GRUP PSİKOTERAPİLERİ Doç. Dr. Fulya Maner

Grup Psikoterapisi Kişilik sorunlarını ve kişiler arası ilişkilerde zorlukları değiştirmek veya fizik ya da ruhsal hastalığın etkilerine uyum sağlamayı teşvik etmek için uygulanır. Küçük-grup terapisi 8 hasta içeren gruplardır. Pines ve Schlapobersky (2000) grubun hedeflerine (spesifik veya nonspesifik) ve liderin aktivitesine (yüksek veya düşük) dayanarak sınıflandırmıştır.

Grup Psikoterapisinin Gelişimi Grup terapileri Amerikalı hekim Pratt’ın akciğer tüberkülozu olan hastaları tedavi etmek için kullandığı “sınıf yöntemleri” çalışmasından geliştirilmiştir (Pratt 1908). Pratt’ın sınıfları destek ve eğitim vermekle sınırlıydı. Modern grup psikoterapisini Moreno ve Burrow geliştirmiştir (Burrow 1927). 1940’larda İngiltere’de savaş nevrozlarının tedavisinde grup terapisinin temel ilkeleri ortaya konmuştur.

Grup Psikoterapisinin Gelişimi İngiltere’de Northfield Askeri Hastanesinde Foulkes grup analizi yöntemlerini geliştirmiştir (Foulkes & Lewis 1944). Bu yaklaşım psikoanalize dayanır. Terapist veya grup lideri pasiftir ve analitik yorumlamaları kullanır. Bion,Klein’ın yaklaşımını benimseyen bir analisttir. Northfield Hastanesinde çalışmaktadır ve farklı bir yaklaşım geliştirmiştir. Bireysel olarak üyelerin sorunlarından ziyade,bir bütün olarak grubun bilinçdışı savunmalarına odaklanmıştır.

Grup Psikoterapisinin Gelişimi 1960-1970’lerde USA’da daha ileri gelişmeler oraya çıkmış, aksiyon-devinim grupları, grup deneyiminin daha yoğun şekilleri olarak geliştirilmiştir. Çeşitli şekillerde grup teknikleri vardır ama günümüzde kabul edilen, farklı yöntemlerin ortak olan özelliklerinin, farklardan daha önemli olduğudur.

Gruplarda Yapı, Süreç ve İçerik Yapı: Her bir grup üyesi ile terapist arasındaki ve üyeler arasındaki karşılıklı süregiden ilişkileri tanımlar. Süreç: Emosyonlar,davranışlar,ilişkiler ve grubun diğer deneyimlerindeki kısa süreli değişiklikleri tanımlar. İçerik: Grup toplantılarındaki gözle görülebilen olayları işaret eder; konular, yanıtlar, tartışmalar, sessizlikler gibi.

Grup Terapisinde Terapötik Faktörler 1-Umut aşılama 2-Evrensellik 3-Katkısal bilgi (öğretici bilgi,doğrudan öğüt verme) 4-Özverili olma 5-Birincil aile özelliklerinin grupta yinelenmesi ve bunun onarıcı niteliği Bir hasta büyük ölçüde erken yaşlardaki aile yaşantısınca biçimlenen değerlendirme şekline bağlı olarak bir zamanlar ebeveynleri ve Kardeşleriyle etkileştiği biçimde liderlerle ve diğer grup üyeleriyle etkileşecektir.

Grup Terapisinde Terapodik Faktörler 6-Toplumsallaştırıcı tekniklerin gelişimi (temel toplumsal becerilerin gelişimi) 7-Taklitçi davranış (pipo içen terapistler çoğu kez pipo içen hastalar yaratır.) 8-Karşılıklı öğrenme 9-Grup bağlılığı (kabullenme anlayış) Bağlılık “tüm üyeleri grup içinde tutan grubun kendi üyeleri açısından çekiciliği” olarak tanımlanır. 10-Katarsis 11-Varoluş (ölüm, özgürlük, yalnızlık, anlamsızlık)

Grup Terapisi İçin Genel Endikasyonlar Grup terapisi başlıca sorunları diğer insanlarla ilişkilerinde olan, hastalar için yararlıdır. Hastaların genç olması, motivasyonun iyi olması, kendini akıcı bir şekilde ifade edebilmesi ve ağır kişilik bozukluğu olmaması tedavinin sonuçlarının daha iyi olmasına neden olur. Gruplar orta derecede sosyal anksiyetesi olan hastalar için yararlıdır, çünkü sosyal davranış provaları için fırsattır. Sorunları diğerlerinden çok farklı olan bir üye de grup içine alınmaz, çünkü dışlanır ya da günah keçisi olur.

Terapötik Gruplar Kişilerarası Grup Terapisi Özellikle Yalom’un çalışmalarıyla gelişmiştir (Yalom 1985). Tedavi güncel ilişkilerdeki sorunlara odaklanır ve bu sorunların grup içine ne şekilde yansıdığını inceler. Geçmiş, şimdiki sorunlara bir açıklama getirecekse tartışılır. 1.aşama, grup üyeleri terapiste güvenmeye çalışarak, sorunlarını açmayı, grupta nasıl davranacaklarını öğrenir. 2.safha, üyeler, birbirlerini daha iyi tanımaya başlar, birbirinin sorunlarını tartışmaya alışır ve yanıtlar aramaya başlar. Terapist güncel sorunların, ilişkilerin incelenmesine cesaretlendirir ve grup dinamikleri üzerinde yorum yapar. 3.safha, en az ilerleme kaydetmiş ve hala en fazla bağımlılık gösteren üyelerin kalan sorunlarına grup odaklanır.

Grubun Hazırlanması 1-Üyeler düzenli ve zamanında gelmeli ve grubu erken terk etmemelidir. 2-Grup birbirine güvenmelidir. 3-Sorunlarını açmalı ve diğerlerinin sorunlarına ilgi göstermelidir. 4-Hızlı değişiklik olmamasından başlangıçta hayal kırıklığı yaşayabilirler. Konuşmalarda zamanı paylaşma gereksinimi frustrasyon yaratabilir. 5-Grup üyeleri grup dışında karşılaşmamalıdır. Bu kural bozulmuşsa, bir sonraki grup toplantısında bildirilir.

Grubun Oluşumu Terapötik grubun başladığında 8 üyesi vardır. Üyelerin bazı sorunları ortak olmalıdır ve birbirlerinin zorluklarına empati yapabilmeli ve birbirlerine yardımcı olmayı arzulamalıdır. Grup toplantısı, yeterli büyüklükte bir odada yapılmalı, sandalyeler daire şeklinde düzenlenmeli, böylece bütün üyeler birbirini görebilmelidir.

Grubun Oluşumu Toplantılar 60-90 dakika devam etmeli, her üyenin katılması için yeterli zaman sağlanmalıdır. Genellikle haftada bir olup, 12-18 ay devam edilir. Çoğu grup “kapalı”dır, yani ilk bir kaç haftadan sonra yeni üye katılamaz. (Yeni üye kabul edenlere “açık grup” denir, genellikle destekleyici veya eğitici niteliktedir).

1 veya 2 Terapist Bazı grupları bir terapist yürütür, bazılarının ko-terapisti vardır. İki terapist olmasının yararı, kontrtransferans sorunlarının farkına varmak ve uğraşmak için biri diğerine yardımcı olabilir. Dezavantaj olarak da, 2 terapist grubun yönetilmesi hakkında farklı bakışlar geliştirebilir veya biri diğerine savunmacı tutum sergileyebilir.

1 veya 2 Terapist Terapistler birbirinin yargılarına güvenirse ve güçlükler çıktığı anda tartışılırsa, grup sürecine, daha ileri içgörü sağlanmış olur. Başlangıçta ko-terapistler arasındaki farklar, grubun dışında tartışılabilir. Ama grup iyi bütünleştiğinde, bu farklar üyelerin kişiler arası süreçlerini anlamayı artırmak amacıyla, grup içinde tartışılabilir.

Grubun Yönetilmesi Grup terapistinin rolü bir orkestranın şefi gibi düşünülebilir. Üyelerin armoni-uyum içinde çalışmasına yardımcı olur, her hangi bir üyenin gruba hakim olmasını önler, toplantının hızlı ve emosyonel şiddetini düzenler. Üyelerin birbirlerini anlamasına, telkinleri kabul etmesine ve diğer kişilerde kendilerinin parçalarını görmelerine de yardımcı olur. Terapötik grup iyi işliyorsa, üyeler aktiftir, alır ve verir, birbirlerini destekler. Sorunları yapıcı bir şekilde tartışır, diğer üyeleri suçlamaz veya günah keçisi yapmazlar.

Grup Terapisi Sırasında Bazı Sorunlar 1-Subgrup oluşması: Bazı üyeler yaş, sosyal sınıf, paylaşılan değerler veya diğer özelliklere dayanarak bir ittifak oluşturabilir. Subgruplar terapötik süreci bozacağından, terapist bu ittifakların erken işaretlerine karşı uyanık olmalıdır. Gruba bu formasyonun nedenlerini tartışmalarını isteyerek, subgrup oluşmasını engellemelidir.

Grup Terapisi Sırasında Bazı Sorunlar 2-Çok konuşan üyeler: Erken safhalarda, grup çok konuşan bir üyeden hoşnuttur çünkü diğerlerinin kendileri hakkında konuşma gereksinimini hafifletir. Toplantılar devam ettikçe, grup tatmin olmamaya başlar çünkü daha iyi kullanılması gereken zamanı tekeline almıştır. Grup bu konuşkan üyeyi reddetmeden, dışlamadan önce terapist, bu soruna, daha erken safhada dikkat çekmelidir. Kendileri hakkında konuşma gerekliliğinden kurtulmak için neden bir kişinin konuşmasına izin verdikleri gruba sorularak bu soruna dikkat çekilebilir.

Grup Terapisi Sırasında Bazı Sorunlar 3-Çok az konuşan üyeler: Terapist sessiz üyelerin konuşmasına yardımcı olmalı ve sessizliklerinin sebeplerini anlamalıdır. Bazı hastalar cemiyet içinde genellikle beceriksizdir. Bazıları gruba özel bir sorununu açıklamaktan korkar ve eğer konuşurlarsa bu sorunun meydana çıkmasından korkar, bazıları sessizdir çünkü grup ilerlemesinden doyum hissetmemekte ve öfkelidir.

Grup Terapisi Sırasında Bazı Sorunlar 4-Üyeler arası çatışma: Terapist çatışmalarda taraf olmamalıdır, bütün grubu bu konuyu tartışmaya teşvik etmelidir, bu şekilde çatışmanın neden ortaya çıktığını anlamalarına çalışmalıdır. Örneğin, hostil aktarım geliştiği için çatışma çıkabilir.

Grup Terapisi Sırasında Bazı Sorunlar 5-Odak noktasından kaçınma: Grup genel olarak üyelerin güncel sorunları ve bu sorunların grup etkileşimindeki yansımaları üzerine odaklanır. Geçmiş deneyimler, güncel sorunları anlamaya yardımcı olacaksa dikkate alınır. Bazen grup üyeleri güncel zorluklardan kaçınma yolu olarak geçmiş hakkında fazlaca konuşur. Bu durumda terapist sorular sorarak veya yorumlamalar yaparak, tartışmayı dolaylı yolla, üyelerin güncel sorunlarına geri döndürür. Örneğin, hükmedici babasıyla yaşadığı geçmişteki zorlukların üzerinde gereksizce duran bir kadına grupta bir erkek üyenin benzer şekilde davrandığını hissedip hissetmediği sorulabilir.

Grup Terapisi Sırasında Bazı Sorunlar 6-Sıkıntı yaratma olasılığı olan ilişkiler: Örneğin, bir grup üyesi, grupta bir başka üye tarafından acımasızca eleştirildiğini söyleyebilir. Terapist grubun, bu hislerin grup dışında geçmiş veya güncel deneyimleriyle olduğu kadar grup içindeki deneyimlerle de ilişkili olabileceğini anlamalarına yardımcı olmalıdır. Bu gibi tartışmalar özgün olduğunda daha yararlıdır. Örneğin, bir kadın gruptaki belli bir erkek ona öneri sunduğunda kızgınlık hissetmesinin nedenlerini tartışması, erkeklerle genel olarak kızgınlık yaşamasının nedenlerini tartışmasından daha yararlıdır. Özgün örnekleri konuşmak, sorunu daha geniş anlamaya yardımcı olur.

Analitik Grup Terapisi Bu teknik psikoanalizden geliştirilmiş olup, transferans ve bilinçdışı mekanizmalar hakkında yorumlamalar çok kullanılır. Bir konuya odaklanmak yerine terapist “serbest yüzen tartışmalara” teşvik eder; çatışmalara, zihni meşguliyetlere, kaçınmalara işaret eder ve yorumlamalar yapar. Terapiste ve üyeler arasındaki transferanslara özel dikkat verilir, çünkü bunlar erken yaşlardaki ebeveyn ve kardeş ilişkilerini yansıtmaktadır. Erken yaşlardaki ilişkiler hakkında bilgiler, sonradan, grubun dışındaki güncel sorunları anlamak için kullanılır. Bu süreç güncel varsayımları sorgulamayı ve kendini daha iyi anlamayı sağlar. Grup ilerledikçe, lider daha az aktif olur ve üyeler grup için daha fazla sorumluluk almaya teşvik edilir.

Karşılaşma Grupları (Aksiyon Teknikleri) Üyeler arasındaki etkileşim daha yoğun ve hızlı geliştirilir. Çünkü bunun daha büyük değişikliğe yol açacağı umulur. Karşılaşma tamamıyla sözeldir, meydan okuyucu dil kullanılır veya üyeler arasında dokunma, sarılma, kucaklama olur. Bazen grup toplantısını bütün gün veya daha uzun yaparak yaşantılar, deneyimler yoğunlaştırılır (maraton grupları). Belirgin emosyonel bozuklukları olanlarda ve daha çok konfrontasyon yöntemleri kullanılan gruplarda ters etkiler çıkması kolaylaşır.

Psikodrama (Aksiyon Teknikleri) Psikodrama bir diğer yoğun grup yaşantısı biçimidir. Grup, bir üyenin hayatından olayları canlandırır, oynar. Senaryolar ya güncel ilişkileri ya da kişinin büyüdüğü ailedeki ilişkileri yansıtır. Bu canlandırma, genellikle o kişinin güçlü hislerini provoke eder ve sıklıkla grubun diğer üyelerinin yaşadığı sorunları yansıtır. Bazen üyeler rolleri değişir böylece diğer kişinin bakış açısını daha iyi anlamış olur. Bir üyenin kişisel yaşantıları etrafında drama oluşturmak yerine katılanların paylaştıkları sorunlarla ilgili aksiyon daha yararlıdır. Örneğin, otorite ile nasıl uğraşılacağı. Bu yönteme sosyodrama denir.

Destekleyici Gruplar Gruptaki terapötik faktörlerin çoğu destekleyici grup tedavisinde etkin olur. Destekleyici grupta, terapist hastayı kendi kendine yardıma yüreklendirir ve grup üyelerinin deneyimlerinin olumlu olarak kullanıldığına temin eder. Terapist, ilişkilerin çok yoğun olmayacağını garanti eder, gerektiğinde yaralanabilen hastaları korur ve her üyenin destekleneceğini ve diğer üyelere destek vereceğini sağlar. Terapötik gruplarda ortaya çıkabilen sorunlar destekleyici gruplarda da gelişebilir. Destekleyici grubun lideri bu olası sorunlara karşı uyanık olmalıdır ve onlarla uğraşabilme kapasitesine sahip olmalıdır.

Kendine-yardım Grupları Kendi zorluklarına uyum yapmış veya üstesinden gelme yollarını öğrenmiş hastalar veya eski hastalar tarafından düzenlenen ve idare edilen gruplardır. Grubun diğer üyeleri bu deneyimden kendilerine ait sorunları hakkında konuşma fırsatından, hislerini ifade etmelerinden ve karşılıklı destekten yararlanır. Bu gruplarda da diğer gruplarda olduğu gibi grup süreçleri gelişir, dolayısıyla bu grupları yönetenlerin yeterli eğitim ve desteğe sahip olmaları gerekir. Bazıları grupların,örneğin; Anonim Alkolikler gruplarının işleyişle ilgili katı kurallar vardır, diğerlerinin de profesyonel danışmanı olur.

Kendine-yardım Grupları Çeşitli tip sorunlardan yakınan kişiler için kendine yardım grupları vardır. Örneğin; Anonim Alkolikler, Zayıflama Grupları (Weight Watchers), kolostomi gibi kronik fizik sorunları olan hastalar için gruplar, özgül sorunlarla karşı karşıya olanlar için gruplar, örn; özürlü çocuğu olan ana-babalar, mahrumiyet yaşamışlar için gruplar (cruse club).

Büyük Grup Terapisi Servis (ward) Grupla Büyük grup terapisi, birçok psikiyatri servisinin günlük programının bir parçasıdır. Terapötik komünite (tedavi edici topluluk) programının da karakteristik bir bölümüdür. Büyük gruplar genellikle tedavi ünitesindeki bütün hasta ve tüm tedavi ekibi veya bir kısmını kapsar. En basit düzeyde, büyük gruplar hastaların birlikte yaşamalarına bağlı sorunlarını ifade etmelerini sağlar. Daha ileri seviyede, bu gruplar her üyeye bozuk davranışları veya mantıksız yanıtlarının örneklerini göstererek değişmelerine uğraşabilir.

Büyük Grup Terapisi Servis (ward) Grupla Aynı zamanda destek verme, benzer sorunları paylaşan diğer üyeler tarafından sosyal öğrenme fırsatı vererek sağlanır. Büyük gruplar hem hastada hem ekipte daha çok sıkıntı yaratabileceğinden, grup yönetilirken dikkat edilmelidir. Genel prensipler küçük grup terapisindekilere benzer. Yeni üyeleri grup deneyimine hazırlamak, toplantıların emosyonel düzeyini düzenlemek, yaralanabilir kişileri korumak, katılımı kötü üyeleri bağışlamak için özel dikkat gereklidir.

Terapötik Komüniteler Terapötik komünitede, paylaşılan her aktivite, değişim için potansiyel kaynak olarak görülür. Üyeler, diğerlerinin tepkileri yoluyla kendileri hakkında bilgi sahibi olur ve yeni davranışları dener, kendilerininkinden başka bakış açılarını farkederler. Üyeler birlikte yaşar ve sık sık yapılan grup toplantılarında yer alır, dener. Bu tedaviyi geliştiren Maxwell Jones ‘yaşama-öğrenme’(living-learning) durumu olarak tanımlamıştır. Komünitede 20-30 üye bulunur ve 9-18 ay kalırlar.

Terapötik Komünitelerin Özellikleri 1-Resmi olmama; az kural vardır, tedavi ekibi sıradan giyinir ve davranır (informality). 2-Karşılıklı yardım; üyeler birbirini destekler, değişmek için diğerlerine yardım eder. 3-İzin vericilik; başka bir yerde kabul edilmeyecek davranışları üyelere tolere eder. 4-Doğrudanlık ve dürüstlük; üyeler gerçekliğin çarptırılmasına ve kendini kandırmaya doğrudan tepki verir.

Terapötik Komüniteler 5-Kararların paylaşılması; üyeler ve tedavi ekibi ünitenin idare edilmesine, üyelerin davranışlarına ve genellikle yeni üyelerin başvurmasına ilişkin günlük kararları birlikte verirler. 6-Aktivitelerin paylaşılması; üyeler komünitedeki bazı işleri kendileri yapar, böylece her birinin sorumluluğunu aldığı işi olur. 7-Grup toplantıları; bütün grup genellikle her gün toplanarak komünitedeki yaşam hakkında tartışır özellikle üyelerin davranışları ve bunun diğer kişiler üzerindeki etkileri tartışılır.

Terapötik Komüniteler Tedavi ekibinin rolü üyelerin etkileşebileceği temel bir yapı oluşturmaktadır. Tedavi ekibinin aktivitesinin yoğunluğu, ünite içerisinde çatışmalar ve diğer sorunlar olduğunda daha fazladır, üyeler etkin bir şekilde işlev görüyorsa azdır. Ayrıca tedavi ekibi yararlanabilir üyeleri koruyacak ve güvenlik sağlayarak ünite içerisinde bir denge oluşturmalıdır. Üyelerin işbirliği içinde ve sorumluluk alabileceği çeşitli aktiviteleri düzenlemelidir. Üyelerin kendi etkileşimlerini anlamalarına ve sorunları yapıcı bir şekilde tartışmalarına da yardımcı olmalıdır.

Terapötik Komüniteler Terapötik komünite yönetiminin değerini değerlendirmek zordur, klinik çalışmalardaki veriler yeterli değildir. İndikasyonları da belirsizdir. Fakat dissosyal ve stabil olmayan kişilik bozuklukları (geçmişte madde bağımlısı olanlar dahil) için uygundur. Kontrindikasyon olarak ciddi depresyon, hipomani, şizofreni, paranoid kişilik, sık yinelenen şiddet gösterenler sayılabilir.