KARIN AĞRISINA YAKLAŞIM Araş.Gör.Dr. Tülay Altınel TÜTF Aile Hekimliği AD 06.03.2006 Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi:

AMAÇ Katılımcıların “Karın ağrısına yaklaşım” konusunda bilgilendirilmeleri amaçlanmıştır

Öğrenim Hedefleri Karın ağrısının patofizyolojisini öğrenmeleri KA etiyolojisini irdeleyebilmeleri KA klinik değerlendirmesini yapıp zamanında tanı koyabilmeleri KA ayırıcı tanısını yapabilmeleri Karın ağrılı hasta yönetimini öğrenmeleri ve gerektiğinde doğru sevk kararı alabilmeleri

Karın ağrısı: Karın içi veya başka sistemleri ilgilendiren çeşitli hastalıkların seyri sırasında karşılaşılan bir semptomdur Ağrı,cerrahi yada medikal bir acilin habercisi olabilir. Tedavi edilmesi ve morbiditenin önlenmesi için zamanında tanı konması önemlidir.

EPİDEMİYOLOJİ-I Karın ağrısı (KA),hemen herkesin yaşamı boyunca en az bir kez karşılaştığı bir durumdur Hastanelere gelen hastaların %5 inde karın ağrısı mevcut.Bunların: - %15-20’sinde cerrahi girişim - %40 sebebi ? (nonspesifik KA) - %7’si gastroenterit tanısı almakta - Diğer

EPİDEMİYOLOJİ-II Acil servise başvuranların %10-15’inde KA var KA,acil servise geliş nedenleri arasında 6. sırada, tüm medikal acillerin de 4. nedeni. KA’lı hastaların %75’i 18- 45 yaş arası KA kadınlarda daha sık.(K/E oranı 2/1) Bilinmeyen Gastroenterit PID İYE Nefrolitiyazis Apandisit Kolesistit Barsak obstruksiyonu Konstipasyon Ülser Diğer %41 %8 %7 %5 %4 %3 %2 %22

Hospitalize Erişkin Hastalarda KA Nedenleri SIKLIK Akut kolesistit Malignite Barsak obstruksiyonu Nonspesifik Ülser Divertikülit Herni Pankreatit Apandisit Diğerleri %26 %13 %11 %10 %8 %7 %5 %4

FİZYOPATOLOJİ Viseral (splaknik) ağrı Somatik (parietal) ağrı Yansıyan (vuran) ağrı

KLİNİK SINIFLAMA Akut abdominal ağrı Kronik abdominal ağrı Rekürrent abdominal ağrı

ETYOLOJİ 1.GASTROİNTESTİNAL SEBEPLER Gastroenteritis Apandisit Mesenterik lenfadenit Kabızlık Karın travması Barsak obstrüksiyonu Peritonit Besin zehirlenmesi Peptik ülser Meckel divertikülü İnflamatuvar barsak h. Laktoz intoleransı Paraziter hast. 3.GENİTOÜRİNER SEBEPLER Üriner sistem hastalıkları Üriner kalkül Dismenore Mittelschmerz Pelvik inflamatuvar hastalık Düşük tehdidi Ektopik gebelik Overyan/testiküler torsiyon Endometriyozis Hematokolpoz 2.KARACİĞER, DALAK VE BİLİYER SİSTEM HASTALIKLARI Hepatit Kolesistit Kolelitiazis Dalak infarktı Dalak rüptürü Pankreatit ETYOLOJİ 7.İLAÇ VE TOKSİNLER Eritromisin Salisilatlar,NSAİ Kurşun zehirlenmesi Böcek ısırığı 8.DİĞER İnfantil kolik Fonksiyonel ağrı Faranjit Anjionörotik ödem FMF 5.HEMATOLOJİK HASTALIKLAR Orak hücreli anemi Henoch-Schönlein p. HÜS 6.PULMONER SEBEPLER Pnömoni Diyafragmatik plörezi 4.METABOLİK HASTALIKLAR Diyabetik ketoasidoz Hipoglisemi Porfiri Akut adrenal yetmezlik

AKUT ABDOMİNAL AĞRI ETYOLOJİSİ-I 1.ABDOMİNAL KAYNAKLI Pariyetal peritoneal inflamasyonu -Kimyasal iritasyon -Bakteriyal kontaminasyon Organ lümeninin mekanik obstrüksiyonu -Barsak obst. - Safra yolları obstr. - Üreter obstr. Vasküler bozukluklar (Emboli/tromboz,Abdominal aort anevrizma rüptür ,Orak hücreli anemi) Karın duvarı (kas travması/enfeksiyon, H.Zoster, mezanter torsiyonu)

AKUT ABDOMİNAL AĞRI ETYOLOJİSİ-II 2.EKSTRAABDOMİNAL KAYNAKLI Toraks ( alt lop pnomonisi,koroner oklüzyon) Kolumna vertebralis (artritrere bağlır radikülit, vertebral disk infl.) Genital (testis torsiyonu) 3. METABOLİK KAYNAKLI Üremi,Diyabetik ketoasidoz, Porfiri,Alerjik fakt.,kurşun zehirlenmesi, Epilepsi

ETİYOLOJİ

KLİNİK DEĞERLENDİRME Öykü Fizik muayene Laboratuvar çalışmaları Görüntüleme yöntemleri Özel çalışmalar

ÖYKÜ Hikaye çok iyi alınmalıdır: Yaş Ağrı : ağrının başlama şekli,karakteri, şiddeti, lokalizasyonu,yayılımı,süresi,sıklığı.. Ağrıyı artıran yada azaltan faktörler Eşlik eden semptomlar Özgeçmiş Soygeçmiş Alışkanlıklar (sigara,alkol,kokain,eroin…) Yakın zamanda travma öyküsü Jinekolojik öykü (SAT,seksüel akt.,anormal akıntı,OKS) İlaç kullanımı (NSAİ,steroid,eritromisin,aspirin,fenitoin)

Akut Karın Ağrısı Lokalizasyonu Epigestrium PÜ, pankreatitt, MI, gastrit, alt lob pnomonisi Sağ hipokondrium Hepatit,kolesistit,biliyer kolik,kolanjit Sol hipokondrium Renal kolik, İYE,splenik infakt Periumbilikal İnce barsak obstr., apandisit,aort an.rüp, mezanter arter oklü Alt abdomen Kalın barsak ostr. Sağ ingiunal apandisit,Crohn H., Meckel divertiküliti Sol ingiunal divertikülit Hipogastrik (suprapubik) Ektopik gebelik rüptürü , PID,over kist rüptürü,akut salpenjit,over tosdiyonu Kasık testis torsiyonu, İB obstr.(herni)

Kronik Karın Ağrısı Lokalizasyonu

Ağrının karakteri: Ağrının yayılımı: Safra kesesi hst Sırt ve sağ skapula Diafragma iritasyonu Omuza Üreter ve gonadal hst. Kasığa Pankreas,sakrum,retroperitoneum hst. Sırta GÖR,PÜ,hiyatal herni Göğüse

Eşlik eden semptomlar Kusma:İYE,gastroenteriter,barsak obst.,apandisit Kanlı ishal: İBH,divertikülit,invaziv gastroenterit Dizüri+poliüri:İYE,pelvik apandisit,divertikülit,salpenjit Öksürük: Pnomoni, tonsillit Kilo kaybı: Tm.,İBH,iskemik barsak hast. Hematüri: ürolitiyazis,HÜS,Henoch-Schönlein p… Alt GİS kanaması: Meckel D.,invajinasyon,tm. Etkileyen faktörler Öne eğilmekle azalan,yemekle artan ağrı Pankreatit Yemekle ve/veya antiasitlerle azalan ağrı PÜ

FİZİK MUAYENE Genel görünüm Vital bulgular (TA,nabız,ateş,KTA..) Abdominal muayene Rektal muayene (kitle,hassasiyet,kanama,prostat) Pelvik,jinekolojik muayene Tam bir FM (özellikle KVS ve respiratuar s.)

Abdominal Muayene İnspeksiyon: distansiyon,peristeltizim,travma izi,renk değişikliği,skar,venlerde dilatasyon.. Ameliyat skarı Distansiyon Barsak obstruksiyonu (ileus) Peristaltizm Gullen b. (umlikusta ekimoz) -Pankreatit Grey-Turner b.(yanlarda ekimoz) -Travma Caput meduza(umlikus çevresi dilate venler) KC hst.

Oskültasyon: hipo/hiper/normoaktif barsak sesleri.. Hipoaktiv BS: Peritonit Hiperakut BS: Gastroenterit Tiz ve mekanik BS: İleus Palpasyon : kitle,organ büyüklüğü,hassasiyet,rijidite rebaund,istemsiz defans… Epigastriumda pulsatil kitle: Aort anevrizması Sağ hipokonriyum hassasiyeti+kitle: Akut kolesistit Rijidite,defans,rebaund: Akut batın

Perküsyon: Değişen matite ve sıvı dalgası: Asit Perküsyon: Değişen matite ve sıvı dalgası: Asit Traube kapalılığı: Splenomegali KVAH : Piyelonefrit,nefrolitiyazis

İnce barsak obstuksiyonu

LABORATUVAR Semptom ve klinik bulgulara göre seçilmeli Tetkilere TKS ve idrar analizi ile başlanılabilir TKS (lökositoz,trmbositopeni,anemi..) Lokositoz: Apandisit(%75),A.pankreatit, kolesistit,piyelonefrit,gastroenterit… Anemi: Talasemi, OHA,akut/kronik kan kaybı Trombositopeni: HÜS

TİT (bakteriürü,piyüri,hematüri,glikozüri, TİT (bakteriürü,piyüri,hematüri,glikozüri, proteinüri,ketonüri,idrar rengi,pnömaturi) Bakteriüri Piyüri İYE , ürolitiyazis Hematüri Hematüri+proteinüri Henoch-Schönlein P. Glikozüri Diyebet , sepsis Ketonüri Diyabetik ketoasidoz, uzun süren açlık Pnomatüri Fistül Şarap rengi idrar Porfiri

Gaitada gizli kan:üst GİS kanaması Gaitada kan :İBH,tm,intusepsiyon,MAO.. Biyokimyasal tetkikler (İSE,BUN,kreatinin,KŞ, KCFT,amilaz,AKG,CK-MB) β HCG Amilaz yüksekliği: pankreatit,perfore PÜ,barsak nekrozu,rüptüre ektopik gebelik,rüptüre safra kesesi ampiyemi,rüptüre aort anevrizması,tükrük bezi hst…

Pankreatitden şüphe edildiğinde: AMİLAZ KRAETİNİN KLİRENS ORANI İdrar amilazı x Serum kreatini Serum amilazı x İdrar kreatini X 100 Sonuç > %5 ise PANKREATİT Amilaz,akut pankreatitte üst sınırın 5 katı olabilir

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMERİ Ayakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafi Hava-sıvı seviyesi Sentinal loop İntestinal obstruksiyon Gazsıs karın TEK BAŞINA GRADYOGRAFİ %50-60 OBSTRUKSİYON TANISINI KOYDURUR Diafram altı serbest hava Perforasyon Kalsifikasyon Kr.Pankreatit,Aort anevrizması Soğan zarı görünümü İnvajinasuon Radyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşı Ayakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafi Hava-sıvı seviyesi Sentinal loop İntestinal obstruksiyon Gazsıs karın TEK BAŞINA GRADYOGRAFİ %50-60 OBSTRUKSİYON TANISINI KOYDURUR Diafram altı serbest hava Perforasyon Kalsifikasyon Kr.Pankreatit,Aort anevrizması Soğan zarı görünümü İnvajinasuon Radyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşı Ayakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafi Hava-sıvı seviyesi Sentinal loop İntestinal obstruksiyon Gazsıs karın TEK BAŞINA GRADYOGRAFİ %50-60 OBSTRUKSİYON TANISINI KOYDURUR Diafram altı serbest hava Perforasyon Kalsifikasyon Kr.Pankreatit,Aort anevrizması Soğan zarı görünümü İnvajinasuon Radyoopak taş : Üriner s. veya safra kesesi taşı

Sigmoid volvulus Barsak obstrüksiyonu

İleus

Diafragma altı serbest hava

PA Akciğer Gr Batın ve/veya Renal USG Endoskopik görüntüleme CT Kolesistografi EKG

CERRAHİ KONSÜLTASYON ENDİKASYONLARI Şiddetli ya da artan karın ağrısı ve giderek kötüleşme Safralı yada fekalitli kusma İstemsiz abdominal defans/rijidite Rebaund Yaygın timpanili belirgin abdominal distansiyon Akut sıvı yada kan kaybı bulguları Ciddi karın travması Ağrının cerrahi sebeplerinden şüphelenilmesi Etiyolojisi belli olmayan karın ağrısı

KARIN AĞRILI HASTANIN YÖNETİMİ Tedavi altta yatan hastalığa yönelik olmalıdır. Çoğu hastada tanıda anahtar, geniş süre boyunca aynı hekim tarafından fizik muayenenin tekrar edilmesidir. Geleneksel olarak karın ağrısında analjeziklerin kullanımından kaçınılır. Bunun yanında pek çok prospektif çalışmada orta doz narkotik analjeziklerin akılcı kullanımı periton bulgularını gizlemeden, hastanın daha iyi koopere olduğunu, FM yi de daha güvenilir kıldığını göstermiştir.

- - - - - Öykü/FM Resusitasyon td. Başlanır (IV sıvı,NGS,O2..) + Peritonitle beraber şok? - Laboratuvar,Abd/ac gr.,EKG, Protokole göre antibiyotik td. verilir Araştırmalara devam/ilgili servise sevk - - Şoksuz peritonit? Cerrahi problem? + Acil cerrahi kons. + Acil cerrahi konsultasyon CT,USG,İVP… + Hastanede td. gerekir mi? - + sevk Cerrahi pol. Sevk? - Uygun td.,takip Veya ilgili pol.sevk

KAYNAKLAR www.jaapa.com/articles/ Evaluating acute abdominal pain in adults http://parder.abi00.de/dersler/aab.html,NMS, Gastrointestinal Emergencies http://www20.uludag.edu.tr/ Semptoma Yönelik Tanı El Kitabı,H.Harold Friedman, Karın Ağrısı,S:168-175 Texbook of Family Medicine,John W.Saultz,Chapter 18, Abdomimal pain :253-262 http://www.turkcast.net/makale :Karın ağrısı ve karın ağrılı çocuğa yaklaşım Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi: