KTS Tedavisinde Triamsinolon Asetonid ile Prokain HCl’nin etkinliğinin karşılaştırılması

Karpal tünel sendromu (KTS) median sinirin el bileği düzeyinde tuzaklandığı bir nöropatidir. En sık görülen periferik sinir hastalığıdır ve prevelansı ortalama olarak kadınlarda %5.8 erkeklerde % 0.6’ dır. KTS’ de median sinir, transvers karpal ligaman ile (flexor retinaculum) fleksor digitorum süperfisiyalis, profundus , fleksor pollisis longus , skafoid ve trapezium kemikleri arasında sıkışır ve kompresyona uğrar.

Romatoid artrit, miksödem, akromegali, gebelik, oks kullanımı, fraktür, karpal kemiklerin  dislokasyonu KTS’ ye neden olabilmekle beraber çoğu vaka idiyopatiktir. Klinik semptomlar parestezi, uyuşukluk, karıncalanma ve tenar atrofidir. Semptomlar çoğunlukla gece ya da sabaha karşı daha da artar. Semptomlar, klinik bulgular ve EMG ile tanı konur. Elektrofizyoloji tanının kesinleşmesinde ve KTS nin radikülopati gibi diğer patolojilerden ayırımını yapmak için oldukça yardımcıdır.

Tedavi için median sinir üzerindeki basıyı azaltmayı amaçlayan cerrahi ya da konservatif (steroid enj., iyontoforez, splintleme, NSAİ ilaçlar, fizik tedavi gibi) pek çok seçenek vardır. Konservatif yöntemler içinde karpal tünele steroid enjeksiyonu güvenli ve etkili olduğu bilinen ve sık uygulanan bir yöntemdir. Steroid enjeksiyonu ile fleksör tenosinovite ait şişliğin ve inflamasyonun azaltılarak median sinir üzerindeki basıncın azaltılması hedeflenir.

Steroidler çoğunlukla lidokain HCL veya prilokain HCL gibi lokal anesteziklerle karıştırılarak uygulanır. Lokal anesteziklerin uyarılabilen hücrelerdeki (nöronlar) spontan deşarjları inhibe ederek KTS nin tedavisi üzerine pozitif etkileri vardır. Prokain nöral terapide en çok kullanılan lokal anesteziktir çünkü diğer lokal anestezikler içinde iyonize olma kabiliyeti dolayısıyla etkinliği en yüksek olanıdır. Çalışmada hedef steroid enjeksiyonu ile prokain HCl enjeksiyonunun etkinliğini karşılaştırmaktır.

MATERYAL METOD: Nokturnal parestezi, median sinirin innervasyon alanında aktivite sırasında artan ağrı veya uyuşma ile birlikte Pozitif EMG bulgusu olan, 18 yaşından büyük, Semptomları bir yıldan daha az süredir devam eden hastalar çalışmaya alınırken

İnflamatuar artrit bulgusu, Hipotiroidi, Öncesinde bilek travması Gebelik Daha öncesinde karpal tünele steroid ya da lokal anetsezik enjeksiyonu, Splintleme veya Operasyon öyküsü olan hastalar çalışmaya alınmadı.

İğne EMG’ de fibrilasyon potansiyeli olan, pozitif keskin dalgalı, kronik nöropatik değişimi olan (azalmış iyileşme paterni, uzun süreli veya yüksek amplitüdlü motor ünit potansiyelli) ya da normal motor ve duyusal iletimi olan hastalar çalışmadan dışlandı. Bilateral semptomu olan hastaların her iki eli de çalışmaya alındı

Hastalar randomize olarak gruplara bölündü ve Birinci gruptaki hastalara 40mg triamsinolon asetonid, İkinci gruptaki hastalara 4ml %1'lik prokain HCL, Üçüncü gruptaki hastalara da 40mg triamsinolon asetonid ile 4ml %1'lik prokain HCL karışımı enjekte edildi. Enjeksiyonları aynı kişi uyguladı. 25-G iğne distal bilek fleksiyon kıvrımının 1 cm proksimalinden, fleksör karpi radialis ile palmaris longus tendonları arasından uygulandı.

Sinir ileti çalışmaları gruplar hakkında bilgisi olmayan aynı araştırıcı tarafından enjeksiyondan sonraki 2. ve 6. aylarda yapıldı. İlaç kullanımı, splintleme veya herhangi başka bir tedaviye 6. ay değerlendirilmesi de yapılana kadar izin verilmedi.

SONUÇLAR: Çalışmaya 99 hasta ve 120 median sinir alındı. Randomize 3 gruba bölündü. 1. grupta 34 (40 median sinir), 2. grupta 32 hasta (40 median sinir), 3. grupta 33 hasta (40 median sinir) vardı. Gruptaki hastalar yaş, cinsiyet, semptom süresi olarak benzerdi. Çalışma sonuna kadar hiçbir hastada yan etki gözlenmedi.

SONUÇLAR: Çalışmanın başında, gruplar arasında distal motor latansı, bileşik kas aksiyon potansiyeli, bileşik duyusal aksiyon potansiyeli, duyusal iletim hızı ya da VAS skoru üzerinde gruplar arasında anlamlı fark tespit edilmemişti. Ancak tedaviden sonraki 2. ayda; VAS, distal motor latans, bileşik duyusal aksiyon potansiyel amplitüdü, duyusal iletim hızı parametrelerinde anlamlı düzelme gözlendi ve bu durum 6. ayda da korundu

SONUÇLAR: Ne başlangıç ne 2. ay ne de 6. ay EMG bulgusu yönünden Grup 1 ve 2 arasında anlamlı fark tespit edilmedi. 2. ay kontrollerinde Grup 1‘ in VAS değerleri Grup 2’ den daha iyiydi fakat bu durum 6. ay kontrollerine yansımadı. Grup 1 ve 3 arasında EMG bulgusu yönüyle anlamlı fark tespit edilmedi ancak 6. ay kontrollerinde VAS skoru Grup 3 te Grup 1 den ve Grup 2’den daha iyiydi.

TARTIŞMA: KTS tedavisinde el bileği splintlemesi, kortikosteroid enjeksiyonu, NSAİ kullanımı ve ileri vakalarda cerrahi dekompresyon uygulanmakta olan tedavi yöntemleridir. Karpal tünele kortikosteroid enjeksiyonu 40yıldan uzun süredir uygulanagelen ve tedavide etkili olduğu bildirilmiş bir tedavi yöntemidir. Enjeksiyon sırasında ağrıyı azaltmak veya tam doğru yere enjeksiyon yapıldığından emin olmak için steroidler genellikle lokal anestetiklerle kombine edilmişlerdir.

TARTIŞMA: Bu amaçla ise küçük bir miktar lokal anestezik kullanılmaktadır. Lokal anestezikler, uyarılabilen memranların Na geçirgenliğini azaltır veya önlerler. Bu durum lokal anestetiklerin voltaj bağımlı Na kanallarına olan direkt etkisidir. Anestezik maddenin sinir üzerindeki etkisi ilerledikçe, elektriksel uyarılabilirliğe ait eşik değer yükselir, Lokal anestezikler sodyum kanallarını stabilize ederler.

TARTIŞMA: KTS tedavisinde lokal anestetiklerin etkinliğini ele alan çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Nalamachu ve ark. günlük uygulanan %5 lidokain bandını (patch) 40 mg metilprednizolon  asetatla karşılaştırmışlar ve lidokain bandın ağrıyı etkili bir şekilde azalttığını ortaya koymuşlar. Armstrong ve ark. 6mg betametazon ve 1ml %1 lidokain ile 1ml salin+1ml%1 lidokain karşılaştırılmış. Steroid üstün bulunmuş. Her iki çalışmada da lidokain düşük dozda kullanılmışken bu çalışmada 4ml %1lik prokain kullandıldı. Çünkü pKa değeri yüksek olduğundan prokain, lidokainden üstündür.

TARTIŞMA: Bu çalışma gösterdi ki lokal steroid, prokain ve her ikisinin karışımının enjeksiyonunun dikkate değer ve uzun süre devam eden etkileri vardır. Steroid ve prokain karışımının uygulandığı hastaların semptomlarında ayrı ayrı uygulanan hastalara göre daha belirgin düzelme gözlendi.

TARTIŞMA: Çalışmanın birinci amacı yüksek doz prokain enjeksiyonunu steroid enjeksiyonu ile kıyaslamaktı ve görüldü ki elde edilen etkiler benzerdir. Her iki yöntemin de uzun dönem olumlu etkileri vardır. Fakat kombinasyon grubundaki sonuçlar daha iyidir. Ayrıca hiçbir hastada enjeksiyonlara bağlı komplikasyon görülmedi.

TARTIŞMA: Ayrıcca bu çalışmanın bazı sınırlamaları vardır. Öncelikle küçük bir hasta grubu üzerinde çalışıldı. Ek olarak kontrol grubu ve hastaların 1 yıllık takipleri yoktu. Ancak sonuçlar anlamlı görünmektedir. Sonuç olarak lokal prokain enjeksiyonu KTS nin semptomlarını geriletmek için ve EMG verilerinde iyileşme sağlamak için steroid kadar etkili bir tedavi yöntemidir. Diabet hastaları gibi steroid kullanımının kontrendike olabileceği hastalarda Prokain HCl enjeksiyonu uygulanabilir.

Teşekkürler