TİROİD KANSERLERİ Dr. Alper AKCAN Erciyes Üniveritesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme ve Endokrin Cerrahi Grubu Dr. Akcan

A. Tiroidea süp. ( A. Karotis Eksterna) Arterleri A. Tiroidea süp. ( A. Karotis Eksterna) A. Tiroidea inf. (A. Subklavia’nın dalı olan Tr. Tiroservikalis) A. Tiroidea ima. (%1-4) Venleri V. Tiroidea süp. (V. Jugularis int) V. Tiroidea med. (V. Jugularis int) V. Tiroidea inf. (V. Brakiosefalikus) Dr. Akcan

Sinirler RLN: krikotiroid kas dışındaki larinks intrensek kaslarını innerve eder. Sol RLN aortayı döner. Sağ RLN subklavian arteri döner SLN, internal dal: supraglottik larinks duyu siniridir. SLN, eksternal dal: krikotiroid kası innerve eder. Amelita Galla Curci yada yüksek nota siniri olarak ta bilinir. Dr. Akcan

Sınıflandırma İyi diferansiye Kötü diferansiye Diğer Papiller tiroid kanserleri Folliküler tiroid kanserleri Hurthle hücreli tiroid kanserleri Kötü diferansiye Medüller tiroid kanserleri Anaplastik tiroid kanserleri Diğer Lenfoma (<%1, sıklıkla non-Hodgkin B hücre tipindedir) Metastatik (böbrek, meme, akciğer, melanom) Dr. Akcan

Risk faktörleri İyonizan radyasyon Cinsiyet Çevresel faktörler Genetik Düşük dozlarda Maruziyetten 6-55 (ortalama 25) yıl sonra kanser gelişebilir. RT sonrası %90 papiller karsinom gelişmekte, genellikle multisentrik olmakta ve lenfatik metastaz riski yüksektir. Cinsiyet Kadınlarda daha sık görülür Doğum sayısı riski artırır? Çevresel faktörler Endemik guatr bölgeleri Iyot eksikliği (Folliküler, Anaplastik) Benign nodüller, otoimmün tiroiditler, Graves Genetik Medüller (MEN- RET) Papiller (FAP- APC) Folliküler (Cowden- PTEN) Dr. Akcan

PAPİLLER TİROİD KARSİNOMU (PTC ) Tüm tiroid malignitelerinin %80’ ini oluşturur. E / K: 1/2, en sık 30-40 yaş arasında görülür. Uzak metastaz başlangıçta azdır ancak %20 olguda gelişir. En sık uzak metastaz akciğer, kemik, karaciğer ve beyine olur. 10 yıllık sağkalım %95’ tir. Dr. Akcan

PTC Makroskopik olarak kalsifikasyon, nekroz veya kistik değişiklikler olabilir. Mikroskopik olarak şişmiş hücrelerin kümelenmesi ile oluşan kalsifiye depozitler ‘Psammoma body’ olarak adlandırılır. Mikst formlar papiller olarak adlandırılır çünkü bunlar biyolojik olarak papiller karsinom gibi davranırlar. Multifokalite sıktır (%85). Dr. Akcan

Yavaş büyüyen tiroid nodülü Basınç veya gerginlik hissi Ses kısıklığı Yakınma ve Bulgular Yavaş büyüyen tiroid nodülü Basınç veya gerginlik hissi Ses kısıklığı Boyun ağrısı Dispne Disfaji Boyunda LAP Uzak metastaz Dr. Akcan

Ultrasonografi Dr. Akcan

Sintigrafi Dr. Akcan

PET Dr. Akcan

Dr. Akcan

Minimal (okkült/ mikro-karsinoma) tümörler: 1 cm’ den daha küçük, tiroid kapsül invazyonunun olmadığı tümörlerdir. İntratiroideal tümörler: Tiroid glandı içine sınırlıdır, ekstratiroideal invazyon bulgusu olmayan tümörlerdir. Ekstratiroideal tümörler: Tiroid kapsülüne ve/veya komşu yapılara invazyon olan tümörlerdir. Dr. Akcan

PTC’ de Skorlama- Evreleme Sistemleri AGES: Yaş, histolojik grade, ekstratiroideal invazyon ve metastaz , tümör boyutu PTC’ de ölüm riskini belirlediği belirtilmiştir. Genç yaş, iyi diferansiye tümör, metastaz olmayan, küçük primer tümör olan olgular düşük risklidir. MACIS: Uzak metastaz, başvuru yaşı, cerrahi rezeksiyonun tamamlanmış olması, ekstratiroideal invazyon, orjinal lezyonun boyutuna göre hastalar 4 risk grubuna ayrılmıştır. AMES: yaş (40 yaş altı erkekler, 50 yaş altı kadınlar), metastaz, ekstratiroideal yayılım ve lezyon boyutuna (5 cm’ den küçük veya büyük) göre diferansiye tiroid kanserleri sınıflanmıştır. TNM De Groat: Class I – İntratiroideal Class II- Servikal nodal metastaz Class III- Ekstratiroideal invazyon Class IV- Uzak metastaz Dr. Akcan

Tedavi Minimal PTC gland içinde ve anjioinvazyon, multifokalite ve pozitif sınır yoksa lobektomi + istmusektominin yeterli olduğu dile getirilmiştir. Ancak bu görüş tartışmalıdır; total tiroidektomi gerekliliği dile getirilmektedir. Böylece, Rezidü doku ya da metastatik hastalık RAI ile saptanır ve tedavi edilir. Rekürren ya da persistan hastalık için Tg duyarlı bir marker olur. Kontrlateral okkült kanser elimine edilerek rekürrens azaltılır. Rekürrens riski azalır ve sağkalım artar. Reoperasyon gereksinimi ortadan kalkarak riskleri giderilmiş olur. Dr. Akcan

Folliküler Tiroid Karsinomu (FTC) Tiroid kanserlerinin %10’unu oluşturur. İyot eksikliği olan bölgelerde daha sık görülür. K/E: 3/1, en sık 50 yaş civarında görülür Sıklıkla soliter tiroid nodülü olarak ortaya çıkar. Hastalarda sıklıkla hızlı bir büyüme ya da uzun süreli guatr öyküsü vardır. PTC’ den farklı olarak başvuru sırasında metastaz olabilmesine karşın servikal lenfadenopati sık değildir (%5). Dr. Akcan

FTC İİAB ile benign folliküler lezyonlardan ayrımı güçtür. Bu nedenle metastaz olmayan olgularda preoperatif tanı zordur. Çoğunlukla soliter lezyonlar olup kapsül ile çevrilidir. Malignite tanısı kapsüler veya vasküler invazyon varlığında konulur. Operasyon sırasında tümör infiltrasyon ve invazyonu ile birlikte middle tiroid ven veya juguler ven içinde tümör trombüsleri görülebilir. Dr. Akcan

CERRAHİ TEDAVİ İİAB ile ‘Folliküler lezyon’ tanısı olanlara lobektomi uygulanır çünkü bunların %80’i benign adenomdur. Yaşlı, 4 cm den büyük ise total tiroidektomi uygulanmalıdır çünkü malign olma olasılığı %50’ dir. İntraoperatif frozen çok yardımcı değildir ancak kapsüler veya vasküler invazyon varsa uygulanmalıdır. Tiroid karsinomu tanısı varsa total tiroidektomi uygulanır. Dr. Akcan

Belirgin invaziv tümör varsa tamamlayıcı tiroidektomi uygulanmalıdır. Minimal invaziv FTC’ de tamamlayıcı tiroidektomi tartışmalıdır çünkü prognoz bunlarda çok iyidir. Belirgin invaziv tümör varsa tamamlayıcı tiroidektomi uygulanmalıdır. Profilaktik lenf nodu diseksiyonu gereksizdir çünkü metastaz sık değildir. Lenf nodu metastazı varsa boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. Dr. Akcan

Prognoz 10 yıllık mortalite %15, 20 yıllık mortalite %30’ dur. 50 yaşından büyük, tümör boyutu 4 cm den fazla, belirgin vasküler invazyon olan, ekstratiroideal invazyonun olduğu, tanı sırasında uzak metastaz olanlarda prognoz kötüdür. Dr. Akcan

Hurthle Hücreli Karsinom (HHC) Tüm tiroid malignitelerinin %3’ünü oluşturur. FTC’ lara benzer şekilde vasküler ve kapsüler invazyon ile karakterizedir, bu nedenle İİAB ile tanı konamaz. FTC’ den farklı olarak daha sık multifokal ve bilateraldir (%30). Genellikle RAI tutmaz (%5). Lokal lenf nodu metastazı daha sıktır (%25). Uzak metastaz daha sıktır. Mortalite daha yüksektir (10 yılda %20). Dr. Akcan

HCC- Tedavi Tedavi FTC ile aynıdır. Unilateral hurthle hücreli adenomda lobektomi ve istmusektomi yeterlidir. Ameliyat sırasında invazyon saptanırsa, frozen section ya da definitif parafin kesitte invazyon varsa total tiroidektomi uygulanmalıdır. Dr. Akcan

HCC- Tedavi Bu hastalara rutin santral boyun diseksiyonu, lateral lenf nodları palpabl ise modifiye radikal boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. RAI ablasyonu etkisiz olmakla birlikte rezidü normal tiroid dokusunun ablasyonu için uygulanmalıdır çünkü başka daha iyi bir tedavi yoktur. Dr. Akcan

Diferansiye Tiroid Kanserlerinde Post-operatif Tedavi Tiroksin: Sadece replasman için değil olası rezidü kanser hücrelerinin büyümesi için TSH stimulusunun supresyonu için verilmelidir. Düşük riskli hastalarda TSH düzeyi 0.1 MikroU/L , yüksek riskli hastalarda daha düşük olacak şekilde replase edilmelidir Tiroglobülin ölçümü: Total tiroidektomi uygulanan hastalarda hasta T4 alıyor ise 2 nanogram/ ml’ nin üzerinde ise metastatik hastalığı veya persistan normal tiroid dokusunu düşündürür. Bu durumda Tiroglobülin yüksekliği %95 olguda görülür. RAI ile tarama X-ray ve CT’ den daha sensitif olmasına karşın metastazların saptanmasında Hurtle hücreli tümör dışındaki diğer tümörlerde Tg ölçümü daha etkindir. Metastatik diferansiye tiroid kanserlerinin saptanmasında ve tedavisinde I131 yaklaşık %75 hastada etkindir. Chest X-ray’in normal olduğu ve RAİ scan ile saptanan pulmoner mikrometastazların tedavisinde etkisi sadece %10’ dur. Dr. Akcan

Diferansiye Tiroid Kanserlerinde Post-operatif Tedavi RAI Tedavisi Bazı yazarlar tüm hastalara verilmesini önerirken bir kısım yazarlar yüksek riskli hastalara uygulanması gerektiğini dile getirmektedirler. Ancak düşük riskli hastalarda da rekürrensi azalttığı, sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir. Dr. Akcan

Radyoterapi: unrezektabl, lokal invaziv veya rekürren hastalığı kontrol altına almak için ya da kemik fraktürlerini azaltmak için verilir. Kemoterapi: yaygın hastalıkta düşük başarı ile kullanılabilir. Adriamisin ve taxol en sık kullanılanlardır. Dr. Akcan

I131 taramadan 6 hafta önce T4 kesilmelidir I131 taramadan 6 hafta önce T4 kesilmelidir. Bu sürede hipotiroidizmden kaçınmak için T3 almalıdırlar. T3 yarıömrü kısa (1 gün) olduğu için tedaviden 2 hafta önce kesmek yeterlidir. Bu sürede iyot alımı kısıtlanmalıdır. Genellikle 2mCi I131 ile tarama yapılır. Total tiroidektomi sonrası tutulum %1 den az olmalıdır. Eğer belirgin tutulum varsa düşük riskli hastalarda 30-100 mCi, yüksek riskli hastalarda 100-200 mCi I131 uygulanır. Eğer Tg düzeyi yüksek, RAI scan negatif ise US, MRI, ve FDG-PET ile değerlendirilebilir. Bu hastalarda bazı yazarlar 100 mCi I131 ile tedavi ve sonrasında (1-2 hafta) yeniden tarama önermektedir. Bu hastaların yaklaşık 1/3 ‘ünde tedavi sonrası görüntülemede uptake olmakta ve Tg düzeyi düşmektedir. Scan(+), Tg>2 ng/ml ise yeni I131 tedavisi scan negatif olana kadar uygulanmalıdır. Dr. Akcan

Medüller Tiroid Karsinomu (MTC) Tüm tiroid malignitelerinin yaklaşık %5’ idir. Parafolliküler C hücrelerinden kaynaklanır. C hücreleri bezin süperolateralinde yoğun olup kalsitonin salgılarlar. Çoğu olgu sporadiktir (%75) ancak %25 olgu MEN 2A, MEN 2B ve ailesel MTC gibi kalıtsal özellik gösterebilir (RET germline mutasyonu sonucu). Dr. Akcan

MTC Sadece kalsitonin salgılamaz. Bununla birlikte CEA, calsitonin gen related peptid (CGRP), PGE2, PGF2α ve seratonin salgılanabilir. Dr. Akcan

MTC Sporadik olgular %80 multisentriktir. Familial olguların %90’ ı bilateral veya multisentriktir. Mikroskopik olarak infiltratif neoplastik hücreler kollogen ve amiloid ile ayrılmıştır. Amiloid varlığı diagnostiktir ancak immün histokimyasal olarak kalsitonin tanısal marker olarak daha yaygın kullanılır. Dr. Akcan

Tanı MTC tanısı öykü, fizik muayene , artmış kalsitonin ve CEA düzeyleri ve İİAB sitolojisi ile konur. Aile öyküsüne dikkat edilmelidir çünkü %25 olgu aileseldir. Başvuru sırasında sporadik formu ailesel formdan ayırt etmek mümkün olmadığı için RET nokta mutasyonu, Feokromastoma (VMA, metanefrin, katekolamin) ve hiperparatiroidizm (Ca++) yönünden araştırılmalıdır. Hipertansif kriz ve ölümü önlemek içinde feokromastoma dışlanmalıdır. Dr. Akcan

MTC Kalsitonin ve CEA, persistan veya rekürren MTC olgularının belirlenmesinde kullanılır. Kalsitonin daha sensitif tümör marker iken CEA prognoz için daha iyi prediktördür. Dr. Akcan

MTC Tedavisi Varsa feokromastoma öncelikle tedavi edilmelidir. Sıklıkla (>%50) bilateraldir. Multrisentrisite, agresif seyir ve I131 tedavisinin etkin olmaması nedeniyle total tiroidektomi uygulanmalıdır. Santral kompartman lenf nodları erken dönemde tutulduğu için bilateral santral boyun diseksiyonu rutin olarak uygulanmalıdır. Dr. Akcan

MTC Tedavisi Palpabl servikal nodların veya tutulmuş santral boyun lenf nodlarının varlığında ipsilateral veya bilateral modifiye radikal boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. 1.5 cm den büyük tümör varsa ipsilateral modifiye boyun diseksiyonu uygulanmalıdır, çünkü bu olguların %60’ tan fazlasında nodal metastaz vardır. Bu olguların %30’ unda da kontrlateral nodal metastaz vardır. Dr. Akcan

MTC Tedavisi Lokal rekürren veya metastatik hastalıkta debulking önerilir, böylece rekürren santral boyun ve mediastinal hastalık nedeniyle ölüm riski de azalmaktadır. Eksternal radyoterapi tartışmalıdır ancak unrezektabl, rekürren veya rezidüel hastalıkta önerilmektedir. Etkin bir kemoterapi rejimi yoktur. Dr. Akcan

Karaciğer metastazlarının palyatif tedavisinde RFA uygulanabilir. Tümör c-kit eksprese ediyorsa Gleevec gibi tirozin kinaz inhibitörlerine yanıt alınabilir. Tiroidektomi sırasında hiperkalsemik hastada belirgin büyümüş paratiroid bezi varsa eksize edilmelidir. MEN 2A olgularının %20’ sinde hiperkalsemi gelişir. Normal paratiroid normal vasküler pedikülünde tutulamaz ise çıkartılarak paratiroid olduğu doğrulanmalı ve MEN 2A olgularında ön kola , diğer olgularda SCM kas içine ototransplante edilmelidir. RET mutasyon taşıyıcılığı gösterilmişse (sağkalımı arttırmaz) total tiroidektomi uygulanmalıdır. Bu prosedür MEN 2A’ da 6, MEN 2B’ de 1 yaşından önce uygulanmalıdır. RET(+), kalsitonin(-) ve US normal ise santral boyun diseksiyonu uygulanmamalıdır. Kalsitonin artar veya US tiroid CA düşündürüyor ise proflaktik santral boyun diseksiyonu uygulanır Dr. Akcan

PROGNOZ 10 yıllık sağkalım yaklaşık %80, lenf nodu tutulumu varsa %45’ tir. Sağkalım hastalık tipi ile de ilişkilidir; non-MEN familial MTC en iyi prognozlu iken, takiben MEN 2A ve sporadik olgular gelir. En kötü prognoz ise MEN 2B’ dedir. Dr. Akcan

Anaplastik tiroid karsinomu (ATC) Tüm tiroid malignitelerinin %1’ dir. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülüp 7. ve 8. dekadda daha sık görülür. Tanı için sıklıkla insizyonel biopsi gerekir İstmusektomi trakeal basıyı hafifletebilir. Mikroskopik olarak papiller veya folliküler odaklar görülebilir: bu durum iyi diferansiye tümörlerin progresyonu sonucu olabileceğini düşündürür. Tanı sonrası yaklaşık 6 ay yaşam süresi vardır Rezektabl ise sağkalıma küçük bir katkısı olabilir. Kombine RT ve KT sağkalıma etkili olabilir. Havayolu obstrüksiyonu için trakeostomi gerekebilir. Dr. Akcan

Nodal Metastaz İçin Boyun Diseksiyonu PTC ve FTC’ da profilaktik boyun diseksiyonunun sağkalıma etkisi gösterilememiştir ancak lenf nodu tutulumu durumunda fonksiyonel boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. Santral boyun diseksiyonu MTC ve HHC’da daha önemlidir çünkü mikroskopik tümör yayılımı sıktır ve I131 ile ablasyon etkili değildir. MTC’da palpabl lenf nodu varsa veya tümör 1.5 cm den büyük ise profilaktik olarak ipsilateral modifiye boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. Dr. Akcan

Modifiye radikal (fonksiyonel) boyun diseksiyonu internal juguler ven boyunca ( level II, III, IV) ve posterior üçgendeki (level V) fibrolipomatöz dokunun eksizyonudur. Radikal boyun diseksiyonunda ise ek olarak internal juguler ven, spinal aksesuar sinir, servikal sensori sinirler ve sternokleidomastoid kas eksize edilmektedir. Dr. Akcan

Komplikasyonlar RLN injurisi (<%1) Hipokalsemi: %50 olguda geçici, %2 olguda kalıcı hipokalsemi gelişir. Süperior laringeal sinir eksternal dal injurisi Servikal sempatik trunkus injurisi (Horner sendromu) Hematom / kanama Seroma / Sellülit Enfeksiyon Karotis arter/ juguler ven/ özefagus/ trakea injurileri Dr. Akcan