T.Ü.T.F Aile Hekimliği AD Araş. Gör. Dr. Dilek YETİM Aralık 2006 ANTİDEPRESAN TEDAVİ T.Ü.T.F Aile Hekimliği AD Araş. Gör. Dr. Dilek YETİM Aralık 2006

Antidepresan İlaçlar Trisiklik ve Tetrasiklik Antidepresanlar Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri MAO inhibitörleri Serotonin-NA Geri Alım İnhibitörü NA Geri Alım İnhibitörü Atipik Antidepresanlar Serotonin Geri Alımını Arttıranlar

Antidepresan Tedaviye Başlarken İlaç seçimi büyük oranda yan etki ve toksisite profillerine ve depresyonun türüne göre yapılır. Hastanın uzun süreli bir sağaltımı sürdürebilmesi için uykusuzluğunun ve bunaltısının kısa sürede giderilmesi gereklidir.

Antidepresan Tedaviye Başlarken Tedavide etkinin haftalar içinde ortaya çıkacağı açıklanıp hastaya sabırlı olması söylenir ve tedavi süresince yaşamıyla ilgili önemli kararlar almaması önerilir. İlaç tedavisine başlamadan önce mutlaka alkol kullanımı sorulmalıdır.(additif etki açısından) Yan etkiler hakkında ayrıntılı bilgi verilir.Bu yan etkilere bir ölçüde tolerans gelişebileceğinden hastaya tedaviye devam etmesi önerilir.

Antidepresan Tedaviye Başlarken Depresyonun yanı sıra fiziksel bir rahatsızlık varsa tedavi edilmelidir. Hasta önceki depresyon atağında kullanılan antidepresandan yarar görmüşse tedaviye aynı ilaçla başlanması önerilir. Tedaviye tek ilaçla başlanır.Doz düşük olarak başlanıp aşamalı olarak arttırılır.Yaşlı hastaların tedavisinde doz azaltımı gerekmektedir. Yaşlılarda senkop olasılığına dikkat edilmelidir. Mümkün olduğu kadar kısa sürede terapötik doza ulaşılmalıdır.

Antidepresan Tedaviye Başlarken İlaçlar arasında etkinlik yönünden değil, yan etkileri açısından fark vardır.Trisiklik antidepresanların antikolinerjik, serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSRI) cinsel fonksiyonlar ve uyku üzerine yan etkileri daha çoktur. Epileptik, kalp sorunu olan, yaşlı ve yan etkileri tolere edemeyen hastalarda SSRI tercih edilmelidir.

Antidepresan Tedaviye Başlarken TSAD’ın tedavi dozuna ulaşımı en az 2 hafta gerektirdiği için SSRI tercih edilebilir. SSRI grubunda başlangıç ve tedavi dozu genellikle aynıdır. Tedaviye yanıt 3-6 haftada gözlenir, ancak yanıt 8 haftaya kadar uzayabilir. Semptomlar kaybolduktan sonra, tedaviye aynı dozda en az 6 ay devam edilmelidir.

İzlem Hasta tedavi başladıktan bir hafta sonra yan etki, en az üç hafta sonra da ilaç etkinliği açısından kontrol edilmelidir. Sonraki izlem sıklığı hastanın durumuna göre ayarlanır. Tedavinin bitiminde doz azaltılarak kesilmelidir.

Trisiklik ve Tetrasiklik Antidepresanlar Sinaptik aralıktaki NA ve 5-HT konsantrasyonunu arttırarak etki gösterirler. Yan etkileri fazladır. En sık antikolinerjik y.e; bulanık görme, kabızlık, ağız kuruluğu, terleme, idrar tutukluğu MSS y.e; ajitasyon, deliryum, insomnia, sedasyon, tremor ve nöbet

Trisiklik ve Tetrasiklik Antidepresanlar KVS y.e; aritmi, dal bloğu, ortostatik hipotansiyon, supraventriküler taşikardi GIS y.e; kilo artışı, karında huzursuzluk Cinsel fonksiyon bozuklukları; impotans, libido azalması Toksisite riski en yüksek olan antidepresan grubudur.

Trisiklik ve Tetrasiklik Antidepresanlar Toksisite genellikle intihar amaçlı kullanımda ortaya çıkar; ajitasyon, deliryum, grand mal nöbet, derin tendon refleksi artışı, barsak ve mesane paralizisi, tansiyon disregülasyonu, midriazis, kalp blokları ve ani ölüm görülebilir. İntoksikasyonunda p.e Fizostigmin verilir.

Trisiklik ve Tetrasiklik Antidepresanlar Maprotilin’in y.e yükü trisikliklere göre daha azdır. Daha kolay tolere edilmeleri için genellikle iki veya üç doza bölünerek verilirler. Tercih Edildikleri Durumlar; Ağrı, fibromiyalji, migren, sedasyon istenen durumlar, uyku bozuklukları, ağır şiddette depresyondur.

Trisiklik ve Tetrasiklik Antidepresanlar Kullanılmaması gereken durumlar; obezlerde, yaşlılarda, KC hastalığı olanlarda, kalp hastalığı olanlarda, Akut MI’ın erken döneminde, Epilepsi (öz. Maprotilin), intihar riski olanlarda ve demansı olanlarda İyileştirici etkileri %70 dolaylarındadır.

Trisiklik Antidepresanlar İmipramin (tofranil): sedatif etkisi düşük, antikolinerjik ve hipotansif etkisi görece yüksektir.Çocuklarda gece işemeleri için de kullanılır.Ucuzdur. Amitriptilin (laroxyl): sedatif, antikolinerjik ve kilo aldırıcı y.e’leri görece yüksektir. Bunaltı giderici sedatif olarak da kullanılır.

Trisiklik Antidepresanlar Klomipramin (anafranil): serotonin geri alımını önleyici etkisi yüksektir.Depresyon, OKB ve panik boz.da etkilidir. Opipramol (insidon, insomin, deprenyl): hafif ve orta ağırlıkta depresyonlarda, bunaltı boz.da ve uykusuzlukta kullanılır. Y.e ve antidepresan etkileri görece düşüktür.

Tetrasiklik Antidepresanlar Maprotilin (ludiomil): sedatif ve antikolinerjik y.e’leri belirgindir.Yüksek dozlarda, tremor, extrapiramidal y.e’ler ve konvülsiyona neden olabilir. Mianserin (tolvon): antikolinerjik etkisi düşük, iştah açıcı, sedatif etkisi yüksektir. Seyrek olsa da AA’ye ve uykuda huzursuz bacak sendromuna yol açabilir. Son zamanlarda daha çok bunaltı giderici ve uyku düzenleyici olarak kullanılmaktadır.

Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri 5-HT geri alım pompasını inhibe ederler. Toksisite riskleri düşüktür. Yan etki yükleri trisikliklerden daha azdır. İlaç etkileşimleri açısından daha güvenlidir. Uyarıcı etkilerinden dolayı genellikle sabah tek doz şeklinde verilirler. Yan etkileri; ajitasyon, anxiete, yorgunluk, uykusuzluk, zayıflama, uyku hali, cinsel disfonksiyon (ejakulasyon gecikmesi, anorgazmi)

Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri Yüksek doza bağlı serotonerjik y.e’ler görülebilir. Serotonerjik Sendrom: ajitasyon, akatizi, anxiete, panik atak, uykusuzluk, bulantı, gastrointestinal huzursuzluk, iştahsızlık, karın ağrısı, ishal, baş ağrısı, esneme, tremor, çarpıntı, ateş, delirium, myokloni, motor aktivite artışı, irritabilite, mizaç değişiklikleri, kardiovasküler şok ve ölüm görülebilir.

Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri Kesilme Sendromu: ilacın birdenbire kesilmesiyle baş dönmesi, terleme, bulantı, denge bozukluğu, sersemlik görülebilir.Bunu azaltmak için ilaç kademeli olarak kesilmelidir. Yaşlılarda, intihar etme riski olanlarda ve başka ilaç kullananlarda en güvenilir antidepresan grubudur.

Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri Tercih edildiği yerler; durgunluğun, psikomotor yavaşlamanın ön planda olduğu depr, anxietenin yoğun olduğu depr ve uyku ve iştah artışının olduğu depresyon türleridir. Gebelik (3. aydan sonra) ve emzirme döneminde çok gerekli ise kullanılabilirler. Uykusuzluk ve ajitasyonu olanlarda, cinsel disfonksiyonu olanlarda tercih edilmezler.

Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri Fluoksetin (prozac, depreks, zedprex); KC hastalarında dikkatli kullanılmalıdır.Distimik boz. da, OKB’da, blumia’da ve panik bozuklukta kullanılır.Sosyal fobide, premenstrüel sendromda ve erken boşalmada da kullanılabilir.Warfarin ve digital alan hastalara verilmemeli veya çok dikkatli kullanılmalıdır.

Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri Fluvoksamin (faverin); depresyonda ve OKB’da kullanılır.OKB’da 100-300mg/gün dozlarda hastaların %30-50’sinde belirgin yararı olduğu görülmüştür. Paroksetin (seroxat); güçlü NA geri alım inhibitörüdür.Çok düşük y.e riski vardır.

Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri Sertralin (lustral, serdep, seralin); yukarıda sayılan endikasyonlar dışında PTSB’da etkili olduğu bildirilmiştir. Sitalopram (cipram); alkoliklerde hem depresif belirtilere karşı, hem de alkol alma isteğini azaltıcı bir etkiye sahiptir.

MAO inhibitörleri Geri Dönüşümsüz MAO inhibitörleri; yan etkileri fazla olduğundan pek fazla kullanılmazlar. Geri dönüşümlü MAO inhibitörleri; yan etkileri daha azdır, hipertansif krize neden olma olasılığı düşüktür.En önemli y.e; uyku boz.u, baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, ağız kuruluğu, epigastrik huzursuzluk, taşikardi ve çarpıntıdır.

MAO inhibitörleri Tercih edildikleri durumlar; atipik depresyon, cinsel disfonksiyon yaşayanlar. Genellikle 2-3 eşit doza bölünerek verilir. Serotonerjik sendrom gelişme riski açısından diğer antidepresanlarla birlikte kullanılmaması ve ilaç değişimlerinde 1-2 haftalık ilaçsız dönemden sonra moklobemide başlanması önemlidir.

MAO inhibitörleri Moklobemid (aurorix); MAO-A’ya seçici olarak bağlanır.Bunaltı giderici etkisi vardır.Bilişsel yetiler üzerine olumsuz etkisi yoktur. MAO-B’ye bağlanan inhibitörler parkinson hastalığının tedavisinde kullanılırlar.

Serotonin-NA Geri Alım İnhibitörü Venlafaksin (efexör); y.e yönünden avantajlıdır.En sık y.e bulantıdır, doza bağlı HT yapabilir.Etkisi hızlı başlar, tedavi sonrası relaps ve rekürrenslerin daha az görüldüğü bildirilmektedir. Tercih edildiği durumlar; ağır melankolik depr, dirençli depr, atipik depr, fibromiyalji, kronik ağrı, diabetik nöropati, menapozal sendr.

NA Geri Alım İnhibitörü Reboksetin (edronax); yan etkileri daha azdır.En sık y.e: ağız kuruluğu, kabızlık, terleme, baş dönmesi, bulantı, idrar retansiyonu, taşikardidir. MAO inhibitörleriyle birlikte kullanılmamalıdır; hipertansif kriz ortaya çıkabilir.

Atipik Antidepresanlar Sedatif ve anksiyolitik etkileri nedeniyle özellikle uyku bozukluğu ile giden depresyonda tercih edilirler. Anoreksi ve kilo kaybı olan hastalarda tercih edilirler Pratikte genellikle başka bir antidepresanla kombine olarak kullanılırlar

Atipik Antidepresanlar Yan etkileri; sedasyon, iştah ve kilo artışı Trazodon (desyrel); sedatif etkisi yüksektir, miyokardial irritabilitede artış yapar, nadir de olsa priapismus’a neden olabilir. Nefazodon (serzone); cinsel işlev üzerine y.e’si azdır.MSS y.e’leri belirgindir.Ayrıca irreversible heptotoksisite vakaları bildirilmiştir.

Serotonin Geri Alımını Arttıranlar Tianeptin (stablon); Akut kullanımda anksiyeteyi azaltır, kronik kullanımdaysa klasik bir antidepresan gibi davranır.Tüm depresyon türlerine etkilidir.Yan etkileri SSRI’lara benzer.Günde 3 doz (yaşlılarda 2 doz) kullanılır.İlaç etkileşimleri açısından güvenilirdir.KC hastalıklarında güvenle kullanılabilir.Somatik yakınmaların ön planda olduğu depresyonlarda da tercih edilir.Cinsel işlevi bozmaz.

Trisiklik Antidepresanlar Adı Ticari Adı Satılış Biçimi Terapötik Doz İmipramin Tofranil 10-25mg dr 150-200mg Klomipramin Anafranil 10-25mg dr 75 mg SR dr Amitriptilin Laroxyl Triptilin 10-25mg dr 25mg amp 10-25mg Opipramol İnsidon 50mg dr

Tetrasiklik Antidepresanlar Adı Ticari Adı Preparat Terapötik Doz Maprotilin Ludiomil 25,75mg tb 100-150mg Mianserin Tolvon 15,30mg tb 60-120mg

SSRI Adı Ticari Adı Preparat Terapötik doz Fluoksetin Prozac, Depreks 20mg kap 20-60mg Fluvoksamin Faverin 50mg kap 150-300mg Paroksetin Seroxat Sitalopram Cipram 20mg tb Sertralin Lustral, Serdep 50mg

Kaynaklar: T.C. Sağlık Bakanlığı BB’a yönelik Tanı ve Tedavi Rehberleri 2003 Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, Prof.Dr. M. Orhan Öztürk Aile Hekimliği, Prof.Dr. Nazan Bilgel