Dr. Şule Şengül Nefroloji Bilim Dalı ÜREMİK SENDROM Dr. Şule Şengül Nefroloji Bilim Dalı

BÖBREK FONKSİYONLARI Metabolik son ürünlerin vücuttan uzaklaştırılması Glomerüler ultrafiltrasyon, tübüler reabsorbsiyon ve sekresyon fonksiyonları Sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesi Asit-baz dengesinin sürdürülmesi Kan basıncının sürdürülmesi Endokrin fonksiyonları (eritropoetin sentezi, d-vit’ in aktifleştirilmesi…) RAS aktivitesi ………

(the environment within) Böbreklerimiz iç ortam dengelerinin sürdürülmesinde rol oynayan temel organlarımızdır!!!!! (the environment within) milieu intérieur generated develop proliferate die

BÖBREK HASARI (akut veya kronik) milieu intérieur (the environment within) generated develop proliferate die Sıvı – elektrolit bozuklukları Hipertansiyon Kardiyovasküler hastalık Anemi Mineral ve Kemik bozuklukları Endokrin bozukluklar İmmunolojik bozukluklar Asit-baz dengesi bozuklukları Nörolojik Bozukluklar …

130 ml/dk/1.73m2 120 ml/dk/1.73m2 Lesley AS ve ark. N Engl J Med 2006;354:2473-83.

Thomas L ve Huber AR. Clin Chem Lab Med 2006;44:1295-1302 GFH Tahmin Yöntemleri Eksojen belirleyicilerle GFH ölçümü İnülin, iohexol, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamate, 99mTc-DTPA Endojen belirleyicilerle GFH tahmini Serum kreatinini 1/serum kreatinin (Üre Klirensi+Kreatinin Klirensi)/2 Kreatinin klirensi Serum kreatininin temel alındığı formüller (>50 formül) Schwartz formülü Counahan-Barrat tahmini Cockcroft-Gault (C&G) formülü MDRD çalışması formülü MDRD MDRD-4- Kreatinine alternatif moleküller Serum cystatin C düzeyi Serum cystatin C temelli formüller (>10 formül) Thomas L ve Huber AR. Clin Chem Lab Med 2006;44:1295-1302

BÖBREK HASARI SEMPTOMATİK ASEMPTOMATİK Makroskopik hematüri Yan ağrısı Ödem Hipertansiyon Üremik belirtiler ASEMPTOMATİK Rutin incelemeler sırasında kreatinin yüksekliği ve/veya idrar anormallikleri

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI V R KRONİK BÖBREK HASTALIĞI TANIM GFH (mL/dk/1.73 m2) SAPTAMA DEĞERLENDİRME TEDAVİ 1 Böbrek hasarı (Normal veya artmış GFH ile birlikte) 90 Renal Hasar+ Tanı ve tedavi Eşlik eden durumların tedavisi Progresyonun yavaşlatılması KV risk azaltımı 2 Hafif GFH azalması 60-89 Progresyonun tahmini 3 Orta düzeyde GFH azalması 30-59 Komplikasyonların değerlendirilmesi-tedavisi 4 Ağır GFH azalması 15-29 Nefrolojiye yönlendirim RRT planı 5 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz) Replasman tedavisi NKF. KDOQI clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266

Van Biesen W ve ark. European Heart Journal 2007;28:478-483 NKF. KDOQ clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266 Van Biesen W ve ark. European Heart Journal 2007;28:478-483

RENAL HASAR: AYIRICI TANI AKUT RENAL HASAR KRONİK ZEMİNDE AKUT ALEVLENME KONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH)

ÜREMİK SENDROM ve ÜREMİK HASTA Üremik sendrom, normal şartlarda böbrekler tarafından vücuttan uzaklaştırılması gereken çok sayıda organik atığın (bileşiğin) vücuttan uzaklaştırılamamasına bağlı olarak gelişen belirti ve bulgular bütünüdür Biriken bu bileşiklere «üremik retansiyon solütleri» denir Eğer bu bileşikler biyolojik olarak aktif moleküllerse «üremik toksin» olarak adlandırılır Birikmeye başlayan bu toksinler dereceli olarak birçok vücut fonksiyonunu olumsuz etkilemeye başlar

ÜREMİK SENDROM ve ÜREMİK HASTA Üremik sendrom, normal şartlarda böbrekler tarafından vücuttan uzaklaştırılması gereken çok sayıda organik atığın (bileşiğin) vücuttan uzaklaştırılamamasına bağlı olarak gelişen belirti ve bulgular bütünüdür Biriken bu bileşiklere «üremik retansiyon solütleri» denir Eğer bu bileşikler biyolojik olarak aktif moleküllerse «üremik toksin» olarak adlandırılır Birikmeye başlayan bu toksinler dereceli olarak birçok vücut fonksiyonunu olumsuz etkilemeye başlar Üremik hasta, böbrek yetersizliği nedeniyle diyaliz veya transplantasyondan faydalanacak derecede belirti ve bulguları gelişmiş hastadır

ÜREMİNİN METABOLİK ETKİLERİ / BELİRTİ VE BULGULARI Metabolik Etkiler: Oksidatif stresin artması, istirahat enerji tüketiminin azalması, vücut ısısının azalması, insülin direnci, kas kitlesi kaybı, amenore ve seksüel disfonksiyon Nörolojik ve Musküler Etkileri: Halsizlik, konsantrasyon kaybı, kişilik değişikliklerinden koma ve nöbete kadar gidebilen şuur bozuklukları, periferik nöropati, huzursuz bacak sendromu, uyku bozuklukları, iştahsızlık, bulantı, kusma, tat ve koku duyusunda azalma, kaşıntı ve kramplar.. Diğer Etkileri: Serozit, hıçkırık, granülosit-lenfosit-trombosit disfonksiyonu, eritrosit yaşam süresinin kısalması ve albumin oksidasyonu

ÜREMİNİN TEMEL KLİNİK ÖZELLİKLERİ Santral Sinir Sistemi: Diurnal somnolans, uykusuzluk, hafıza ve konsantrasyon bozuklukları, asteni, baş ağrısı, kopnfüzyon, koma, nöbet Periferik sinir sistemi: Polinörit, huzursuz bacak, kramplar Gastrointestinal: İştahsızlık, bulantı, kusma, gastroparezi, parotit, stomatit, tat duyusu bozuklukları Hematolojik: Anemi, pıhtılaşma bozuklukları Kardiovasküler: Hipertansiyon, ateroskleroz, serebrovasküler hastalık, perikardit Solunum sistemi: Üremik akciğer, pleurit, akciğer ödemi Deri: Kaşıntı, kuruluk, kalsiflaksi Endokrin sistem: Büyüme geriliği, impotans, infertilite, sterilite Osteoartikular: Sekonder hiperparatiroidi, osteomalazi, B2 mikroglobulin amiloidozu Nutrisyon: Malnutrisyon, kilo kaybı, kas kitlesi kaybı İmmun sistem: İnfeksiyonlara yatkınlık, aşılamaya yetersiz yanıt Biyokimyasal: Metabolik asidoz, hiperfosfatemi, hiperkalemi

SIVI-ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI Pozitif sodyum dengesi nedeniyle hipertansiyonun kontrolünün bozulması, pulmoner ödem gibi tablolar üremik pnömoniti ortaya çıkarabilir Sıvı retansiyonuylla birlikte gelişebilecek hiponatremi santral sinir sistemi bulgularını kötüleştirebilir Hiperkalemi (hiperpotasemi) ileri böbrek hasarı durumunda görülebilir, ciddi hiperkalemi durumlarında hücre membran potansiyelleri üzerine olumsuz etkisi nedeniyle «KARDİYAK ARREST» e yol açabilir Hipokalsemi parestezi, kramplar, tetani, konvülzyon ve aritmi gibi belirtilere yol açabilir Kalsiyum ve fosfor (hiperfosfatemi) metabolizması bozuklukları kaşıntı, distrofik kalsifikasyonlar ve kalsiflaksi gibi dermatalojik belirti ve bulgulara yol açabilir

HİPERTANSİYON Böbrek hasarında hem neden hem de sonuç olarak karşımıza çıkabilir Üremik sendromun major klinik özelliklerinden biridir Böbrek hasarı ileri evrelere ulaştıkça sıklığı ve şiddeti artar Son dönem böbrek yetmezlikli hastaların >%90 da saptanır ve medikal tedaviye dirençli olgularda diyaliz tedavisine başlanmasıyla genellikle kontrol altına alınabilir Böbrek hasarının ilerlemesinin hızlanmasında ve kardiyovasküler hastalığın tabloya eklenmesinde da rol oynar Hipervolemi, artmış sempatik tonus, renin-angiotensin-aldosteron aksında aktivite artışı, artmış periferik vasküler rezistans, kardiyak debi artışı….gibi pek çok mekanizma böbrek hasarının seyri sırasında gelişebilecek hipertansiyonun patogenezinde rol oynar

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK Geleneksel ve geleneksel olmayan kardiyovasküler risk faktörleri gelişiminde rol oynar Böbrek hasarı olan hastalarda en önemli mortalite nedenidir Koroner arter hastalığı (angina, akut myokard infarktüsü) Ritim bozuklukları Kapak hastalıkları (kapak kalsifikasyonları) Kalp yetmezliği Perikardit (üremik perikardit)

ANEMİ Anemi ve anemiyle ilişkili semptomlar (halsizlik, efor dispnesi) böbrek hasarı olan hastalarda ilk semptom olabilir Normokrom normositer bir anemi gözlenir Patogenez: Eritrosit yaşam süresinin kısalması Üremik ortam nedeniyle anemiye uygunsuz kemik iliği yanıtı Eritropoetin eksikliği Hemodiyaliz işlemi sırasındaki kan kayıpları Demir, B12 ve folat eksikliği Hiperparatiroidi İnflamasyon Hemoliz……………

GASTROİNTESTİNAL SEMPTOMLAR İştahsızlık, bulantı, kusma, tat duyusu bozuklukları, ağızda metalik tat ve sonuçta malnutrisyon İleri evre böbrek yetmezlikli üremik sendromlu hastalarda gözlenir MIA sendromu: Malnutrisyon + İnflamasyon + Ateroskleroz

MİNERAL VE KEMİK BOZUKLUKLARI Hiperfosfatemi, hipokalsemi, aktif D vitamini eksikliği ve sekonderhiperparatiroidi Eskiden renal osteodistrofi olarak adlandırılırdı Adale güçsüzlüğü, kemik ağrıları, kemik kırıkları, Çocuklarda büyüme geriliği ve iskelet deformiteleri Artrit, periartrit Kaşıntı Yumuşak dokuda, kalp kapakçıklarında ve vasküler ağaçta kalsifikasyon Kalsiflaksi

İMMUNOLOJİK BOZUKLUKLAR İnfeksiyonlar böbrek yetmezlikli hastalarda önemli bir mortalite nedenidir Üremik ortam nedeniyle gelişen immun baskılanma, lenfosit ve antijen sunan hücre disfonksiyonu Aşı uygulamalarına yanıt özellikle ileri evre olgularda çok bozulur Bu nedenle hastalığın erken dönemlerinde gerekli aşılama işlemleri yapılmalıdır

NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR SSS ve PSS’ de bozukluklar görülebilir Hafıza – dikkat - kişilik değişiklikleri, konsantrasyon bozukluğu, uykusuzluk, komaya kadar gidebilen şuur bozuklukları, konvülzyon Konuşma bozuklukları, asteriksis, myoklonus Huzursuz bacak sendromu

RENAL REPLASMAN TEDAVİSİNE BAŞLAMA ENDİKASYONLARI Perikardit /plörit (acil) Ansefalopati/nöropati/asteriksis/nöbet (acil) Ciddi kanama diyatezi (acil) Diüretik tedavisine dirençli hipervolemi Medikal tedaviye dirençli hipertansiyon Medikal tedaviye dirençli metabolik bozukluklar (hiperkalemi, metabolik asidoz..) Israrlı bulantı-kusma Kg kaybı, malnutrisyon