YÖNETİMİ ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON Prof Dr A. Yiğit GÖKTAY İzmir Dokuz Eylül Üniversite Hastanesi Girişimsel Radyoloji İzmir

ANJİYOGRAFİ KOMPLİKASYONLARI Risks Mayo Clinic staff Potential risks and complications include: İnme Kateterize edilen arterde hasar Alerji (kontrast ya da ilaçlara) Arter yaralanması Böbrek hasarı Aşırı kanama Enfeksiyon MI Aritmi Pıhtı oluşması, damar tıkanması Radyasyona bağlı etkiler

ANJİYOGRAFİ KOMPLİKASYONLARI What are the possible side effects/complications? Bleeding – False aneurysm – Pain/Discomfort – Reactions to the dye – Damage to blood vessels – Nerve effects – Equipment failure – Blood clots – Kidney damage - Stanford, Harvard, Cleveland…

ANJİYOGRAFİ KOMPLİKASYONLARI Görüntüleme Yolunda-Yerinde Girişim Yerinde Görüntüleme Yolunda-Yerinde Sistemik Kanama, hematom Enfeksiyon Pseudoanevrizma Sinir hasarı Disseksiyon Oklüzyon Vazospazm Emboli Rüptür, kanama Alerjik reaksiyon, anaflaksi Böbrek hasarı Enfeksiyon 75 yaş üzerinde komplikasyonlar artar Acil vakalarda komplikasyon artar Kadınlarda komplikasyon oranı artar

ANJİYOGRAFİ KOMPLİKASYONLARI Minör Komplikasyonlar Majör Komplikasyonlar Girişim yerinde kanama-hematom Girişim yerinde enfeksiyon Kontrasta hafif alerjik reaksiyon Böbrek hasarı Kalp krizi İnme Cerrahi gerektiren damar hasarı Ciddi alerjik reaksiyon

ANJİYOGRAFİ KOMPLİKASYONLARI Minör Komplikasyonlar Majör Komplikasyonlar Girişim yerinde kanama-hematom Girişim yerinde enfeksiyon Kontrast maddeye hafif alerjik reaksiyon Böbrek hasarı Kalp krizi İnme Cerrahi gerektirecek damar hasarı Ciddi alerjik reaksiyon Serious complications are very rare. For example, only an estimated 1 in 1,000 people will have a stroke as a result of having angiography, and approximately 1 in 50,000 to 150,000 people will experience anaphylaxis. In almost every case, the benefit of having angiography far outweighs any potential risk. *NHS Choices Your health, your choices

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON Nasıl önlenir? (Hiç girişim yapmazsan komplikasyonun olmaz) Hastayı bil>>>Endikasyonu bil >>Ne yapacağını bil 2. Olursa nasıl başa çıkılır? 3. Sonrası süreç nasıl yönetilir?

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON NASIL ÖNLENİR? Hastayı bil Neden hasta, periferik nabızlar, co-morbiditeler, ilaçlar, alerji öyküsü, son testler, böbrekler… 2. Endikasyonu bil Neden anjiyografi gerekiyor, alternatif görüntüleme yetmez mi, eski görüntüleme tetkikleri, klinik ilgi… 3. Ne yapacağını bil Lojistik koşullar, hazırlık (onam!!!), IV damar yolu, periferik nabızlar, kateter, tel, ek malzeme, kontrast, doz, pozisyon, projeksiyon, nerede duracağım…

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON NASIL ÖNLENİR? Alerji öyküsü var Premedikasyon IV damar yolu Hidrasyon http://health.allrefer.com/pictures-images/anaphylaxis.html

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON NASIL ÖNLENİR? *Hekim premedikasyonsuz devam edecekse bunu belirtmelidir. Daha önceden aynı tip kontrasta reaksiyon oluşmamışsa premed verilmeyebilir. ** Daha önce kontrast reaksiyonu olan hastaya aynı tip kontrast verilmemelidir. Ancak acil durumda yararlar olası risklerin üzerinde ise not edilerek kullanılabilir. *** Aynı tip kontrastta alerji olduysa premed gereklidir ancak daha önceden aynı tip kontrasta reaksiyon oluşmamışsa premedikasyon verilmeyebilir. ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON NASIL ÖNLENİR? Alerji öyküsü var

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON NASIL ÖNLENİR? Alerji öyküsü var

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON NASIL ÖNLENİR? Böbrek etkilenmesi riski var Kontrast Madde Nefropatisi (Contrast-Induced Nephropathy: CIN) En iyisi hiç kontrast kullanmamak Mümkün olduğunca az kontrast kullanmak Riskli hastaları tanımlamak Hipotansiyon (Sistolik <80 mmHg) Kalp Yetmezliği, İntraaortik balon Önceden bilinen renal yetmezlik S Kr>1.5 mg/dL ya da Kr Cl<60 mL/dk Yaş>75 DM Dehidrate Nefrotoksik ya da renal perfüzyon azaltan ilaç (ACE Inh, Aminoglikozid, Vankomisin, Diüretik, NSAI…)

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON NASIL ÖNLENİR? Böbrek etkilenmesi riski var Düşük Risk Orta Risk Yüksek Risk İzotonik ile hidrasyon/ Bikarbonat +/- NAC (oral,NG) İzotonik ile hidrasyon/ Bikarbonat + NAC (oral,NG) Özel önleme gerek yok

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON NASIL ÖNLENİR? Böbrek etkilenmesi riski var İzotonik ile hidrasyon: 1 mL/kg/st (max 100mL/st) 12+12 saat (Kalp yetmezliği var EF<%40: 0.5 mL/kg/st (max 100mL/st) 12+12 saat) (Acil anjiyogr: 500-1000 mL yükle ve işlem+sonrası hidrasyona devam) Bikarbonat: 150 mEQ Sodyum Bikarbonat 1 Litre %5 Dekstroz içinde 3mL/kg bolus (max 300mL) işlemden 1 saat önce ve 150 mEQ Sodyum Bikarbonat 1 mL/kg/st (max 100mL/st) işlemde ve sonrası 6 saat (DM da steril su ile verilebilir, Glc kontrolü yap) N Asetilsistein: Oral; 600-1200 mg 2 doz pre, 2 doz post-anjio NG; aynı Acil işlemde; 1 doz pre, 3 doz post-anjio IV; 600-1200 mg IV 15 dk içinde, post-anjio oral 4 doz. Alternatifler: Askorbik asit, Aminofilin

ANJİYOGRAFİDE KOMPLİKASYON NASIL ÖNLENİR? Ne yapacağını bil Lojistik koşullar, hazırlık (onam), IV damar yolu, periferik nabızlar, kateter, tel, ek malzeme, kontrast, doz, pozisyon, projeksiyon, nerede duracağım… Sterilizasyon, cihaz yeterliliği, malzeme, ilaçlar-güvenlik, ekip Temel anjiyografi kuralları

ANJİYOGRAFİ KOMPLİKASYONLARI Femoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar Kasık hematomu Retroperitoneal hematom Pseudoanevrizma Akut femoral arter trombozu Femoral sinir hasarı Enfeksiyon Kateter ve kılavuz tel manüplasyonuna bağlı komp. Diseksiyon Emboli Perforasyon İlaçlara bağlı komplikasyonlar Nefropati Alerji Anafilaksi Trombositopeni İyonizan radyasyona bağlı komplikasyonlar Cilt hasarı Teratojenik etkiler

Femoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar Kasık hematomu En sık %5 minör hematom + %0.5 majör hematom; tranfü. cerrahi, uzun hosp. Nedenler: Antikoagulasyon, büyük kateter-vasküler kılıflar, obezite Femoral art ponk. inguinal lig. altından yapılmalıdır. Yukarıdan kanama kontrolü güç-retroperitoneal kanama sık Çok aşağıdan ponksiyon yapılırsa AV fistül olasılığı yüksek Doğru girişim tekniği+yeterli kompresyon ile önlenir. Kapatma cihazları ile komplikasyon artmıştır (min. %2–8, maj. %1–5). Shawker et al. Bacteremia associated with angiography. JAMA. 1974. Cragg AH, et al. Hematoma formation after diagnostic angiography: effect of catheter size. J Vasc Interv Radiol. 1991. Koreny M, et al. Arterial puncture closing devices compared with standard manual compression after cardiac catheterization: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004.

Femoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar Kasık hematomu Klinik bulgular: Hafif kasık rahatsızlığı şiddetli ağrı, şişlik, cilt nekrozu. Transfüzyon gerektirebilir Retroperiton şüphesi varsa BT çekilmelidir. Tedavi: Girişim yerine odaklanmış yeterli kompresyon. Aktif kanama durunca hematom sınırları belirlenir ve 2 saat her 15 dk’da bir kontrol. Hematom çok büyükse cerrahi eksplorasyon-evakuasyon. Şişliğin giderilmesi Sekonder enfeksiyonun önlenmesi, cilt nekrozu ve ülserasyon riskleri açısından önemlidir.

Femoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar http://cardiointervencion.com/preparacion-cateterismo/complicaciones-del Rev. Assoc. Med. Bras. vol.47 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2001 Journal of the New Zealand Medical Association, 2008, Vol 121, 1269

Femoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar Retroperitoneal hematom Çok nadir (%0.15) Potansiyel morbidite Risk faktörleri=inguinal hematom Hematom iki yolla yayılır: 1. İliopsoas boyunca (kompresyon nöropati) 2. Tam retroperitoneal (hemodinami bozuk, böbrek komp.) http://bedahunmuh.wordpress.com http://www.studyblue.com/notes/note/n/hematologylymph

Femoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar Retroperitoneal hematom Klinik: Alt karın ve kalça-uyluk ağrısı Kasık ve alt karın hassasiyeti Quadriceps güçsüzlüğü Uylukta his kaybı Taşikardi, hipotansiyon, aktif kan Tedavi: Acil BT Yakın takip Antikoagülan-antiagregan kes Htc, Hgb, kanama z., trombosit fonk. Kan transfüzyonu Nörolojik bulgu/hemodinami unstabil Cerrahi dekompresyon-arter onarımı http://www.medicalopedia.org/3114/ http://www.itfnoroloji.org/spinalsinir/spinalsinir.html

Femoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar Pseudoanevrizma ve Arteriovenöz Fistüller Pseudoanevrizma %1 Arteriovenöz fistül %0.3 Nedeni: Girişim yerinin uygun kompresyon ile kapatılamamış olması Pseudoanevrizmalar ilk 24–48 s. AV fistüller 1–2 hafta sonra görülebilir. http://atlas.mudr.org/Case-images

Femoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar Pseudoanevrizma ve Arteriovenöz Fistüller Klinik: Hematom geçmiyor Sabit lokal şişlik Pulsatil kitle Thrill, üfürüm US / Doppler US Tedavi: Pseudoanevrizma: US-ile kompresyon (20-120 dk) Perkütan trombin enjeksiyonu (500–1,000 units) Arteriovenöz fistül: Cerrahi Kılıflı stent Katzenschlager R, et al. Incidence of pseudoaneurysm after diagnostic and therapeutic angiography. Radiology. 1995. Cope C, Zeit R. Coagulation of aneurysms by direct percutaneous thrombin injection. AJR Am J Roentgenol. 1986. Pezzullo Jaet al. Percutaneous injection of thrombin for the treatment of pseudoaneurysms after catheterization: an alternative to sonographically guided compression. AJR Am J Roentgenol. 2000. www.radiologyinfo.org www.medscape.com   

Femoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar Pseudoanevrizma Tedavi: Perkütan trombin enjeksiyonu (500–1,000 units)

Femoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar Femoral Arter Trombozu Çok nadir Risk: Ateroskleroz, kapatma cihazı, diseksiyon, hiperkoagubilite Klinik: Bacak soğuk Nabızlar alınamaz Erken tanı önemlidir Postanjiyografi takip protokolü !!! Tedavi: Acil trombolitik tedavi Mekanik trombektomi Anjioplasti Gerekirse cerrahi bypass www.invasivecardiology.com 

Femoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar Femoral Girişim Yerinde Enfeksiyon Nadir Risk: DM, obezite, immün yetmezlik, erken-tekrarlanan arteryal girişimler, kalıcı parçası olan kapatma cihazları Tedavi: Antibiyotikler Apse oluşursa drenaj debridman

Kateter ve kılavuz tel manüplasyonuna bağlı komplikasyonlar Diseksiyon İntramural kontrast enjeksiyonu Kılavuz tel / kateter ucunun intima altına penetre olması Risk: Damar hastaları (ateroskleroz, Ehlers-Danlos, Marfan, Behçet) Arter tıkanmasına neden olan diseksiyon nadir (%0.1–0.4) Tanı: Tel ilerletirken takılma Kateter manüple edilirken direnç Kontrast testi ile lümende asılma

Kateter ve kılavuz tel manüplasyonuna bağlı komplikasyonlar Diseksiyon Önlenmesi: Dikkatli ve nazik manüplasyon Dokuya saygı Kontrast ile çekim yapmadan kateter kontrolü Gerekirse küçük test enjeksiyonu Tedavi: Kateteri-teli çek Akım kısıtlayan sorun var mı? Akımda azalma varsa stentle

Kateter ve kılavuz tel manüplasyonuna bağlı komplikasyonlar Tromboemboli Anjiyografi sonrası yeni gelişen nörolojik kayıp nedeni Serebral anjioların %1.0-2.6 Kalıcı sekel %0.1-0.5 Risk: 60 yaş üzeri Serebrovasküler hast. (%4.5) Orak hücreli anemi Uzun ve kompleks işlemler Emboli nedeni: Pıhtı, aterom plağı, kolesterol Hava, yabancı cisim www.neurology.org 

Kateter ve kılavuz tel manüplasyonuna bağlı komplikasyonlar Tromboemboli Önlem ve Tedavi: Titiz ve nazik teknik Pıhtıyı önlemek için kapalı yıkama sistemi İzotonik (+500-2500 U heparin/L) Yüksek riskli işlemlerde antiplatelet önceden başlanmalı İşlemde yüksek doz antikoagülan Tedavi duruma göre: Tromboemboli saptandığı anda kollateral dolaşıma bak Kontraendikasyon yoksa trombolitik veya antiplatelet ver Yanıta göre yol çiz Öncelikle saptanan tromboembolik olayın perfüzyona etkisi? Tansiyon, lokal flushing Açılmadı 10mg bolus Abciximab, 10 dk sonra bak, ek 2mg doz (max 20mg) Gerekirse ek görüntüleme Açılmazsa trombektomi, stent

GP IIb/lIla inhibitörleri Kateter ve kılavuz tel manüplasyonuna bağlı komplikasyonlar GP IIb/lIla inhibitörleri Form İnhibitör Monoklonal antikor Abciximab Natural GP IIb/lIla antagonisti Yılan serumu Sentetik GP IIb/lIla antagonisti Peptit Eptifibatide Peptit olmayan Tirofiban

Kateter ve kılavuz tel manüplasyonuna bağlı komplikasyonlar Damar yırtılması, perforasyon Kateter ya da tel ile olabilir Tanısal anjiyografide çok nadir Tedavi: Hızla antikoagülasyonu normale Kardiyovasküler destek Balon varsa hemen şişir Kontrast enj. minimal Kılıflı stent

İlaçlara bağlı komplikasyonlar Alerji Hafif reaksiyonlar (taşikardi, HT, bulantı, kusma) %3 Ciddi reaksiyonlar (cilt döküntüsü, ödem, bronkospazm, hipotansiyon) 1/2,500 IV enj. 1/170,000 hastada fatal Diğer ilaçlara da alerji görülür: Lokal anestezik, heparin, aspirin, atropin, papaverin, nimodipin, abciximab, Protamin sülfat … http://en.wikipedia.org/wiki/File:Signs_and_symptoms_of_anaphylaxis.png

İlaçlara bağlı komplikasyonlar Alerji Tedavi-Önlem: Alerji öyküsü olanlara premedikasyon Minör reaksiyon antihistaminik, IV sıvı Ciddi reaksiyonda adrenalin, oksijen, yüksek doz kortikosteroid ve solunum desteği Adrenalin 0.3 ml 1:1000 SC ya da Adrenalin 3 ml 1:10,000 dilüsyonda IV / SC

İlaçlara bağlı komplikasyonlar Heparin sonrası trombositopeni de ciddi bir reaksiyondur. %3–5 hastada 1-4 gün sonra trombosit sayısı düşer Otoimmünmediated yanıt ile heparin trombosit faktör-4 kompleksine karşı antikor geliştiren hastalarda 5-10. gün trombositopeni ortaya çıkar Tedavi: Heparini kes, direkt trombin inhibitörleri (Argatroban, bivlaurdin, lepirudin Türkiye’de mevcut değildir.) (Fondaparinuks (Arixtra) Türkiye’de mevcut olup HİT’li hastalarda kullanımı için endikasyon dışı onay gerekmektedir.)

İlaçlara bağlı komplikasyonlar Toksik Toksik etkiler doza bağlıdır Kişisel farklar İki ilaç en sık toksisite nedeni: Lokal anestezik (Lidocaine, prilocaine,mepivacaine, bupivacaine) SSS etkilenmesi Eksisitasyon, konfüzyon, bulanık-çift görme, konvülsiyon, solunum depresyonu Kardiyovasküler sistem Bradikardi, hipotansiyon, kardiyak arrest Maks doz: Lidocaine 3 mg/kg (adrenalinsiz) %2’lik solüsyon 20 mg/mL içeriyor 70 kg bir erişkin için güvenli doz 10.5 mL

İlaçlara bağlı komplikasyonlar Toksik Toksik etkiler doza bağlıdır Kişisel farklar var İki ilaç en sık toksisite nedeni: 1. Lokal anestetik (Lidocaine, prilocaine,mepivacaine, bupivacaine) 2. Kontrast madde

İlaçlara bağlı komplikasyonlar Toksik Kontrast Madde Akut tübüler nekroz böbrek yetmezliği (renal hastalık, dehidratasyon, DM, multiple myeloma) DM’lu metformin kullanan hastalarda laktik asidoz oluşabilir (kontrast sonrası 48 saat metformini kes yeniden başlamadan renal fonk. kontrolü) Kontrasta bağlı diğer komplikasyon: serebral anjiyo sonrası kortikal körlük transient global amnezidir. Studdard WE, Davis DO, Young SW. Cortical blindness after cerebral angiography. Case report. J Neurosurg. 1981;54(2):240–4. Giang DW, Kido DK. Transient global amnesia associated with cerebral angiography performed with use of iopamidol. Radiology. 1989;172(1):195–6. http://ult.sagepub.com/content/20/2/82/

Radyasyona bağlı komplikasyonlar Radyasyona bağlı cilt hasarı Floroskopi dozuna bağlı eritem ve alopesi Cilt dozu 2 Gy’i aşmamalı. Beyin AVM embolizasyonu sırasında cilt dozu 4 Gy’e dek Geçici eritem için eşik değer 2 Gy Geçici epilasyon için 3 Gy Kalıcı epilasyon için 7 Gy Cilt nekrozu için 18 Gy Mooney RB, McKinstry CS, Kamel HA. Absorbed dose and deterministic effects to patients from interventionalneuroradiology. Br J Radiol. 2000;73(871):745 www.fda.gov/cdrh/rsnaii.hatml

Radyasyona bağlı komplikasyonlar Radyasyona bağlı cilt hasarı Önlem ve tedavi: 2 Gy eşiğini aşma İşlem daha fazla skopi gerektiriyorsa hasta geçici saç dökülmesi ve olası eritem konusunda uyarılmalı

Tanısal anjiyografide komplikasyon kabul sınırları Singh H, et al. Quality improvement guidelines for diagnostic arteriography. J Vasc Interv Radiol. 2003;14:S283–8.

Tanısal anjiyografide komplikasyon kabul sınırları

ANJİYOGRAFİ KOMPLİKASYONLARI Femoral ponksiyona bağlı komplikasyonlar Kasık hematomu Retroperitoneal hematom Pseudoanevrizma Akut femoral arter trombozu Femoral sinir hasarı Enfeksiyon Kateter ve kılavuz tel manüplasyonuna bağlı komp. Diseksiyon Emboli Perforasyon İlaçlara bağlı komplikasyonlar Nefropati Alerji Anafilaksi Trombositopeni İyonizan radyasyona bağlı komplikasyonlar Cilt hasarı Teratojenik etkiler

Teşekkürler