı - İdrar dansite düşüklüğü Piyüri – Bakteriüri Silendirüri Akut faz yüksekliği Bazen Genelikle

23 MUAYENEDE DİKKAT EDİLECEKLER
Büyüme geriliği Hipertansiyon Batında kitle ve/veya hassasiyet Dış genital organların muayenesi Vajinit Labial adhezyon Lokal irritasyon Cinsel taciz – ilişki Erkeklerde idrar akımının incelenmesi ve sünnet durumu Rektal muayene Kitle Sfinkter tonusunun değerlendirilmesi

24 İdrar Analizi Lökosit Esteraz Nitrit Lökosit sayımı Bakteri

25 BAKTERİÜRİ BELİRLENMESİNDE TESTLERİN ÖNEMİ
Sensitivite Spesifite Pozitif prediktif değer Negatif prediktif değer > 5 BF/hpf 80 83 46 96 > 10 BF/hpf 63 90 53 93 Nitrit 69 57 94 Lökosit esteraz 71 85 47 Nitrit + 86 54 97

26 ENFEKSİYON DIŞI PYÜRİ NEDENLERİ (steril piyüri)
SIK Vaginal akıntı Kimyasal irritasyon Ateş Viral enfeksiyon NADİR Apandisit Glomerulonefrit Renal tüberküloz

27 İdrar örneği alma yöntemleri

28 İDRAR KÜLTÜRÜ YORUMLAMA
Suprapubik gram (-) basil 1 koloni varlığı bile Gram (+) kok koloni Sonda > (>50.000) Temiz orta akım > Torba > Torba örneği en az güvenilen yöntemdir, yalancı pozitifliği yüksektir, negatif olduğunda tanı dışlanabilir Birden fazla etkenin saptanması kontaminasyon

29 Nedeni bulunamamış ateşli çocuk (2 aylık – 2 yaşında)
AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ 2011 Nedeni bulunamamış ateşli çocuk (2 aylık – 2 yaşında) İYE olasılığı düşük ise hekim herhangi bir tetkik yapmadan hastayı klinik olarak izleyebilir. (kanıt düzeyi A, güçlü öneri) İYE olasılığı düşük değil ise idrar kateter veya suprapubik aspirasyonla elde edilir, rutin idrar analizi ve idrar kültürü yapılır.

30 2-24 aylık çocuklarda Ateş 39 C veya üzerinde , 12 aydan küçük kızda , iki gün ve daha uzun sürüyorsa ve başka bir ateş odağı bulamıyorsanız, Ateş 39 C veya üzerinde, erkek çocukta bir gün ve daha uzun sürüyorsa ve başka bir ateş odağı bulamıyorsanız, İYE araştırınız! AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ 2011

31

32

33

34 GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİNİN ÜST ÜRİNER SİSTEM ANORMALLİKLERİNİ SAPTAMA KAPASİTELERİ
USG IVP DMSA DİLATASYON +++ - İNFLAMASYON + SKAR ++ FONKSİYON

35

36

37 VCUG: A: Posterior uretral valve bağlı dilate posterior uretra. B: Bilateral masif VUR. C: Bilateral üreteral duplikasyon ve reflü.

38

39

40 KOMPLİKE İYE TEDAVİSİ Uygun parenteral sıvı
(genellikle normal idame sıvısının 1.5 katı) Bir üçüncü kuşak sefalosporin Seftriakson: 75 mg/kg, saatte bir, iv veya im Sefotaksim: 150 mg/kg, 6-8 saatte bir, iv veya im Seftazidim: 150 mg/kg, 6-8 saatte bir, iv veya im

41 Parenteral Aminoglikozidler Amikasin 10-15 12 Netilmisin 5-7.5 8
PEDİATRİK ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI TEDAVİSİNDE SIKLIKLA KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER YOL İLAÇ DOZ DOZ ARALIĞI (mg/kg/gün) (saat) Parenteral Aminoglikozidler Amikasin Netilmisin Tobramisin Penisilinler Ampisillin-sulbaktam Tikarsilin Sefalosporinler Cefazolin Ceftriaxone Ceftazidime Cefepime

42 PEDİATRİK ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI TEDAVİSİNDE SIKLIKLA KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER
YOL İLAÇ DOZ DOZ ARALIĞI (mg/kg/gün) Oral Penisilinler Ampisillin-sulbaktam Amoksisilin-klavulanat Sulfonamidler TMP-SXT 8 12 Sefalosporinler Cefaleksin Cefaclor 20 8 Cefixime Cefadroksil Diğer Nitrofurantoin 5-7 6 (saat)

43 TEDAVİ TİPİ DOZ SAYISI TEDAVİ SÜRESİ Oral Parenteral Tek doz
Bölünmüş dozlarda TEDAVİ SÜRESİ Oral 5-15 gün Parenteral 7-10 gün

44 AKUT PYELONEFRİTİN TEDAVİSİ SIRASINDA
Ateş 2-3 günde kaybolur Pyüri 3-4 gün sürer CRP yüksekliği 4-5 gün sürer ESR 2-3 hafta yüksek kalır

45 İDRAR YOLU ENFEKSİYONU
? USG DMSA sintigrafi voiding sistouretrografi

46 İlk ateşli idrar yolu enfeksiyonundan sonra rutin olarak “voiding sistoüretrografi “ çekilmemelidir. Eğer üriner sistem ultrasonografisinde hidronefroz, skar, veya yüksek dereceli vezikoüreteral reflü veya obstrüktif üropati düşündüren görüntülerin olması veya başka atipik veya kompleks klinik durumlarda “voiding sistoüretrografi “ uygulama endikasyonu doğar. (kanıt düzeyi B, öneri) Eğer ateşli idrar yolu enfeksiyonu tekrarlıyorsa olgu ileri düzeyde değerlendirilerek, “voiding sistoüretrografi “ çekilir. (kanıt düzeyi X, öneri) AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ 2011

47 SUPRESYON TEDAVİSİ ENDİKASYONLARI (KANITLANMADI!!!)
SIK TEKRARLAYAN SİSTİT SIK TEKRARLAYAN PİYELONEFRİT (VUR OLSA DA OLMASA DA) YENİ SKAR OLUŞUMU

48 PROFİLAKTİK TEDAVİDE KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER
İLAÇ DOZ(mg/kg/gün) YAŞ SINIRI Amoksisilin 30 (3 dozda) Yenidoğan Nitrofurantoin 1-2 >1 ay TMP-SXT 1-2 >2 ay Cephalexin 2-3 Cefuroxim 10 Cephaclor 10

49 IV ve V derece reflü RİSK FAKTÖRÜ Cinsiyet RİSK FAKTÖRÜ DEĞİL
TEKRARLAYAN İYE İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ NEDİR? Altı yaşında ve daha küçük çocuk kayıtlardan incelemeğe alınıyor ( ) 611 ilk, 83 tekrarlayan İYE bulunuyor. Bunların primer merkezlerden kayıtları izleniyor. Beyaz ırk RİSK FAKTÖRÜ 3-5 yaş RİSK FAKTÖRÜ IV ve V derece reflü RİSK FAKTÖRÜ Cinsiyet RİSK FAKTÖRÜ DEĞİL I-II-III derece reflü RİSK FAKTÖRÜ DEĞİL ANTİMİKROBİAL PROFLAKSİ TEKRARLAYAN İYE RİSKİNİ AZALTMIYOR, DİRENÇLİ İYE ARTMASINA NEDEN OLUYOR. Conway PH JAMA 2007

50 5 yaşında ilk İYE belirlenmiş ise
USG normal İşeme normal VCUG ve Supresyona gerek yok 5 yaşında tekrarlayan İYE varsa (sistit, piyelonefrit, asemptomatik bakteriüri) VCUG gerekli

51 TEKRARLAYAN İYE’DE ALINACAK ÖNLEMLER (1)
Barsak parazitleri giderilir Köpük banyoları yüzey gerilimini azaltarak ascendan bakteri girişini kolaylaştırdığından önerilmemektedir Pamuklu bezden yapılmış iç çamaşırları önerilmiş olmasına karşın yararı tartışmalıdır Naylon ve dar pantolonlar vulva hijyenini olumsuzlaştırdıklarından kullanılmamalıdır Deodorant ve benzeri materyaller vulvada irritasyona yol açacağından bunlardan kaçınılmalıdır.

52 TEKRARLAYAN İYE’DE ALINACAK ÖNLEMLER (2)
Perine temiz ve kuru olmalı yıkandıktan sonra dikkatli bir şekilde silinmelidir Absorban özelliği olan tuvalet kağıtları kullanılmalıdır Tuvalet eğitimi verilirken silme ve kurulama önden arkaya doğru ve bir kez olacak şekilde uygulanmalıdır Konstipasyon giderilmelidir Mesanenin tam boşalması tedavinin temel öğesidir.

53 İdrar analizi İYE riski < %1 ?
2-24 ay infant (ateş>38º) Ateş 39 C veya üzerinde , 12 aydan küçük kızda , iki gün ve daha uzun sürüyorsa ve başka bir ateş odağı bulamıyorsanız, Ateş 39 C veya üzerinde, erkek çocukta bir gün ve daha uzun sürüyorsa ve başka bir ateş odağı bulamıyorsanız, İYE araştırınız! Evet Acil antimikrobiyal tedavi gerekli mi? Hayır İYE riski < %1 ? Evet Hayır Sadece idrar analizi (SPA, kateter veya torba) HEKİMLİK GÜCÜNÜZ İdrar örneği (SPA veya kateterizasyon) Dipstick veya mikroskopi İDRAR KÜLTÜRÜ (SPA veya kateter) İdrar analizi Pozitif Negatif Taze idrarın rutin idrar analizinde ( bir saat içinde gerçekleşen işemeden elde edilmiş) lökosit esteraz ve nitrit testleri negatif ise antibiyotik tedavisi başlamadan klinik seyir izlenir. Klinik izlem, ateş devam eder ise tekrar değerlendir

54 Aile bilgilendirilmeli
Tedavi (oral veya parenteral, sık karşılaşılan mikroorganizmalara etkin) İdrar analizi veya kültür pozitif mi? Hayır Evet 7-14 gün (duyarlılığa uygun) Tedavi kesilmeli İlk ateşli idrar yolu enfeksiyonundan sonra rutin olarak “voiding sistoüretrografi “ çekilmemelidir. Eğer üriner sistem ultrasonografisinde hidronefroz, skar, veya yüksek dereceli vezikoüreteral reflü veya obstrüktif üropati düşündüren görüntülerin olması veya başka atipik veya kompleks klinik durumlarda “voiding sistoüretrografi “ uygulama endikasyonu doğar. Eğer ateşli idrar yolu enfeksiyonu tekrarlıyorsa olgu ileri düzeyde değerlendirilerek, “voiding sistoüretrografi “ çekilir. USG (İYE sonrası herhangi bir zamanda) VCUG çekilsin mi? (iki veya daha sık İYE, USG’de VUR’u düşündüren bulgu var mı?) Hayır Evet VCUG (grade 4-5 VUR için) Aile bilgilendirilmeli